41例腹部創(chuàng)傷為主多發(fā)傷手術(shù)治療的臨床研究

彭保國(guó)

[摘要] 目的 探討腹部創(chuàng)傷為主多發(fā)傷手術(shù)治療的臨床效果，分析治療方案，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，為提高該類(lèi)疾病救治水平、降低死亡率提供依據(jù)參考。方法 方便選取2016年1月—2018年12月該院急診收治的41例腹部創(chuàng)傷為主多發(fā)傷患者為研究對(duì)象，依據(jù)癥狀體征、影像學(xué)檢查、腹腔穿刺等明確患者損傷部位與傷害程度，以此為據(jù)制定個(gè)體化手術(shù)治療方案，觀(guān)察臨床治療效果，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。結(jié)果 36例患者手術(shù)治愈，1例手術(shù)好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)院，4例死亡，治療有效率90.24%。術(shù)后，切口開(kāi)裂2例、肺不張2例、胃癱1例、膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率14.63%。結(jié)論 外科手術(shù)是腹部創(chuàng)傷為主多發(fā)傷的有效治療手段，根據(jù)患者病情個(gè)體化制定救治方案，合理安排手術(shù)，能夠獲得理想療效，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高救治成功率。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)傷;腹部創(chuàng)傷;外科手術(shù);臨床療效;安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（b）-0064-03

Clinical Study on 41 Cases of Abdominal Trauma with Multiple Injuries

PENG Bao-guo

Department of General Surgery， Wujin Hospital of Traditional Chinese Medicine， Changzhou， Jiangsu Province， 213161 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of surgical treatment of multiple traumatic abdominal trauma， analyze the treatment plan， summarize the treatment experience， and provide reference for improving the treatment level and mortality of such diseases. Methods Forty-one patients with multiple traumatic injuries of the abdomen in our hospital from January 2016 to December 2018 were convenient selected and enrolled in the study. According to the symptoms and signs， imaging examination， abdominal puncture， etc.， the injury site and injury degree were determined. This is based on the development of individualized surgical treatment programs， observation of clinical treatment effects， statistical complications. Results Thirty-six patients were cured by surgery. One patient was transferred to hospital after surgery， and 4 patients died. The effective rate of treatment was 90.24%. After operation， 2 cases of incision were cleft， 2 cases of atelectasis， 1 case of gastric fistula， and 1 case of bile leakage. The complication rate was 14.63%. Conclusion Surgical operation is an effective treatment for multiple traumatic injuries in abdominal abdomen. According to the patient's condition， individualized treatment plan and reasonable arrangement of surgery can achieve ideal curative effect， reduce the risk of death and improve the success rate of treatment.

[Key words] Multiple injuries; Abdominal trauma; Surgery; Clinical efficacy; Safety

多發(fā)傷指一個(gè)致傷因子下身體至少兩處解剖部位受創(chuàng)且至少一處危及生命的嚴(yán)重外傷，是臨床常見(jiàn)急危重癥，近年隨著城市建設(shè)與工業(yè)發(fā)展，交通事故、機(jī)械損傷、高空作業(yè)等增多，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。該病可累及全身多器官系統(tǒng)，具有損傷復(fù)雜、病情變化快的特點(diǎn)，可發(fā)創(chuàng)傷性休克、失血性休克等癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，是對(duì)臨床一線(xiàn)救治能力的極大考驗(yàn)[2]。腹部損傷可由沖擊、碰撞、擠壓、墜落等多種作用力所引起，在多發(fā)傷中十分常見(jiàn)，嚴(yán)重的腹腔臟器受損可引起急性出血，導(dǎo)致低體溫、酸及電解質(zhì)紊亂、器官功能衰竭等癥，早期及時(shí)診治十分必要，如何有效救治腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷也由此成為臨床研究的重點(diǎn)[3]。文章現(xiàn)以2016年1月—2018年12月該院急診收治的41例患者為例對(duì)此進(jìn)行分析探討，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便擇取該院急診收治的41例腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：基于簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AIS）將機(jī)體劃分為九個(gè)部位，患者明確腹部及盆腔內(nèi)臟器損傷（AIS≥3分），同時(shí)合并其他1個(gè)及以上部位損傷（AIS<3分），診斷符合多發(fā)傷格林定義[4]，損傷以腹部創(chuàng)傷嚴(yán)重;外科手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不符或伴重度顱腦損傷等其他嚴(yán)重創(chuàng)傷;其他臨床資料不全。入選病例中，男35例，女6例;年齡19～81歲，平均（45.36±15.32）歲;入院格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）4～11分，平均（7.8±3.3）分;入院損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）14～27分，平均（18.1±5.3）分;腹部閉合性損傷39例，開(kāi)放性損傷2例，損傷AIS評(píng)分3～6分，平均（4.3±0.7）分。致傷原因：交通傷23例，高空跌墜6例，壓砸傷5例，機(jī)械傷4例，其他3例。主要腹部損傷：脾破裂25例，肝破裂3例，膈肌損傷2例，小腸損傷10例，胰腺損傷7例，膀胱損傷1例，腸系膜血管破裂6例，大腸損傷2例，胃破裂1例，腹膜后血腫4例，腎挫傷2例。合并損傷：四肢骨折5例，胸部損傷19例，盆骨骨折6例，輕度腦損傷8例，多處軟組織損傷3例。該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2? 方法

