LACE風險模型在冠脈支架術后患者康復中的應用

費靜靜 周瑋 顧方方 張栗

冠心病是危害人類健康的常見慢性疾病，占心血管疾病病死率的67.1%，其住院費用也列于內科疾病首位[1]，已經成為危害我國人民健康和增加社會經濟負擔的主要疾病。作為冠心病介入治療的第2個里程碑，冠脈支架植入術已被廣泛用于臨床[2]。冠心病患者在經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention,PCI）術后6個月后，能夠完全遵醫囑服藥的患者僅23.0%～39.8%。服藥依從性差導致再狹窄的風險及病死率增高[3-5]，不僅增加住院次數及社會經濟負擔，且降低生存質量。LACE是一種應用于患者的計劃外再入院的風險分層工具，由加拿大－渥太華醫院等科研機構提出，用于預測患者離院后非計劃性二次入院的可能性。LACE指數研究提示[6]，高LACE分值預測高非計劃重返率。因此，本研究利用基于LACE風險分層工具的出院計劃對冠脈支架術后患者進行出院后干預，取得了一定護理康復效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2018年1月在本院心內科行PCI的102例患者作為研究對象。納入標準：（1）接受PCI手術，并確定取得手術成功的患者；（2）能夠正確理解問卷內容并且作出回答的患者；（3）病情允許，且自愿參與本研究的患者；（4）年齡＞18周歲的患者。排除標準：（1）合并有重要器官功能損害或其他嚴重并發癥導致溝通障礙、活動障礙、不能自理者；（2）有智力及精神障礙者。按照隨機數字表法將患者分成實驗組和對照組，各51例。實驗組，男32例，女19例，平均年齡（52.2±10.6）歲；對照組，男 35例，女 16例，平均年齡（55.3±11.4）歲。兩組患者的一般資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），有可比性。本研究經過本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規護理干預。即當班護士接診后10min內完成心電圖檢查評價、心肌酶學檢查；給予患者面罩或鼻導管吸氧（氧流量3～5L/min）；心電血壓監護；使用0.9%氯化鈉注射液于左側肢體建立靜脈通路，使用留置針輸液，盡量避開右上肢以便后續進行PCI術，控制輸液速度；行急診PCI術，如有心律失常、心功能不全、休克等發生時，應積極配合進行搶救處理；術后開展適當心理干預、健康宣教等。患者出院后僅進行電話隨訪或門診隨訪。

1.2.2 實驗組 在對照組的基礎上，采用基于LACE風險模式構建的出院計劃對冠脈支架術后患者出院后進行護理干預。

1.2.2.1 構建團隊與職責 研究開始前組建研究小組，共8人，包括心內科主任醫師1名、副主任醫師1名、主任護師1名、主管護師1名、營養師1名、心理咨詢師1名、護理研究生2名。由專業人員對LACE風險模型的相關內容進行介紹，基于此模型構建適合不同患者的出院計劃，確保團隊成員掌握相關知識，明確成員職責。

1.2.2.2 LACE風險預測模型 LACE包含住院日（length of stay）、入院危急程度（acuity of the admission）、合并癥（comobidities）及過往6個月內急診次數（emergency department visits in the previous 6 months），根據整體性、協調性、時效性原則，建立標準化的流程，并且做到個性化健康指導。總LACE評分=L分+A分+C分+E分。在前期研究的基礎上，結合我國冠心病管理現狀，風險指數分值與病情危重程度評估相關性較大，確立適合我國國情的冠心病患者LACE風險預測等級為：0～9 分為低危，10～12 分為中危，＞12 分為高危[7]。

