日本醫保問題凸顯

劉云 葉浩

日本近期宣布攻克白血病，按其官方說法，治療白血病只需一針，這一針的代價是226萬元人民幣。不過，日本的白血病患者按照日本醫保的相關規定，最終幾乎可以獲得免費治療。這讓日本的醫保制度為人稱道。

但也有專家指出，社會日趨老齡化加重了“偏重老年人醫保體系”的負擔，日本國民醫療費持續增加，政府財政壓力山大。多重因素疊加，醫保體系已經到了難以維系的地步，改革勢在必行。

四大優勢

日本醫保之所以被追捧，主要因為四個方面。

第一，全民醫保。日本是世界上為數不多實施全民醫保的國家，目前日本國民醫療保險覆蓋率為99%。

日本醫保主要分為職工保險和居民保險。職工保險分為大企業組合保險、中小型企業協會保險與公務員共濟保險，保險繳費依據不同收入水平分為1—47級不等，由雇主和雇員各承擔一半。居民保險主要是針對農業人口、退休人員、自由職業者，可分為市町村國保、組合國保，由國民健康保險團體承擔，90%的職工退休后轉入居民保險。

另外，日本針對65—74歲的老人實行財政補貼制度，針對75歲以上老人有專門的“后期高齡者醫療制度”。為盡可能讓更多人享受醫療資源，日本大幅減免了留學生、低收入者的保險費，保障人人交得起國民保險、人人可以獲得醫療保障。醫療保險不光針對被保險者本人，還包括老人、孩子等撫（扶）養對象，“一人交保險、全家能報銷。”

第二，醫保支付范圍廣。日本醫保支付有兩個特點：統一支付原則和按項目付費。

統一支付原則是指醫療保險不實行定點醫療，病人可自由選擇醫院就診，診療費和藥費都在醫保支付范圍內。具體的醫療保險支付標準由日本厚生勞動省中央社會保險醫療協議會制定。

日本的醫療服務機構實行按醫療服務項目收費，包括5500項醫療服務收費標準，1.7萬種藥品收費標準以及700種耗材。按服務項目支付體現了醫生診療技術的價值，避免了醫生為自身利益多開藥的現象。新的治療手段和技術，在通過政府審查后，就能納入醫保范圍，使民眾盡快受益。

第三，高齡者醫保制度。日本政府面向醫療負擔較重的老年人，還制定了“后期高齡者醫療制度”。75歲以上的老年人，以及65歲以上、74歲以下的部分殘疾老年人，都可享受到這項制度的福利，看病時個人只需要負擔10%，剩下的90%由國家報銷。高齡者的保費，原則上從養老金中自動扣除，不需另外繳納保費。

第四，高額醫療費制度。若是普通疾病，在使用醫療保險的時候，個人只需承擔總費用的30%。針對醫療費用高昂的大病，為降低個人負擔費用給生活質量帶來的影響，采用8萬日元（約合人民幣5294元）的封頂政策，超過8萬日元的費用由醫保承擔。根據該制度，第4個月開始醫療費減半，即原來8萬日元封頂減為4萬日元。達到一定時間后，還有進一步減免規定，到后來基本免費。

一些患有白血病的日本人，一邊上班一邊治療，時間長的往往超過10年，后期基本不用支付醫療費。因此病人在看病的時候，就不用過分考慮價格因素，而專注于接受治療和恢復健康。

問題凸顯

日本的醫保制度目前也面臨一系列問題。

首先，醫保費用支出巨大，且難以為繼。日本醫保體系完善，給國民提供了高質量的醫療保障，但是政府承擔了天價醫療費用，一度出現醫保基金危機。

根據厚生勞動省的報告，2016年日本的國民醫療費為42.1萬億日元（約合人民幣2.8萬億元），人均國民醫療費為33.2萬日元（約合人民幣2.2萬元），國民醫療費占國內生產總值（GDP）的比率為7.81%。

