自體富血小板血漿治療糖尿病難治性創面實踐3例和文獻復習

劉彥 薛小萍 張真穩 孫曉芳 周杰 練慧斌 羅藝 徐剛(通信作者)

225001江蘇省蘇北人民醫院內分泌科1，江蘇 揚州

225001江蘇省蘇北人民醫院輸血科2，江蘇 揚州

225001江蘇省蘇北人民醫院燒傷整形科3，江蘇 揚州

難治性創面多繼發于嚴重創傷、感染、糖尿病、神經營養不良、放射性損傷等，是臨床面臨的治療難題。如果難治性創面患者合并糖尿病更容易出現病程延長，難以愈合，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。近年來，治療難治性創面的新技術、新方法不斷涌現，筆者參與組成的多學科合作團隊嘗試將多種新技術結合應用在糖尿病合并難治性創面的患者中，效果較好，現將糖尿病難治性創面3例的診治過程報告如下。

病歷資料

例1：患者，男，67歲，2019年1月22日因“口干多飲20年，左足第五趾發黑破潰流膿1 個月”收入本院內分泌科。入院后糖尿病足分級分期為：wagner 4 級，Taxas 4 級D 期。入 院 后 查空腹血糖：13.44 mmol/L(本院參考值：3.89～6.11 mmol/L)；糖化血紅蛋白：13%(本院參考值：0%～6.2%)；血白蛋白：34.1 g/L(本院參考值：40～55 g/L)，血肌酐148 μmol/L(本院參考值：44～133 μmol/l)；血常規：紅細胞3.27×1012/L[本院參考值：(4.3～5.8)×1012/L]；血紅蛋白：111 g/L(本院參考值：130～175 g/L)；白細胞10.94×109/L(本院參考值：3.5～9.5×109/L)；血小板：187×109/L[本院參考值(125～350)×109/L]；查雙下肢動脈多普勒：雙下肢動脈散在粥樣斑點形成；查左足MRI 示左足第3、4、5 趾骨近端信號異常，考慮骨髓水腫或炎癥可能，左足周軟組織腫脹；左側ABI 0.8，右側ABI 0.9；局部和血培養均陰性；予門冬胰島素30早16 U，晚14 U皮下注射控制血糖、抗炎，術前準備后于1月26日由本院燒傷整形科行手術清除左足第五趾及周圍壞死組織，病理示(左足第五趾)組織灶區被覆鱗狀上皮，并見較多壞死，有大量淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞等浸潤。截趾后局部創面可見新鮮肉芽，創面縮小至3 cm×2 cm，出院囑其回當地醫院繼續換藥，于2019年2月3日出院。8 d 后，患者在當地醫院間斷換藥后再次出現左足疼痛加劇，來本院復診發現其手術后創面基底肉芽生長欠佳，有膿性分泌物滲出，再次收入院。第2 次住院糖尿病足分級分期為：wagner 3級，Taxas 3級D期。查創面分泌物培養示：糞腸球菌；血常規紅細胞2.56×1012/L；血紅蛋白：86 g/L；白細胞4.17×109/L；血小板：168×109/L。大生化：葡萄糖：18.06 mmol/L；血肌酐：169.0 μmol/L。胰島素方案改為4次/d：門冬胰島素6/4/4 U三餐前+甘精胰島素晚7 U。入院后行局部殘端清創換藥后，局部愈合緩慢，多學科討論后考慮患者為慢性糖尿病潰瘍，經久難愈，2019年3月28日對患者及家屬進行知情同意談話后進行清創縫合術+自體富血小板血漿(APG)局部治療。實行APG前難治性糖尿病足創面情況見圖1～2。

圖1 截趾術后反復難愈合的創面

圖2 APG治療前創面床準備

圖3 將APG注入創面床

圖4 注入APG后縫合創面

圖5 愈合后出院1周隨訪

圖6 難愈合的術后大腿部位創面

圖7 擴創+APG+VSD后的創面

圖8 APG治療7 d后拆除VSD的創面

獲得APG后立即用注射槍注入清創后的創口內。部分覆蓋左足殘余創面，截趾殘端創口間斷縫合關閉。APG 操作參數：自體新鮮全血50 mL，兩次離心法后獲得APG，治療后留取少許送檢血小板濃度為1009×109/L。2 周后局部愈合良好，4月15日出院。出院1周后門診隨訪，局部干燥無滲出，見圖3～5。

