公立醫院基于風險導向建立內部控制框架體系探討

王舟強

摘要：隨著我國醫療改革的不斷深入，民辦醫院的大量涌現，給公立醫院的內外部環境施加的壓力越來越大。當前，公立醫院提高基于風險管理的內部控制就顯得尤為重要。文章首先分析了醫院內部控制體系建設存在的問題。認為主要存在內部控制環境薄弱、內部控制體系不完善、缺乏有效的監督機制和責任追究體系、信息化應用不全面等四方面的問題;針對這些問題提出了相應的解決對策，建議從內控宣傳教育方面提高職工的內控意識、完善組織體系、建立以風險管理的內控制度、強化內部審計并引入外部監督、建立內控的信息共享機制來探討建立內部控制框架體系。

關鍵詞：內部控制;風險管理;風險評估;公立醫院

一、引言

由于長期受計劃經濟的影響，我國公立醫院對內部控制管理研究起步晚，造成公立醫院經營管理者意識淡薄，內部控制制度不健全。隨著我國醫療制度改革的不斷深化，公立醫院想要獲得更加長期穩定的發展，必須提高自身的風險管理意識，加強內部控制體系建設，從根本上提升醫院內部控制的水平。針對目前公立醫院內部控制體系中存在的問題，公立醫院必須根據具體問題具體分析，尋求科學可行的方法，給予解決。

二、風險管理和內部控制的基本概述

（一）風險與風險管理的內涵

風險是指在醫院發展過程中受到由外部因素和內部因素的影響目標未能實現可能性。從風險管理角度出發，風險就是對醫院未來的預先考慮，它成為起過渡作用的橋梁，使得內部控制能夠將醫院與醫院使命直接聯系，使得醫院事后評價反饋延伸到醫院管理中。從醫院管理方面，醫院發展的過程伴隨著風險，風險成為推動醫院變革的重要因素。

風險管理是對影響醫院正常發展的潛在事件進行識別和評估，采取必要的措施實現醫院使命提供合理保證的過程。風險管理程序主要包括事項識別、風險評估、風險反映、風險監控。

（二）內部控制的內涵

內部控制是為了保證醫院經營管理的合法性，維護資產的安全性，保證會計信息的真實性，確保醫院實現醫院使命來制定和實施的相關政策、程序和措施。具體來說，由內部環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監督五個要素構成一套完整的內部控制體系。內部控制成為一種風險管理的有效策略。

三、公立醫院內部控制體系建設存在的問題

（一）內部控制環境欠佳

公立醫院內控環境包括內部管理結構，人力資源水平，債務債權，醫院文化、社會責任等情況。目前，公立醫院內部控制體系存在的問題幾乎覆蓋了醫院管理的各個方面，其中欠佳的內部控制環境和缺乏執行力的問題最突出。在內部控制環境方面，主要表現在內部控制的組織結構設置不科學，會計與內審人員素質不高;在內控的執行力方面，主要表現在缺乏有效執行力和一定的監管力，從而造成重大項目追蹤和責任追究制度不健全等一系列問題，使得內部控制的執行成本增加，從而制約了內部控制的發展。在人力資源水平方面，主要表現在各部門之間職責職權存在交叉現象，有些部門人力資源沒有優化，這些都會影響醫院內部控制的建設和完善。

（二）醫院內部控制體系不完善

公立醫院雖然在逐步建立內部控制體系，但是缺少完備的體系。首先，醫院內部控制體系缺少科學性和規范性，主要體現在醫院實際的經營模式和管理制度存在與內部控制制度不相符的現象，管理的實施準則和人員職責的界定方面也不夠完善，導致管理制度和內部控制相重疊的現象。其次，公立醫院由于納入財政預算管理，在運行期間，沒有意識構建完善的風險預防、監督控制和評價制度，也沒有根據運行現狀、周圍環境等，采取相應的方式來劃分存在的風險，因此風險意識差，沒有預防能力。當在建設內部控制體系時，沒有綜合、全面考慮相關環節，存在要求不清晰，內部控制體系覆蓋面積較小，缺乏深度的審計，無法實現對醫院各個方面的控制，出現制度過于單一等問題。

（三）缺乏有效的監督機制和責任追究體系

有些醫院雖然設置有內部審計部門，但是內部會計控制的執行情況由內部會計控制執行部門自行監督檢查，導致監督力度不夠。首先，獨立的內部審計部門是內部審計有效運行的重要基礎，在醫院運行中，缺乏獨立性的內部審計部門在行使職能和履行義務時都會受到不利影響。在醫院相關部門設置權限的時候，雖然將內部審計部門與醫院的其他部門是設于平行的地位，但是審計部門在具體運行的過程中卻很難得到其他部的輔助，而醫院內部審計工作多數又都屬于事后審計，這些現象對醫院的發展很不利。為了促進醫院在發展，內部審計工作應提前進行，而不能在事情發生之后才進行，同時也需要醫院內部加強對審計之前和之后工作的控制、監督。

（四）內部控制的信息化應用比較薄弱

目前醫院關于內部控制信息的溝通沒有借助一定的機制，造成內部控制信息發布缺乏透明度，內部控制溝通渠道缺少順暢。主要由于醫院在信息化建設存在整體性規劃和設計缺乏等問題，使得醫院出現業務各項核心系統都相互獨立，全院系統沒有進行有效的銜接，不能對醫院業務活動進行實時監控，醫院建立起的網絡化信息系統缺乏有效的信息共享，不能實現通過信息化實現內部控制，從而對醫院內部控制制度的效果產生不利影響。