1.2.2.3 構建出院計劃的內容 （1）分層隨訪管理方式LACE風險預測為0～9分者，入院24h內由團隊里的主管護師和副主任醫師評估患者及家屬對健康問題的需要，針對性地提供專科及一般護理措施。團隊人員在患者出院時對其進行LACE評分，由醫師為患者提供冠心病二級預防相關指導，并在出院流程、醫保報銷等方面做好引導工作。出院后7d內進行首次電話隨訪，出院后30、60d進行電話隨訪，每3個月進行1次聯誼會，微信群內及時進行醫患溝通、同伴病友之間的病情交流。LACE評分為10～12分者，在上述護理的基礎上，出院后2周內護士進行家庭訪視1次，評估家庭及生活環境，對不利于疾病的因素進行干預，評估患者服藥依從性及生存質量。LACE評分＞12分的患者，在前兩者的基礎上，與患者及家屬共同擬定長期門診隨訪及專科護士家庭訪視計劃。家庭訪視人員要求具有豐富臨床護理經驗和較強的語言溝通能力。主要工作是：①指導患者進行用藥管理，包括熟記藥物名稱、服用劑量、服用方法以及藥物引發的不良反應，向患者和家屬講解長期堅持正確用藥的重要性以及用藥目的，要教會患者及時識別出血時的特征性癥狀和體征，若患者出現出血傾向、胸痛、心悸、胸悶等癥狀，必須及時就醫，以免耽誤病情；②了解患者飲食起居情況，根據患者的家庭收入和病情情況制定相應的飲食方案，要戒煙限酒，生活規律，多食新鮮水果蔬菜，保證低鹽低脂飲食，嚴禁刺激性飲食；③指導患者自我評估和康復訓練，運動強度應以運動后心率恢復時間為5～10min為宜，心率恢復時間＜3min可能運動量太小，15min后仍不能恢復則表明運動量過大；④積極做好心理干預工作，發現患者存在心理問題及時給予疏導，必要時聯系心理醫師進行干預。同時，我們與社區衛生服務中心醫護人員保持密切聯系，以便他們為社區內患者提供及時、有效的醫療服務。（2）危險因素的控制：目前已公認的冠心病獨立危險因素包括吸煙、飲酒、膳食營養不合理、生活方式不健康、高血壓、高血糖、高血脂和肥胖等，都可能導致PCI術后再狹窄的發生[7]。向患者及家屬講解吸煙、酗酒對心血管系統及其他健康狀況的危害，指導并且鼓勵患者戒煙限酒，可適量飲酒但需控制在安全范圍內，嚴格控制酒精攝入（男性≤20g/d，非孕期女性≤10g/d）[8]。（3）堅持遵醫囑用藥：采用醫護患溝通、病友之間的交流、同伴支持等方式讓患者及家屬認識到堅持遵醫囑用藥在PCI術后的重要性及意義。向患者介紹藥物作用、不良反應等知識，有疑問及時通過微信群、門診隨訪、電話聯系等方式咨詢醫護人員。（4）飲食與運動：聯合本院營養科的營養師根據個體活動強度、年齡、體重指數及健康水平計算每日所需要的卡路里制定個體化飲食方案，可采取地中海型飲食方式，避免油膩的飲食；運動與體重管理：指導患者天進行適量輕微的運動鍛煉，最佳運動時間約為20～30min，若患者無法堅持此標準的可以逐步增加運動量，適應以后方可逐漸增加運動時間或強度。肥胖患者必須控制體重，干預小組認真評估患者的生活方式、飲食習慣等，為患者制定個性化的減肥方案。（5）健康教育：將冠心病的危險因素、發病原因、發病過程、臨床表現、術后注意要點、自我急救方法、生命體征監測方法制成通俗易懂、圖文并茂的手冊，便于患者攜帶與理解；由心理咨詢師評估患者的心理生理狀態，做好患者的情緒管理工作，避免不良情緒的發生，消除患者的焦慮心態；鼓勵陪護親屬共同參與出院計劃的制定與實施，指導親屬如何做好患者的陪護工作。

1.3 觀察指標

1.3.1 服藥依從性評估 使用Morisky服藥依從性問卷中文版（MMAS-8）比較兩組患者出院后6個月的服藥依從性，此量表中文版的Cronbach’sα系數為0.83，已證實具有良好的信效度。

1.3.2 監測出院后再入院次數 在隨訪過程中以及護理干預6個月后通過電話、門診、微信隨訪統計患者是否再入院及入院次數。

1.3.3 評價PCI術后患者的生存質量 使用英國倫敦大學Sara Schroter教授編制的冠脈血運重建結局量表（CROQ-PTCA-POST），用于調查PCI術后患者的生存質量。該問卷為自評試，分為6個維度：癥狀、軀體功能、心理社會功能、認知功能、治療滿意程度、不良反應，共計47個條目。維度計分方法：首先計算出初始計分結果,再用標準公式計算轉換分數，換算成0~100分的范圍。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。測得計量資料示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者服藥依從性及出院后6個月的再入院率比較 見表1。