例2：患者，女，67 歲，因“口干多飲6年，胸悶不適1 d”于2019年3月7日住入本院心內科，造影診斷：冠心病，3 支病變。3月17日行冠狀動脈搭橋術(體外循環)。入院時空腹血糖：13.24 mmol/L；血白蛋白：41.3 g/L；血肌酐39 μmol/L；入院前在當地醫院查糖化血紅蛋白：13.1%(當地醫院參考值：0～6.1%)。術后血糖明顯升高，波動于16～25 mmol/L，請內分泌科會診后予胰島素泵強化血糖治療后血糖逐漸下降至正常1 周后改為門冬胰島素7/7/7 U 三餐前+甘精胰島素8 U 皮下注射，出院前改為甘精胰島素6 U，1 次/d+格列齊特60 mg，1 次/d+二甲雙胍0.5 g，2 次/d。術后胸部正中切口6.0 cm×1.0 cm和左大腿取靜脈處手術切口12.0 cm×2.5 cm 均愈合緩慢。局部清創換藥后左大腿創面愈合緩慢，且有少量滲出，創面分泌物細菌培養陰性。多學科討論后考慮患者為術后糖尿病難治性創面。2019年4月11日對患者及家屬進行知情同意談話后進行左大腿擴創+負壓持續吸引(VSD)+APG 局部治療。操作前查血常規：紅細胞4.04×1012/L，血紅蛋白：118 g/L，白細胞7.61×109/L，血小板：245×109/L。操作過程中患者取平臥位，全身麻醉成功后常規消毒術區、鋪巾，可見左大腿10.0 cm×2.5 cm 大小的創面，達深筋膜層，見圖6。

用手術刀于左大腿創面邊緣切開皮膚、皮下組織，切除創面殘留壞死及老化肉芽組織。生理鹽水沖洗創口，電凝止血徹底。抽取自體新鮮全血50 mL，兩次離心獲得APG，注入創口內。邊緣予“3-0”慢薇喬線分層間斷縫合。取一次性負壓引流護創材料15 cm×10 cm 套件壹套，置于左大腿創口表面，貼膜妥善固定引流材料及導管。導管接負壓，引流通暢；7 d后拆除負壓，局部創口愈合良好，無滲出感染。18 d后拆除局部縫線，局部創口愈合良好，無滲出感染。胸部創口每日常規清創換藥，縮小至3 cm×2 cm，局部干燥無滲出，2019年5月6日出院。出院后每周隨訪，目前行走自如，血糖控制良好，胸部創口在當地醫院繼續換藥，5月13日愈合。APG 操作參數：自體新鮮全血50 mL，兩次離心法后獲得APG，治療后留取APG 少許送檢血小板濃度為：1249×109/L，見圖7～9。

例3：患者，男，46 歲，因“頭部、雙手、雙上肢、背部5% Ⅲ度燒傷”于2019年3月11日入本院燒傷科。既往否認糖尿病，此次因被10 kV電流擊中后出現多處電擊燒傷，雙手創面均可見骨暴露，左手創面見圖10。入院后查空腹血糖：16.2 mmol/L；糖化血紅蛋白：6.4%；生化檢查示：白蛋白：48.3 g/L，谷丙轉氨酶：57 U/L(本院參考值：7～40 U/L)，谷草轉氨酶：92U/L(本院參考值：13～35 U/L)，血肌酐：72 μmol/L；血常規示：血紅蛋白：143 g/L，白細胞：17.62×109/L，血小板：184×109/L；手部創面細菌培養示溶血性葡萄球菌。病程中行雙手、枕部、背部擴創+負壓引流+植皮術，手術清創后血糖明顯升高，波動于12.3～16 mmoL/L 之間。予門冬胰島素30 U早、10 U晚、10 U餐前皮下注射后血糖逐漸下降，波動在7.8～8.9 mmol/L，根據藥敏加用抗生素抗炎。右手、枕部、背部創面恢復較好，右手進一步行擴創皮瓣轉移+植皮術后創面愈合。左手擴創后局部肉芽生長緩慢，壞死組織和滲出均較多，應用清創和VSD治療1個月余后仍無創面的明顯縮小，肉芽生長緩慢，創面面積約4 cm×5.5 cm，深度3 cm，可見骨暴露，見圖11。多學科討論后考慮患者左手創面為糖尿病相關難治性創面，2019年4月19日對患者及家屬進行知情同意談話后進行左手擴創+APG 局部治療。實施APG 后隔天簡單更換輔料，5～9 d 創面明顯縮小，暴露骨面被新生肉芽包裹，皮膚創面縮小至1 cm×2 cm，局部干燥無感染。5～17 d出院，停用胰島素改為二甲雙胍0.25 g，2 次/d，囑其監測血糖，3 個月后重新評估胰島功能和標準糖耐量實驗。APG 操作參數：自體新鮮全血50 mL，兩次離心法后獲得APG，治療后留取自體富血小板血漿少許送檢血小板濃度為：1107×109/L，見圖10～13。

