重癥監護病房患者發生多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染影響預后的危險因素分析

張 靜，郭 璐，解鄭良，楊 陽

鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界中，是機會感染常見的致病菌，主要引起呼吸系統的感染，也可引發血流、泌尿生殖系統等多部位多器官感染，在呼吸內科、腫瘤科、神經內科等各個臨床科室都可見鮑曼不動桿菌感染病例。以往的文獻顯示多數鮑曼不動桿菌菌株來自于重癥監護病房（ICU）[1]。由于臨床上糖皮質激素、抗菌藥物和免疫抑制劑的應用逐漸增加，鮑曼不動桿菌感染造成的血流感染發病率有逐年增高趨勢。血流感染患者的死亡風險極高，且住院時間長、治療費用增加[2]。近年全國細菌耐藥監測結果顯示，鮑曼不動桿菌耐藥性日趨增強，幾乎可以對所有抗菌藥物都產生耐藥[3]。臨床上多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）并不少見。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集四川省人民醫院2012年1月－2017年12月ICU血培養為MDR-AB患者的臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 血流感染診斷標準參照2001年中華人民共和國衛生部《醫院感染診斷標準》[4]，排除入院后48 h內培養出鮑曼不動桿菌的病例。MDR-AB定義參考國際專家共識[5]：對3類 （比如氨基糖苷類、大環內酯類、β內酰胺類） 或3類以上抗生素同時耐藥。

1.2.2 臨床診斷 體溫＞38℃或＜36℃，可伴有寒戰，并合并下列情況之一：①有明確感染病灶；②有全身感染中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴有核左移，且無其他原因可以解釋的；④收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg.0.133 kPa），或較原收縮壓下降超過40 mmHg。

1.2.3 病原學診斷 符合上述診斷標準同時，血培養分離出MDR-AB。

1.2.4 資料收集 共收集符合條件病例43例，記錄患者性別、年齡、住院天數、血培養結果、抗生素使用、預后等一般情況，及急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）、近期侵襲性操作 等。

1.2.5 排除標準 ①住院48 h內死亡或各種原因放棄治療者；②臨床資料不全者。

1.2.6 統計分析 應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，將收集病例分為28 d死亡組和28 d生存組。計量資料以均數±標準差表述，比例以百分數表示，比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。采用多因素logistic回歸分析方法對可能影響MDR-AB血流感染患者臨床特點及預后的各項危險因 素進行分析。

2 結果

2.1 一般情況

MDR-AB血流感染病例中男28例，女15例，男∶女=1.87∶1，平均年齡（62.5±3.4）歲，住院天數中位數18 d。最常見4種基礎疾病依次為呼吸系統疾病17例（39.5%）、心血管疾病（冠心病、心肌病、高血壓性心臟病等）15例（34.9%）、高血壓病（無心臟形態和功能異常者）13例（30.2%）、糖尿病8例（18.6%）。MDR-AB血流感染常導致多臟器功能衰竭，發生率前3位依次為：呼吸衰竭26例（60.5%）、膿毒癥21例（48.8%）、休克19例（44.2%）。原發于呼吸道感染的患者最多，為35例（81.4%），其次為導管相關性感染4例（9.3%）和泌尿系感染2例（4.7%）。見表1。

表1 ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染患者一般情況Table.Clinical data of patients with MDR-AB bloodstream infection in ICU

2.2 實驗室檢查和APACHEⅡ評分

MDR-AB血流感染患者各項血生化指標結果見表2，APACHEⅡ評分平均為17.42分。

表2 ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染患者實驗室檢查和APACHEⅡ評分Table.Laboratory tests and APACHEE II score of patients with MDR-AB bloodstream infection in ICU

2.3 ICU MDR-AB血流感染預后危險因素分析

2.3.1 單因素分析 分析患者性別、年齡、基礎疾病、APACHEⅡ評分、住院時間，住院期間侵襲性操作、特殊藥物使用、初始抗菌藥物使用情況對患者預后有影響。見表3。

表3 ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染預后因素單因素分析Table.Univariate analysis of prognostic factors for MDR-AB bloodstream infection in ICU

2.3.2 多因素分析 將ICU MDR-AB血流感染預后危險單因素分析中有顯著性差異（P＜0.05）的5個變量進行logistic回歸分析，篩選出3個有顯著意義的變量：合并基礎疾病≥3個、氣管插管、高APACHE Ⅱ評分，是ICU MDR-AB血流感染預后不良的獨立危險因素。見表4。

3 討論

鮑曼不動桿菌是一種革蘭陰性條件致病菌，可引起各個臟器感染。同時鮑曼不動桿菌也是引起嚴重醫院感染的主要機會致病菌[6]，其中ICU更常見。鮑曼不動桿菌導致的感染發病率和病死率有逐年增多趨勢，其耐藥性也引起廣泛關注。近年來不斷有鮑曼不動桿菌引起的血流感染報道，國內有研究表明在ICU革蘭陰性病原菌血流感染中，鮑曼不動桿菌血流感染居第2位[7]。

既往有研究表明年齡過大或過小都是發生醫院感染的危險因素。本研究結果顯示MDR-AB血流感染多發生在老年、伴有基礎疾病、臟器功能減退患者中。分析原因考慮為ICU患者病情危重，老年患者居多，多數合并多種基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等[8-10]。而年齡、合并基礎疾病數量及嚴重程度、所患疾病類型等會降低患者抵抗力，更容易出現MDRAB血流感染。

表3 （續）Table 3（continued）

表4 ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染的logistic多因素回歸分析Table.Multivariate logistic regression analysis of MDR-AB bloodstream infection in ICU

本研究發現MDR-AB血流感染患者最常見的合并基礎疾病依次為呼吸系統疾病、心血管疾病、高血壓和糖尿病。高血壓病、心血管疾病占比高可能與本研究中老年患者居多、呼吸系統疾病和心血管疾病在老年男性患者中患病率高有 關。

ICU患者發生MDR-AB血流感染常繼發于呼吸道感染、中心靜脈導管、泌尿系統或腹腔感染等疾病或侵襲性操作后。本研究顯示，MDR-AB引起的血流感染原發感染灶最多的部位是呼吸道，其次為中心靜脈導管。分析原因，考慮與ICU患者多因嚴重的呼吸道感染而進行氣管插管機械通氣有關，與本研究氣管插管操作增加MDR-AB預后不良危險因素相一致。而有呼吸道基礎疾病患者通常有反復入院病史，在鮑曼不動桿菌呼吸道定植的基礎上，當抵抗力下降時致病。本研究結果顯示：合并基礎疾病≥3個、氣管插管、入院24 h內APACHEⅡ評分高是ICU MDR-AB血流感染預后不良的危險因素，與以往結果較一致[11-12]。本研究中死亡組APACHEⅡ評分為（19.28±2.65）分，表明MDR-AB血流感染死亡組患者病情更危重，影響預后。結果顯示住院期間侵襲性操作未增加MDR-AB感染的風險，考慮可能存在樣本量小，同一位患者進行多項操作之間有交互作用。

我院ICU MDR-AB血流感染與基礎疾病存在較大的相關性。MDR-AB血流感染相關死亡的獨立危險因素是：合并基礎疾病≥3個、氣管插管、入住ICU 24 h內APACHEⅡ評分高。本研究也存在一定的局限性，因納入病例數較少，可能對結果造成偏差，且研究為回顧性分析，抽取血培養的時機和方法也會影響血培養的陽性率，因此有待采用規范一致的血培養采集方式對更大樣本進行分析研究。