從醫保資金來源看，2016年度政府承擔的費用為16.28萬億日元（占比為38.6%），其中中央國庫資金10.7萬億日元（占比25.4%），地方政府財政負擔為5.5萬億日元（占比13.2%）。

其次，日本財政連續赤字，2017年度基礎財政收支赤字近5年來首次擴大。經濟低迷導致稅收上行乏力，財政支出壓力預計會進一步增強，將影響社會保障費用的支出。

為了應對日益嚴重的財政赤字問題，日本政府已經設定財政再建目標，計劃到2021年度把財政赤字額控制在GDP的3%以內。為達成該目標，日本政府計劃把2019年度到2021年度社會保障費用的增長控制在每年5000億日元、總計1.5兆日元左右。

此外，日本醫保的另一個突出問題是老年人醫療費用支出比例過高。從醫療費用支出的年齡層次來看，2016年醫療費用支出中，65歲以上為25.1萬億日元，占比為59.7%。從人均國民醫療費來看，65歲以上為72.7萬日元，而65歲以下人均18.4萬日元。65歲以上人均醫療費用是65歲以下人均醫療費用的3倍多。

在日本，“社會性住院”已成為常態，越來越多老年人選擇住院并不是為了接受治療，而僅是為了獲得專業和廉價的護理服務。老年人占用了過多的醫保資源，在一定程度上加深了世代間矛盾。

改革動向

由于醫療體系需要支持的低收入人群、老齡人群越來越多，日本醫療保險基金越來越難以為繼，亟待改革。為了實現穩定可持續的醫療保險制度，日本計劃從以下幾個方面實施改革。

加大政府財政對醫保體系的支持力度。

第一，《厚生勞動白皮書》（2018版）顯示，2015年日本修訂了國民健康保險法，一是擴充政府財政對國民健康體系的支持，加強低收入者的保險支持力度;二是強化都道府縣地方政府財政運營的責任，地方政府從2018年起成為保險基金財政運營的責任主體。

第二，加強預防保健投入，采取醫療費用合理化措施。

預防保健方面，充分利用健康大數據，做好個人健康管理。2018年起，針對被保險人實施健康數據定制服務，政府通過健康數據門戶網站給予必要的支持;以日本健康協會為主導，推進全民健康管理;與日本醫師學會等機構合作，加強老年病、慢性病的預防;在全國范圍內開展老年人保健事業，構建以老年人的活動場所為中心，統籌實施護理預防、口腔保健對策、生活習慣導致疾病的預防、重癥預防等措施。

醫療費用合理化方面，為了確保老年人可以獲得適當醫療服務，制定了包含特定健康檢查及保健指導實施率的醫療費用合理化計劃;實施第三期醫療費用合理化措施，提高特定健康體檢、保健指導實施率;推行新的重癥糖尿病預防及治療措施，鼓勵使用仿制藥，繼續推進藥品合理化使用措施。

第三，改革針對高齡者的醫療制度。

一是“老年人援助基金”計劃。75歲以上老人的醫療支付費用，大約5成是公費，1成是保險費，剩下的4成靠“老年人援助基金”來維持。這一基金以被保險人的所有年度收入為基礎，按一定比例收取。此外，對于醫療費用負擔較重的老年人，政府計劃追加財政支援。

二是改革70歲以上高額療養費用制度。按照“尋求與負擔能力相應的負擔”原則，從2017年8月開始對“70歲以上高額療養費制度”實施階段性修正。2018年8月，根據家庭收入課稅情況對支付上限進行調整，調整體現照顧低收入家庭原則。通過這些改革措施，日本政府希望在不增加低收入人群負擔情況下，緩解醫保體系資金壓力。

第四，對審查機構進行改革。

厚生勞動省于2017年6月啟動醫療保險基金支付審查機構改革，一是提升審查過程效率，二是統一審查標準，三是審查分支機構集群化，計劃以支付基金審查機構組織地位的調整為主線推進改革。

（作者劉云為中國現代國際關系研究院金磚國家&G20研究中心副主任、南開大學日本研究中心特聘研究員;葉浩為四川大學國際關系學院講師）