中心靜脈臨時置管的血液透析患者發生CVC-RI的危險因素及護理對策

吳海燕

226400南通瑞慈醫院，江蘇 南通

終末期腎病患者自身細胞免疫功能會出現明顯下降，并且機體對病毒和細菌的清除能力也會出現明顯降低，極易導致患者出現中心靜脈導管感染；中心靜脈導管感染現已成為導致終末期腎病患者死亡的根本原因之一。未找到合適的腎臟接受移植前，血液透析治療是維持終末期腎病患者生命的最直接，也是最主要的手段，且經臨床證明良好的血管通路可以有效保證血液透析過程順利進行。臨時性中心置管可以為短期透析及緊急透析患者提供有效臨時血管通路；但需要對頸靜脈及股靜脈部位進行穿刺后才可以置管，并且將導管置入后極易導致患者出現感染現象，加之置管時間的增長，會導致患者感染概率明顯提高；感染會導致患者承受巨大痛苦，還會對預后效果產生嚴重影響，并且導致病死率大幅度上升，因此如何控制臨時中心靜脈置管導致的感染，已經成為目前臨床中亟待解決的難題[1]。了解并掌握臨時中心靜脈置管相關感染發生的特點和危險因素，可以幫助護師制定科學合理的干預措施來整體降低中心靜脈臨時置管血液透析患者中心靜脈導管感染率，2017年10月-2018年12月收治 進行臨時中心靜脈置管的血液透析患者42 例展開研究，現報告如下。

資料與方法

2017年10月-2018年12月收治進行臨時中心靜脈置管的血液透析患者42例，男20 例，女22 例；年齡35～59歲，平均(47.59±10.45)歲。置管部位：其中鎖骨下靜脈置管8 例，股靜脈置管19例，頸內靜脈置管15例。

方法：患者出現感染癥狀時收集分泌物并立即進行培養。對比分析血液透析患者臨時中心靜脈置管時引起相關感染的主要因素，包含置管部位、時間、皮膚感染等，研究分析致感因素并給予相關干預措施。培養病原菌：收集患者股靜脈管動靜脈端和肢體靜脈端血液樣本，置無菌皿中培養，優勢生長的即為陽性菌株。培養后用全自動微生物分析系統分離鑒定病原菌。

診斷標準：⑴全身癥狀：①血液透析后患者出現不同程度的畏寒、發熱、寒戰，并伴有全身癥狀(惡心嘔吐、倦怠、全身不適、頭痛)，上述癥狀數小時后明顯減輕或完全消失，但二次血透時會重復出現。②導管腔內血液細菌學培養至少1 次為陽性。⑵局部癥狀，導管出口處存在明顯壓痛、紅腫、滲出、結痂等現象[2]。

統計學方法：采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

分析42 例患者導管相關感染情況：結果顯示，出現導管相關感染15 例(35.7%)。

分析不同置管部位對感染發生率的影響：結果顯示就不同置管部位后感染發生率來說，股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈(42.1%＞33.3%＞2.5%)，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

分析患者年齡、置管時間、透析次數與感染之間的影響：研究顯示感染者置管時間(36.59±16.26)d，患者年齡(59.26±15.69)歲，透析次數(18.59±8.56)次，可見感染患者置管時間明顯較未感染者高，年齡明顯較未感染者大，透析次數也明顯較未感染者高，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 不同置管部位對感染發生率的影響比較(n)

表2 患者年齡、置管時間、透析次數與感染之間的影響比較(±s)

表2 患者年齡、置管時間、透析次數與感染之間的影響比較(±s)

項目 n 置管時間(d) 患者年齡(歲) 透析次數(次)感染 15 36.59±16.26 59.26±15.69 18.59±8.56未感染 27 20.11±5.23 42.26±5.26 10.12±2.26 t 4.8724 5.1728 4.8870 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

此研究旨在分析中心靜脈臨時置管的血液透析患者發生中心靜脈導管感染的相關因素，結果顯示導管相關感染率為35.7%。究其原因，發現股靜脈置管的位置位于腹股溝，所以置管時患者活動受限，此外通氣性差，皮膚較潮濕，為細菌的繁殖創造了有利條件，致使寄生細菌多且尿、糞污染機會多，所以臨床對血液透析患者實施置管時，應選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管。對股靜脈置管者來說，要加強巡查，并且增加體溫測量次數，出現異常情況立即上報醫生。

通過研究患者年齡、置管時間、透析次數與感染之間的影響來看，感染患者置管時間明顯較未感染者高，年齡明顯較未感染者大，透析次數也明顯較未感染者高。透析前詳細了解患者各項指標，例如血紅蛋白、體重增加情況、凝血四項、透析時間等，嚴格根據患者實際病情發展情況計算肝素量；透析過程加強巡視，密切注意患者動靜脈壓力、血液顏色等情況。透析前全面沖洗透析管路，透析中30～60 min 沖洗1 次透析器，沖洗液體用0.9%氯化鈉注射液，懸掛無抗凝劑透析標識牌，加強巡查。植入導管48 h 內便會出現纖維蛋白鞘包繞導管現象，微生物大量繁殖，故留置時間越長，細菌定置率越高。因此在臨床治療中，在不影響治療情況下應盡早將置管拔除，定期更換藥物，給予常規營養支持，促進置管處穿刺口愈合的同時防止感染。老年患者由于身體功能衰退，所以會導致感染概率明顯增加，因此對老年患者，要有規律地進行透析，從而提高機體免疫力。一般情況下患者透析次數在3 次/周即可。充分預沖管路，確保無停泵或血流量不足現象，每30～60 min 用200 mL 生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗頻率根據患者實際需要增加或刪減。并且在操作前應嚴格執行無菌操作，認真洗手，盡量縮短置管開口處在外界暴露的時間，并嚴格消毒置管開口處；透析期間減少打開置管開口處的次數[3]。透析結束后仔細消毒血液透析室，并做好通風工作。若患者出現全身感染癥狀，應進行血標本培養，將靜脈置管作為靜脈滴注通路，常用0.2 g頭孢唑啉+肝素2 mL+生理鹽水2 mL 進行封管；定期換藥，常規外用莫匹羅星治療，若療效不明顯，則給予靜脈滴注抗生素聯合治療；若患者接受透析前出現回抽不暢等現象，則改變患者體位，若仍然不暢，則謹遵醫囑給予尿激酶10萬U 聯合生理鹽水4 mL 分別注入雙腔，靜待20 min回抽暢通后再上機接受透析。