圖9 APG治療18 d后拆線，局部愈合良好

圖10 電擊燒傷后的左手創面

圖11 左手擴創后創面愈合緩慢

圖12 左手擴創+APG局部治療

圖13 APG治療20 d后創面明顯縮小

討 論

當合并糖尿病神經病變，肢體缺血性病變及感染因素時，糖尿病患者容易出現難治性潰瘍或創面[1-5]。同時，糖尿病的發病率和患病人數在全球范圍內迅速增加。糖尿病患者的基數增大，使得因手術或外傷、電擊傷等原因導致的難治性創面合并糖尿病的可能性增加，更加重了這些難治性創面的愈合和治療難度。在本文報道的3 例患者分別是糖尿病足進行了截趾保肢手術后反復不愈合的難治性創面；糖尿病患者冠狀動脈搭橋術(體外循環)術后，局部取自體靜脈后遺留的難治性創面；糖尿病患者合并電擊傷后手部局部骨外露的難治性創面。3 例患者的創面在進行APG 治療前清創時間25～61 d，平均(41.7±18.1)d，其中有患者有較長糖尿病病程并合并有嚴重糖尿病大血管和微血管并發癥2 例，糖化血紅蛋白均明顯升高。3例患者均曾經進行常規清創和換藥，但效果較差，愈合速度較慢。在應用了APG 或和VSD 等方法結合后均獲得明顯和較快的創面愈合，且局部感染獲得有效控制。特別是病例2 中，患者進行的冠狀動脈搭橋手術，術后有兩處手術創口愈合緩慢，一處是胸前部位(6.0 cm×1.0 cm)，一處是左大腿腹股溝處(10.0 cm×2.5 cm 大小的創面，達深筋膜層)，胸前清潔創面進行常規清創換藥方法，愈合時長為39 d。左大腿腹股溝處感染創口應用APG 方法后愈合時長為18 d，恰好進行了自身對照。3 例均無明顯不良事件。故從這3例患者的治療過程中可見，APG 對糖尿病合并難治性創面的加速愈合有效且安全。

APG 是指抽取患者少量自身外周靜脈血，經離心、分離、濃縮制得的富含血小板血漿按一定比例與凝血酶-鈣劑混合凝固形成的一種凝膠狀物，含有大量血小板和生長因子的血液中的自體成分，是富血小板血漿(PRP)的一種常用類型，和非輸血用的異體血小板濃縮液相區別。2007年起，國內臨床醫師已經在難治性糖尿病皮膚潰瘍上嘗試使用APG進行治療，得到了較好的臨床效果[6-7]。目前已有國內外多個臨床研究和META分析證明了其臨床安全性[8]。多項研究的分析發現，APG 治療的不良反應報道很少，甚至在關節腔內注射APG 也不會增加不良事件發生率，如感染、局部紅腫疼痛等(證據級別1A)[9]。

APG 的最重要的作用是對組織的修復作用。有研究顯示，糖尿病患者的創面難以愈合和血管神經病變導致血管生成障礙及炎癥因子異常表達相關[10-11]，APG 治療后能增加創口內包括血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子、血小板衍生內皮生長因子、轉化生長因子β、表皮生長因子、胰島素樣生長因子、血小板生長因子Ⅳ等有利于傷口愈合的生長因子的濃度[12-14]。既往研究顯示，糖尿病患者創面中的M1型巨噬細胞轉變為M2型巨噬細胞受阻是糖尿病創面的炎癥反應難以控制的原因之一[15-16]，而APG能夠募集巨噬細胞和促進巨噬細胞的轉變[17]。故APG 能夠明顯改善糖尿病患者難治性創面的機制可能在于改變了局部的免疫反應進程，值得進一步研究。

盡管不少國內外臨床實踐已經證實了APG 在糖尿病難治性潰瘍愈合中的作用，但在應用此技術過程中，還需要注意以下幾個問題：①APG 中的血小板濃度問題：APG 治療技術中關鍵問題是制備過程是否規范，APG 的品質是否達標，既往研究顯示，性別、年齡、血小板濃度，制備時離心次數、離心力、離心時間、離心時的溫度，APG 制備液中血小板濃度等均需要說明，且和治療效果可能相關[18-19]。同時，研究顯示，富集血小板濃度為血小板濃度4～8倍，應用后效果較好[20-22]，本文報道的3 個臨床案例使用的APG中血小板濃度為(1 121.7±120.7)×109/L，分別是操作前監測血小板的6 倍、5.1 倍、6 倍，和該結論符合，但如何個體化地指導離心后選擇要達到的血小板濃度的目標值，仍然是技術上的一個難點。②APG 應用和VSD 結合：在筆者團隊進行有限的臨床實踐實例中，已經將APG 和VSD 結合使用，但是否能比單純使用APG 臨床療效更優，需要進一步的臨床試驗和證據。③APG 和其他所有促進糖尿病難治性創面愈合的方法都有促進新生血管的作用，會不會改變局部細胞的代謝和增殖，從而導致局部皮膚腫瘤發病率增加，但還需要長期的隨訪和觀察。