術中超聲引導下導絲定位在觸診陰性乳腺病灶切除活檢中的應用

馬海廣 陳美華 王昭君

[摘要] 目的 探討術中超聲引導下導絲定位在不可觸及乳腺病灶切除活檢中與術前超聲體表定位相比是否具有優勢。 方法 選取2015年7月～2018年1月溫州市中心醫院腫瘤外科收治的158例超聲提示乳腺結節而臨床觸診陰性的單病灶患者，按1：1隨機分為體表定位組（79例）和導絲定位組（79例），兩組均行手術切除活檢，分別收集兩組病例的一般臨床資料、手術時間、切除組織體積、是否一次完整切除及術后病理結果，分別于術后 6個月和1年B超隨訪1次，記錄是否復發。 結果 兩組患者在年齡、BMI、病灶長徑、BI-RADS分類、病灶位置的差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者在手術時間（P<0.001）、切除組織量（P<0.001）差異具有統計學意義，在病灶單次切除率、病理結果及術后6個月及1年的復發率方面差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 術中超聲引導下穿刺導絲定位在不可觸及乳腺病灶活檢中較術前體表定位能節省手術時間，減少正常乳腺組織損傷，且操作簡便，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 乳腺;超聲引導;導絲定位;活檢

[中圖分類號] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）24-0078-05

[Abstract] Objective To investigate whether intraoperative ultrasound-guided guidewire positioning is superior to preoperative ultrasound surface localization in the biopsy of nonpalpable breast lesion resection. Methods A total of 158 patients with single-focal lesions and nonpalpable ultrasound-indicating breast nodules who were admitted to the Department of Oncological Surgery in Wenzhou Central Hospital from July 2015 to January 2018 were selected. According to 1：1 randomization， the patients were assigned to the body surface localization group（79 cases） and guidewire positioning group（79 cases）. Surgical resection biopsy was performed in both groups. The general clinical data， surgery time， volume of resected tissues， whether a complete resection was performed and postoperative pathological results were collected for both groups. B-ultrasound was used in the follow-up visit 6 months and 1 year after the surgery to record any recurrence. Results There were no statistically significant differences in age， BMI， lesion length， BI-RADS classification， and lesion location between the two groups（P>0.05）. The differences between the two groups in the surgery time（P<0.001） and the amount of resected tissues（P<0.001） were statistically significant. There were no statistically significant differences in the single resection rate， pathological results and recurrence rate at 6 months and 1 year after surgery（P>0.05）. Conclusion Compared with the preoperative body surface localization， intraoperative ultrasound-guided puncture guidewire positioning in the nonpalpable breast lesion biopsy can save surgery time and reduce normal breast tissue damage， and it is easy to operate， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Breast; Ultrasound guidance; Guidewire positioning; Biopsy

本研究中的病例以BI-RADS 4類病灶為主，根據BI-RADS分類規則[7]，3類的惡性可能性在2%以下，4類分為4a、4b、4c，其惡性程度分別為2%～10%、10%～50%、50%～95%，而本研究中，經最終病理證實，BI-RADS 3類均為良性;BI-RADS 4a類中惡性占2.54%;BI-RADS 4b類中惡性占56.52%;BI-RADS 4c類中惡性占100.0%，這與BI-RADS系統稍有偏差，正如Elverici等[6]研究所示，BI-RADS系統對臨床不可觸及病灶BI-RADS 4類病灶特別是小病灶的評估是不充分的，有低估的可能。

對于臨床不可觸及病灶的定位活檢，影像學引導下導絲定位標記活檢術有X線、超聲和MRI等幾種引導方式。導絲定位是一種簡便易行、經濟實惠、準確安全的定位方法，早在1965年便有報道[8]，作者利用熒光鏡引導，通過針導將導絲置入乳腺病灶。X線引導下定位主要應用于乳腺鈣化灶的活檢[9]，該方法對臨床觸診陰性且B超檢查陰性的乳腺微小鈣化灶具有較高的診斷率，對于僅表現為鈣化灶的病灶具有較高的診斷價值，但對于致密型乳腺鈣化的檢出率較低，且易受活檢影像學設備和手術器械的限制，難以廣泛開展。MRI引導定位乳腺活組織檢查具有較高的成功率[10-13]，配合真空輔助活組織檢查技術，已經能夠在MRI引導下對直徑<1.0 cm的乳腺病灶行穿刺活組織檢查并取得病理學診斷，其準確率可媲美外科手術活組織檢查[14，15]，但在國內，該技術的開展還處在試驗階段，缺乏標準化的操作規程，定位受磁環境和檢查方式的限制及設備的高成本是限制其應用的主要原因[16]。