四、風險管理觀念下公立醫院內部控制體系探討

（一）加強宣傳教育力度，增強內控意識、改善內控環境

內部控制是由人員來進行并受到人行為的影響，在醫院管理中，無論是領導層還是業務層的人員都是醫院內部控制的主要行為主體，為了保證醫院所有人員具有一定水準的誠信、道德觀，它就成為保障內部控制有效的關鍵因素之一。首先，醫院領導層和職能部門負責人應加強學習財務內控制度新知識，不斷更新管理者的內部控制理念，提高對內控制度的認識。其次，加強培訓，讓醫院人員能夠對內控控制管理有所認識，能夠充分認識到內控制度對醫院經濟發展的重要性。最后，加強風險管理可以為領導戰略決策提供服務，有利于資產的保值增值，能夠確保醫院順利開展各項日?；顒印⑨t院對風險管理的認識和謀略概括并上升為一種精神理念，再滲透到醫院管理的各個方面，深入到每個員工的思想中，逐漸形成醫院的一種文化。

（二）基于功能視角調整組織體系

公立醫院內部控制的各項工作都需要有內部控制組織機構進行保障，因此公立醫院需要有完善的內部控制組織結構，明確各種崗位的職責。應從以下幾方面來構建組織結構：

1. 頂層設計

公立醫院應根據自身的情況和未來的發展目標構建風險管理模式下內部控制體系，為了保證內部控制制度運行的系統性，醫院應著手從內部控制度的制度方面做好頂層設計。采用以醫院內部財務管理結構為主設計思路，以“從內到外，由大到小，從重到輕” 分步來覆蓋的實施思路，定制化推進醫院風險管理體系建設，逐步對到具體業務進行細化。首先，對醫院進行全面審計、深度審計了解分析各部門各個方面、各個層面的業務現狀，針對醫院精細化管理來詳細劃分各部門的業務，其次，對醫院財務相關的外部環境進行調查，綜合內部因素與外部因素，整體研究分析、統籌設計、協調推進，構建一套完整、科學、合理的醫院內部控制制度。

2. 組織結構層面

公立醫院組織構架為直線職能制，是一種集權和分權相結合的組織結構形式。隨著醫院規模的進一步擴大，職能部門規模也會增大，各部門之間的橫向聯系和協作將變得更加復雜和困難。根據現代化醫院管理的要求，在傳統的組織結構上，醫院應進行縱向設計，設計了決策層、管理層、業務層三個機制體制，分別成立院（黨）委、管理委員會、工作組三個組織形式。第一層治理機制的主要職責是推進重大項目、重大經濟事務管理等;第二層集體領導體制，根據工作職責不同成立相應的委員會，例如預算管理委員會、醫學裝備委員會、信息化委員等;第三層職能部門協調機制，例如內部控制工作組，醫保改革工作組等。縱向設計與原有組織構架有效結合起來，能夠彌補醫院條塊分割的現狀，使管理層和工作人員形成合力，不斷提高醫院管理的效能和內部治理的水平。

3. 財務組織層面

現有公立醫院的財務部門基本按崗位來分類，其中一線的收費人員居多，業務分析的崗位人員少。財務部門基本業務由各種崗位來完成，沒有形成工作小組。按醫院財務核心工作要求，規劃財務部應劃分為8個小組：核算組、內控組、經管組、薪酬管理組、資金管理組、資產管理組、質量控制組、三處管理組。這些小組由財務部牽頭，組員由內部控制關鍵人員組成。為了監督醫院內部控制工作的運行效果應成立監督評議小組，對內部控制關鍵環節起到約束作用。采用小組工作法可以加強配合來提高效率，崗位各環節的相互制約有利于交叉稽核，提高監督水平。

（三）逐步建立以風險管理的內部控制制度

建立獨立的風險管理制度體系是一個全面長期性的工作，通過對組織結構、崗位職責和業務流程等各個環節的調查分析，做好不同崗位的內部控制權限、獎勵以及責任措施。醫院風險管理制度要根據不同的業務類型制定風險評估的方法、評價指標和控制風險的對策和措施，避免在具體管理中因漏洞情況的發生出現經濟損失。醫院要嚴格執行風險管理的標準規范和程序開展工作，避免人為因素的干預。

（四）加強內部審計職能，引入外部監督職能

公立醫院應該強化內部審計職能，利用獨立的審計部門，加強對財務風險的詳細了解與分析，提前做好準備，制定方案，保證內部控制的有效性。另外，監督管理的公開透明有利于提升對內部控制制度的執行效果，也能規范內部員工的自身的行為。同時，公立醫院應該引入外部監督力度，完善監督管理的體系。在醫院的發展過程中，內部審計部門可以對內部控制制度進行評價和修訂，更重要的是對內部控制制度的執行進行監督。

（五）基于信息化平臺建立內部控制制度共享機制

信息溝通貫穿于管理活動的全過程，醫院必須建立在一個完整、暢通、清晰、高效的信息溝通體系之上。信息化平臺是一個很好的技術手段，它能夠進一步完善醫院內部控制制度，將信息化平臺納入醫院內部控制工作。首先，建立起橫向的信息溝通平臺，明確部門信息溝通的方式、渠道等，各部門利用此平臺可以實時溝通在行政審批和項目預算審查等方面的問題。利用技術手段嚴格審計預算計劃，發現偏離實際工作的預算計劃。其次，充分利用好信息化技術，將內部控制制度融入到信息化平臺中，具體來說信息化系統中應包含內部控制的具體措施和要求，實現信息系統對內部控制的自動化控制。最后，建立信息共享機制，各部門之間能夠進行有效溝通，及時的了解各種信息，防止各部門因為溝通問題影響工作效率，引發各種風險。

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（作者單位：西南財經大學）