全部患者均急診收治，入院后按照“CRASH PLAN”順序進(jìn)行急診創(chuàng)傷檢查及其他必要檢查[5]，同時(shí)密切觀(guān)察患者癥狀體征，予以實(shí)驗(yàn)室檢查，予以超聲、CT等影像學(xué)檢查，必要者聯(lián)合腹腔穿刺，快速做出診斷，明確創(chuàng)傷部位與傷害程度，并以此為據(jù)制定個(gè)體化手術(shù)方案。同期，予以患者急診救治及處理，包括清理呼吸道、氧氣支持、抗休克、補(bǔ)充血容、液體復(fù)蘇、加壓包扎與無(wú)菌敷料填塞活動(dòng)性出血、臨時(shí)固定不穩(wěn)定四肢骨折等。37例患者隨即轉(zhuǎn)入手術(shù)室行急診手術(shù)，4例患者分別于入院后1、2、3、5 d行延遲手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者損傷部位及損害程度采取相應(yīng)處理措施，手術(shù)順序依據(jù)受傷器官的嚴(yán)重性和重要性而定。脾破裂者予以脾切除或脾包膜修補(bǔ)術(shù)，肝破裂者予以肝部分切除或肝修補(bǔ)術(shù)，膈肌損傷者予以膈肌修補(bǔ)術(shù)，小腸損傷者予以小腸部分修補(bǔ)或切除，胰腺損傷者行胰腺清創(chuàng)縫合，膀胱損傷、大腸損傷、胃破裂者予以相應(yīng)修補(bǔ)，腸系膜血管破裂者清除殘血縫合修補(bǔ)，腎挫傷與腹膜后血腫等暫不予以處理。實(shí)踐中，綜合考慮患者生命體征、傷情評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)、復(fù)蘇情況及術(shù)中探查結(jié)果合理安排手術(shù)，耐受者予以一期確定性手術(shù)，不耐受者行損傷控制性手術(shù)，以控制出血、污染和暫時(shí)關(guān)閉腹腔為原則。初步處理完成后，加強(qiáng)內(nèi)科干預(yù)，待患者獲得進(jìn)一步復(fù)蘇，生命體征穩(wěn)定，生理功能恢復(fù)后，在擇期行確定性治療。觀(guān)察患者手術(shù)治療效果，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

41例患者中， 36例患者手術(shù)救治成功，1例手術(shù)好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)院，3例患者嚴(yán)重腹腔臟器損傷（AIS 5～6分）合并大出血，救治過(guò)程中創(chuàng)傷性失血休克死亡，1例患者術(shù)后轉(zhuǎn)送ICU因多器官功能衰竭死亡，治療總有效率90.24%，見(jiàn)表1。術(shù)后，6例患者并發(fā)癥，余恢復(fù)良好，見(jiàn)表2。

3? 討論

多發(fā)傷是可危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，存在特殊的病理生理變化，其治療及預(yù)后也存在特殊性，一直以來(lái)備受臨床重視，是現(xiàn)階段急救創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究的重要課題[6]。發(fā)生以腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷以后，機(jī)體主要呈現(xiàn)以下病理改變：腹腔臟器損傷引起局部組織缺血缺氧及壞死，可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，大量炎性介質(zhì)釋放會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體損傷[7];腹腔臟器組織破裂引起大量出血后可導(dǎo)致機(jī)體隱匿性血流灌注不足，低血流灌注下組織通過(guò)無(wú)氧代謝的乳酸，其血液高水平與多發(fā)傷患者死亡存在強(qiáng)相關(guān)性[8];腹腔臟器為主的多發(fā)傷可引起多器官功能衰竭，以呼吸功能不全和心血管失代償為主要表現(xiàn)，多見(jiàn)于患者傷后幾天內(nèi)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)占多發(fā)傷死亡患者的75%[9]。鑒于此，臨床治療本病以早期損傷控制復(fù)蘇為處理原則，通過(guò)氧氣支持、輸血、擴(kuò)容等手段，可有效改善機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)血流灌注恢復(fù)，維持基本生理機(jī)能[10]。

