輸尿管硬軟鏡聯合分期治療復雜尿路結石的結果觀察

袁曉亮 史紅雷 施云峰 吳浩然 王瑞濤 曹偉

（常州市武進人民醫院泌尿外科 江蘇 常州 213000）

泌尿系結石極其常見，且位置、大小、數目也不盡相同，可引起腎絞痛、血尿、少尿甚至無尿、急性腎功能不全等，給患者帶來很大的痛苦[1]。泌尿系結石的治療以微創為主，如輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經皮腎鏡等。各種術式各有利弊，但合適術式的選擇能為患者減少病痛及負擔。

輸尿管鏡手術在泌尿系結石治療上占有重要地位。輸尿管硬軟鏡聯合手術對泌尿系多發結石治療的優勢尤為突出。本研究通過對我院2015 年12 月—2019 年9 月的43 例多發結石的治療的觀察來評價輸尿管硬軟鏡聯合在治療泌尿系多發結石的療效。

1.資料與方法：

1.1 一般資料

選取我院2015 年12 月—2019 年9 月收治的多發尿路結石的患者43 例，其中單側輸尿管結石11 例，同側輸尿結石、腎臟結石15 例，一側輸尿管結石、對側腎臟結石12 例，一側輸尿管結石、雙側腎臟結石3例，雙側輸尿管結石1例，雙側輸尿管結石、雙側腎臟結石1 例。其中年齡23 ～75 歲，男性26 例，女性17 例，21 例合并高血壓，4 例合并糖尿病。

1.2 方法

所有患者均采取二期手術：一期行經尿道輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石術+D-J 管置入術，二期行經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術+D-J 管置入術。

一期手術采用WOLF F8/9.8 輸尿管硬鏡進入膀胱，置入導絲至輸尿管，輸尿管硬鏡在液壓泵灌注下沿導絲進入輸尿管予以碎石，先行處理輸尿管結石，再二期軟鏡處理腎結石，如輸尿管結石碎石失敗則置入D-J 管，二期輸尿管軟鏡處理。

二期手術采用硬鏡進鏡拔除D-J 管，沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘至腎盂，采用人工低壓灌注，經軟鏡置入200μm 光纖，調整鈥激光(1.0J/8 ～10Hz)將結石粉碎至直徑＜3mm。較大塊狀結石，予套石籃取出，剩余部分殘石自行排出。術后留置D-J 管，術后查KUB 明確碎石效果及D-J 管位置。留置D-J 管1-2 月，拔除后復查腎臟B 超、腎功能。

2.結果

手術情況：輸尿管硬鏡手術時間（10 ～101）min，平均（29±17）min；輸尿管軟鏡手術時間（30～167）min，平均（71±30）min。輸尿管結石長徑（0.5 ～2.3）cm，平均（1.2±0.4）cm，腎臟結石長徑（0.5 ～3.0）cm，平均（1.2±0.5）cm。

并發癥：1 例患者輸尿管硬鏡術后出現腎周血腫，術后4 月血腫完全吸收后行輸尿管軟鏡碎石治療。3 例術后出現嚴重感染，主要表現為高熱，白細胞升高，CPR、PCT 升高，其中1 例尿培養屎腸球菌、1例血培養大腸埃希氏菌、1例血培養銅綠假單胞菌，分別予萬古霉素、比阿培南治療后痊愈出院。

結石殘留：所有患者2 次術后2 周清石率81.4%（35/43）；2 次術后4 周清石率93.0%（40/43）；2 例殘留較大結石，經ESWL 治療1 ～2 次。4 例配合體位排石床體位排石。術后2 月拔除D-J 管后復查腎臟B 超，術前所有腎積水患者積水情況明顯好轉，腎功能恢復正常。

3.討論

泌尿系結石是泌尿外科常見病，發病率及復發率高，且多需手術干預。近年來，隨著腔鏡技術及設備的不斷的發展及普及，尿路結石的治療進入了全面微創時代，尤其是輸尿管鏡碎石技術的應用，給患者帶來福利。輸尿管鏡碎石技術具有創傷小、出血少、恢復快、可重復等特點，成為泌尿系結石治療的主要治療方法。

輸尿管硬鏡碎石術是輸尿管中下段結石的主要治療方法，輸尿管硬鏡易于掌握且碎石效果顯著，深受泌尿外科醫生喜愛，優點在于其直視下進入輸尿管，視野清晰寬大，操作空間寬敞，可放置氣壓彈道撞針或鈥激光光纖，也可以置入異物鉗或活檢鉗進行相應的操作。氣壓彈道撞針對輸尿管壁的冷損傷較小，與之帶來的并發癥（尤其是輸尿管穿孔及術后狹窄）也小[2]。但因其液壓泵灌注高壓，偶會引起腎臟包膜下血腫及嚴重感染，使得臨床醫生心有疑慮[3]。本研究中，出現1 例腎臟包膜下血腫及3 例嚴重感染案例。術后血腫的出現與術者的經驗及操作密切相關，術中應嚴格控制灌注壓力及控制碎石時間。當然，患者身體狀態及腎臟條件也不能忽視，而且往往為主要原因[4]。術后感染的出現，往往手中有所征象，如碎石堅硬、輸尿管鞘位置欠佳，尿液渾濁甚至存在膿胎。我們的經驗如出現數個上述征象，需謹慎操作并盡快結束手術。

輸尿管軟鏡適應輸尿管上段、腎盂、腎盞結石的處理，因其可以彎曲，可以對腎盂、各個腎盞進行碎石。但是輸尿管軟鏡的彎曲有一定的限度且受光纖的影響，對腎臟下盞碎石存在困難，尤其是腎盂腎盞交角較小時手術往往失敗，但有研究報道提示術中改變患者體位或將患側腰部墊高可改變結石在腎盂腎盞的位置從而降低手術的失敗率[5]。如果結石較大較硬，輸尿管軟鏡鈥激光碎石效率往往較低，且需術后自行排石，為醫生所詬病。

輸尿管硬鏡及軟鏡各有適應癥且各有利弊，且結石的多發性及復雜性（如輸尿管上段結石合并腎結石），往往需要輸尿管硬軟鏡的配合才能取得理想的療效。

臨床上多部位多數量結石的患者并不在少數，單純的輸尿管硬鏡或輸尿管軟鏡很難取得滿意的療效。而采取一期輸尿管軟鏡手術處理結石有10%左右的失敗率[6]，這使得臨床醫生頗有顧慮，需慎重選擇（尤其是初步開展輸尿管軟鏡碎石的單位）。失敗點主要表現在輸尿管鞘位置欠佳，影響手術操作，且容易出現并發癥。故本研究中采用分期處理結石，并取得良好療效，雖需患者二次手術，但減少了損傷，避免了風險，我們認為這是術式一種處理復雜性尿路結石有效安全的選擇。