超聲引導下導絲定位主要有術前定位和術中定位兩種。術前定位已成為開展最廣泛的乳腺病灶定位方法之一，是一種簡單、準確、安全及實用的術前定位方法[17]，然而，術前超聲定位需提前1 d或手術當天于超聲引導下置入定位導絲[18]，給患者造成一定的不便，且存在著一些并發癥，如迷走神經反射、血腫形成、導絲移位、脫落，偶爾可能出現氣胸等[19]。此外，如果定位體位與手術體位不同，腫塊位置可能會發生變化，可能會導致切口位置不準確、切口擴大，切除的正常乳腺組織量過多，增加對患者的創傷，采用術中超聲引導下導絲定位可一定程度上克服以上缺點，其優點如下：定位和手術是由同一醫師完成，避免不同科室及不同醫生間溝通銜接的問題;定位和手術是在同一時間完成，患者的耐受性較好，避免術前等待時間過長，可能出現導絲移位、脫落等問題，也減少血腫發生，降低感染機會;定位的準確性高，手術切口位置選擇會更加準確，減少正常乳腺組織的切除量，改善術后的美容效果，并縮短手術時間[20]。

目前有報道術前超聲體表標記定位操作簡便、無創且準確性較高，與其他術前定位方法相比具有相似的成功率[3]。對于術前超聲引導體表定位與術中超聲引導導絲定位比較，目前相關文獻報道較少，本研究采用隨機對照方法，從手術時間、切除組織的體積、病灶單次完整切除率、半年及1年的復發率等方面比較體表定位與導絲定位的結果。本研究提示，在病灶切除手術時間方面，導絲定位組有一定的優勢，可以明顯縮短手術時間，這可能得益于導絲定位后，目標病灶明確，手術時沿定位針可快速找到病灶并切除，而體表定位由于病灶不可觸及，且存在病灶與定位點移位可能，增加切除的時間。兩組病例在病灶大小相似的情況下，切除的組織量卻存在明顯差異，從表3中可以看出，導絲定位組的平均切除組織量要小于體表定位組，且差異具有統計學意義，筆者認為，造成兩組切除組織量差異的主要原因是導絲定位病灶后，沿著導絲可精確找到病灶并精準切除，有效保留周圍正常乳腺組織，而單純體表定位者，術中并不能確定病灶距體表的垂直距離，且受體位改變等影響，造成病灶與體表標記相對位置偏移，為完整切除病灶，可能會切除較多周圍正常腺體組織，這與張殿龍等[20]的研究相符。本研究中，病灶的單次切除成功率兩組相似，與Carlino G等[3]學者的研究結論類似，表明術前超聲體表標記定位與術中導絲定位均具有較好的準確性，然而，從數據上看，導絲定位組的成功率（94.94%）略高于體表定位組（87.34%），但兩組差異未達到統計學差異，考慮可能與病例數較少有關，需大樣本隨機對照研究進一步明確。

國內學者王俊等[18]對58例臨床不能觸及的乳腺病灶通過術前超聲引導定位后行手術切除，術后超聲隨訪6～12個月均未見復發[18]。張殿龍等[20]通過回顧性收集92 例臨床不能觸及的乳腺病灶患者共計133個病灶，進行術中超聲引導導絲定位后行手術切除病灶，所有患者于術后半年進行超聲檢查均未發現原病灶殘留。本研究中，所有病例分別于術后半年和1年分別進行超聲隨訪，結果顯示兩組的復發率均較低。從表3中可以看出，導絲定位組的復發率略低于體表定位組，但兩組的差異無統計學意義，可能與病例數較少有關，需進一步擴大樣本研究，明確術中超聲引導導絲定位在局部復發率方面是否優于術前超聲體表定位。

本研究也存在著一些不足，首先，本研究僅選擇臨床不能觸及且超聲可見的單個病灶的病例，且病灶均較小，對于多個病灶的病例或超聲不能顯示的病例應采用何種定位方式更佳尚不明確，有待進一步研究;其次，術后僅進行超聲隨訪，未行其他檢查，不能排除超聲不可見的復發;第三，本研究病例數較少，可能導致部分兩組結果差異無統計學意義，需進一步擴大樣本量。

綜上所述，對于臨床觸診陰性的乳腺病灶的手術切除活檢，術中超聲引導導絲定位較術前超聲體表定位在節省手術時間和減少正常乳腺組織損傷方面具有一定的優勢，術中超聲引導下導絲定位是一種操作簡單、準確性和安全性較高的定位技術，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-04-15）