手術(shù)是臨床治療腹部創(chuàng)傷為主多發(fā)傷的重要方法，但由于多發(fā)傷患者損傷機(jī)制、部位與程度存在差異，也決定了手術(shù)的復(fù)雜性與困難性[11]。目前，臨床主張腹外傷為主多發(fā)傷的手術(shù)治療按照緊急、急性、擇期的順序處理，具體依據(jù)受傷器官的嚴(yán)重性與重要性而定。腹腔出血是導(dǎo)致多發(fā)傷患者死亡的重要原因，因此，早期明確患者有無(wú)腹腔臟器破裂出血并予以有效手術(shù)措施充分止血是挽救患者生命的關(guān)鍵[12]。該次研究中，全部患者接診后均立即予以影像學(xué)、腹腔穿刺等檢查，以明確有無(wú)腹腔出血，是確定患者急診手術(shù)的重要指征和依據(jù)。手術(shù)治療時(shí)，不同病情的患者要根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化方案，對(duì)損傷臟器取舍留棄選擇時(shí)，遵循救命第一、保存器官第二、維護(hù)功能第三的原則[12]。對(duì)于出血嚴(yán)重以至危及生命的器官，常規(guī)破損修補(bǔ)或血管結(jié)扎縫合無(wú)效者，應(yīng)予以切除[13]。該次研究中，4例患者于早期嚴(yán)密觀(guān)察下行非手術(shù)治療，并于入院后1、2、3、5 d手術(shù)。其中，3例患者入院時(shí)病情相對(duì)較輕，首次腹腔穿刺檢查結(jié)果呈陰性，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，血紅蛋白等指標(biāo)無(wú)進(jìn)行性下降，具備非急診手術(shù)指征，后經(jīng)手術(shù)治療痊愈，收效滿(mǎn)意;另1例患者入院時(shí)腹腔出血較多，具備急診剖腹探查指征，但告知后家屬拒絕急診手術(shù)，導(dǎo)致?lián)尵葧r(shí)機(jī)延誤，引起失血性休克，患者術(shù)后多臟器功能衰竭而死亡。在這一過(guò)程中，充分利用現(xiàn)代影像學(xué)設(shè)備定期評(píng)估患者病情變化為手術(shù)方案的制定與實(shí)施提供了重要影像學(xué)依據(jù)，結(jié)果顯示37例患者手術(shù)救治成功，治療有效率90.24%，與文獻(xiàn)報(bào)道[14]結(jié)論（92.0%）相近，證實(shí)了綜合考慮患者生命體征、傷情評(píng)估等合理安排手術(shù)的可行性與安全性。

綜上所述，外科手術(shù)是腹部創(chuàng)傷為主多發(fā)傷的有效治療手段，根據(jù)患者病情個(gè)體化制定救治方案，合理安排手術(shù)，能夠獲得理想療效，從而降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高救治成功率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 秦燕明，王鵬，王明偉.限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合損傷控制外科治療嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床效果觀(guān)察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018， 34（23）：3620-3622.

[2]? Arbra Chase A，Vogel Adam M，Zhang Jingwen，et al.Acute procedural interventions after pediatric blunt abdominal trauma： A prospective multicenter evaluation[J].The journal of trauma and acute care surgery，2017，83（4）：597-602.

[3]? 錢(qián)志松，易義娟.損傷控制骨科治療策略在合并嚴(yán)重多發(fā)傷的骨折治療中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（29）：101-102.

[4]? David H， Livingston， David V，et al.An Innovative Way to Separate Gastrointestinal and Abdominal Wall Recons truction after Complex Abdominal Trauma[J].The American surgeon.，2017，83（9）：1001-1006.

[5]? 倪華彥.急診外科多發(fā)傷救治過(guò)程中損傷控制外科技術(shù)的臨床應(yīng)用效果觀(guān)察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2018，13（24）：61-62.

[6]? 李運(yùn)進(jìn).骨科損傷控制在嚴(yán)重多發(fā)傷合并股骨骨折治療中的應(yīng)用分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2018，42（12）：1195-1196，1199.

[7]? 王曉彥，於平，韓意，等.腹部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷急救外科策略及效果探討[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2017，11（5）：429-431.

[8]? 曹峰，陳佳楠，王曙光，等.嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷行損傷控制性外科技術(shù)治療的效果研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017， 55（22）：49-52.

[9]? Vivek Agarwal，Ujjwal Gorsi.Endovascular angioembolization of intrarenal pseudoaneurysm in ectopic kidney after blunt abdominal trauma[J].Indian Journal of Vascular and Endovas cular Surgery，2017，4（4）：201-203.

[10]? Soudabeh，Vatankhah.The relationship between fluid resusci tation and intra-abdominal hypertension in patients with blunt abdominal trauma[J].International Journal of Critical Illness and Injury Science，2018，8（3）：149-153.

[11]? 陳飛，鄔善敏，張貫啟，等.損傷控制性手術(shù)在以肝破裂為主的腹部多發(fā)性損傷中的臨床應(yīng)用[J].臨床急診雜志，2017， 18（4）：273-276.

[12]? Adel Alwakil， Rehab Habib， Sharehan.Abdelmonem.Role of ultrasonography in blunt abdominal trauma[J].Menoufia Medical Journal，2017，30（3）：876-879.

[13]? 田繼暄.損傷控制骨科在不穩(wěn)定骨盆骨折合并多發(fā)傷治療中的臨床應(yīng)用觀(guān)察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2018，22（29）：4152-4153.

[14]? 曹峰，張嘉煜，陳佳楠.腹部創(chuàng)傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷患者的手術(shù)治療效果觀(guān)察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2017，22（6）：1168-1169.

（收稿日期：2019-06-21）