表1 兩組患者服藥依從性及出院后6個月的再入院率比較

由表1可見，出院后6個月對照組患者服藥依從性下降明顯，實驗組服藥依從性顯著高于對照組，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。實驗組出院后6個月時因疾病因素再入院率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者出院時及出院后6個月生存質量指標的比較 見表2。

由表2可見，實驗組在出院6個月時總體生存質量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者出院時及出院后6個月生存質量指標的比較（分）

3 討論

3.1 冠脈支架術后二級預防的重要性 歐洲心臟病學會曾指出，接受冠脈血運重建治療后必須同時做好二級預防，不僅需要長期、合理的藥物治療，也需要改變不良生活方式、控制冠心病危險因素，以控制病情并防止疾病的進展[9]。但是，隨著時間的推移，患者往往受癥狀好轉、醫療報銷方式、不正確信息的干擾、就醫不便利等因素的影響，治療依從性會逐漸下降[10-12]，冠心病患者在PCI術后6個月后，能夠完全遵醫囑服藥的患者僅23.0%～39.8%，服藥依從性差導致再狹窄的風險及病死率增高[3-5]。

在本研究中，兩組患者出院時的服藥依從性比較無統計學差異，雖然出院后6個月兩組患者的服藥依從性均有所下降，但由于實驗組患者接受LACE風險預測模型分析，根據不同LACE預測評分給予相應護理計劃使得患者能夠在出院后接受到持續性護理干預，從而減緩了服藥依從性下降率，采用Morisky服藥依從性問卷中文版（MMAS-8）對兩組患者進行評估后顯示，實驗組患者出院6個月后的服藥依從性顯著高于對照組（P＜0.05）。

3.2 基于LACE模型的出院計劃的可行性 LACE指數風險預測模型用于預測患者離院后非計劃性二次入院的可能性，是一種應用于患者的計劃外再入院的風險分層工具，它使用4個相對簡單的因素來衡量再入院的風險。LACE指數研究顯示，高LACE分值預測高非計劃重返率[6]。目前已被國外廣泛應用于預測內外科住院患者30d內非計劃性重返率[13]。

本研究結果顯示，對照組由于出院后缺乏持續性護理干預，導致16.7%的出院患者出現再入院，而實驗組患者得到電話隨訪、個性化家庭訪視等基于LACE模型的出院計劃的醫護保障，其中僅僅5%患者再入院治療，并且住院時間較短。從而證明LACE模型的出院計劃能夠有效減低出院患者的再入院率。

3.3 基于LACE模型的出院計劃對患者生活質量的影響 Turner、陳臘年、韓娜等[14-16]的研究結果顯示，通過健康教育、同伴支持等方式可以提高患者對于疾病的認知，提高服藥依從性。鼓勵患者堅持保持生活方式，改變不良生活習慣，戒煙限酒，可顯著降低患者的再入院率，提高患者生活質量。

本研究通過對不同患者進行個性化評估，作出相應的護理措施，改善患者對于疾病的認知，通過醫務人員的講解，家屬的督促，病友之間的同伴支持活動，使患者認識到堅持遵醫囑服藥的重要性，提高患者的服藥依從性，減低再入院率，采用CROQ-PTCA-POST漢化量表對兩組出院后6個月的患者生活質量指數進行評估并統計學分析后顯示，接受LACE模型干預的患者生活質量顯著優于接受常規護理的對照組（P＜0.05）。

3.4 實施干預中值得注意的重點 應用LACE風險模型構建出院計劃，能夠提高冠脈支架術后患者的服藥依從性，降低再入院率，提高患者的生存質量，有利于患者的康復，值得臨床推廣。但LACE風險評估模型在落實的過程中，評估和建議對護士的專業素質及能力要求較高，尤其是低年資護士。

因此，實施前對團隊成員尤其是護士的培訓尤其重要，學習專科知識，能夠做到根據不同患者不同健康狀況以及家庭社會因素，因人而異地制定健康教育方案，以問題為導向，進行分析和歸納，對存在的問題及時進行反饋，給予相應的整改措施。