張其慧治療糖尿病合并失眠病案分析80例

萬雯馨 黃競萱

100035北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京

張其慧，女，北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院主任醫師，師從全國名老中醫許彭齡教授，全國名老中醫許彭齡傳承工作室負責人，北京市首批復合型中醫藥學術帶頭人。從事科研、臨床工作近30年，經驗頗豐，擅長治療內科疑難雜癥，尤其對失眠的治療，重視辨證，每獲良效。失眠又稱入睡和維持睡眠障礙，是指無法保持睡眠狀態或無法入睡，導致睡眠不足[1]。它是2 型糖尿病患者發病過程中的常見癥狀，發生率較正常人群增高[2]。失眠不僅嚴重影響糖尿病患者的生活質量，會引起肥胖和胰島素抵抗，導致血糖的不穩定，加重患者的心理負擔，從而加重失眠，造成惡性循環[3]。西藥如苯二氮艸卓類等藥物，可能引起血糖波動[4]，且長期服用會出現認知和精神運動功能損害等不良反應[5]。而中醫藥治療糖尿病失眠在長期的臨床實踐中積累了顯著優勢和經驗，本文旨在通過對張其慧主任治療糖尿病合并失眠的處方進行統計分析，客觀總結張其慧主任中藥治療糖尿病合并失眠的學術思想，希望為臨床治療和研究提供參考。

資料與方法

2016年10月-2018年12月收治以“失眠”為主訴且服用中藥湯劑后療效顯著的患者80 例，處方總數162 張。其中，女48 例，男32 例；年齡30～80歲，平均(51.89±15.46)歲；病程2 周～10年，平均(28.94±38.63)個月。⑴入選標準：①西醫診斷標準：糖尿病診斷標準符合《中國2 型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]，失眠診斷標準符合《中國精神障礙分類與診斷標準( 第3 版)(CCMD-3)》中失眠癥的診斷[7]。糖尿病中醫診斷參照《糖尿病中醫診療標準》進行診斷[8]，失眠中醫診斷以《失眠癥中醫臨床實踐指南》為依據[9]。②入組前2 周內未口服治療失眠的中西藥者。③服用中藥湯劑期間未服用任何輔助睡眠的其他藥物。④服用中藥湯劑后，失眠癥狀明顯改善者。⑵排除標準：排除不符合糖尿病及失眠診斷標準；合并糖尿病急性并發癥，嚴重軀體疾病或精神障礙癥狀導致的繼發性失眠、過敏體質、妊娠期及哺乳期婦女；依從性差不能完成臨床觀察者。

方法：采用處方采集分析和傳統師承門診抄方相結合的研究方法。①抄方：抄方是中國自古以來的傳統跟師學習的方法，在抄方中體會老師的辨證及組方思路，對用藥特點及規律進行歸納總結。②處方數據采集分析：利用EXCEL 進行處方錄入，包括藥名、證型、方劑等內容。統計排名前列的證型及方劑，藥物累積頻次，取累積頻率高(累積頻次在10 次以上)的藥物為高頻藥物，進行四氣五味分析。

結 果

中醫分型論治統計分析：從門診162張處方，探尋張其慧主任分析本病的證型規律，結果中醫證型出現頻率由高至低依次為陰陽失衡證、心腎不交證、陰虛火旺證、肝郁脾虛證，方劑頻率由高至低依次為自擬和化安神方、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、交泰丸、逍遙散。可見張其慧主任重視從陰陽論治失眠，見表1。

表1 常用方劑及頻次

處方中高頻藥物及使用頻率分析：統計分析162張處方，共使用70味中藥，其中使用頻率最高的20味中藥，見表2。

高頻藥物的四氣五味分析：高頻中藥“四氣”的統計結果，寒性、溫性中藥應用最多，其次為平性藥，處方中涼性藥使用較少，未見熱性藥物，見表3。

“五味”的統計結果：發現用藥以甘味與苦味較多，其次為辛味與和酸味，咸味藥物應用最少，見表4。

討 論

把握基本病機，交通陰陽：中醫稱失眠為“不寐”，古籍中稱為“不得眠”亦稱為“不得臥”。糖尿病中醫稱為“消渴”，治療消渴合并不寐，必須結合消渴的病因病機，即所謂治病必探本求源。消渴病機總屬陰虛燥熱。消渴日久，熱邪傷津而致陰虛火旺，虛火擾心，心神不寧，加之耗傷脾胃，脾胃虛弱，運化無力，胃失和降，或飲食不化積于胃中，或濕熱痰濁中阻，或移熱腸中，耗傷津液，陰津耗損，血液生化乏源，心失濡養，心神不寧，皆發不寐。因此，張其慧主任認為消渴合并不寐最基本病機是陰陽失和，陰虛陽亢，陰不制陽，治則以交通陰陽，潛鎮安神。

運用和化理論，性味配伍：從162張處方數據統計可以看出，糖尿病合并失眠的主要證型是陰陽失衡。張其慧主任在辨證論治中抓住基本病機，從陰陽臟腑辨證入手，繼承國家級名老中醫許彭齡和化理論思想，自擬“和化安神方”(生龍骨、生牡蠣、甘草、山茱萸、麥冬、丹參、當歸、柴胡、企邊桂、黃連、白芍、茯神、白術、五味子)治療。“和化法”是國家級名老中醫許彭齡“和”法、“合化”法之拓展延伸，和化法即是應用生化、合化之法。“合化”字面意思為交融、融合之意。合化思想源于《內經》的五味學說。五味中甘與辛合而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，和合之劑，可使陰陽相循而無極不偏。失眠病機的關鍵是陰陽失和，陽不交陰、神不守舍。采用和化安神法組方，正具有“和陰陽、調虛實”的功效，“以平為期，達到陰平陽秘，安然入眠”為治療的最終目的。方中14 味藥物均屬于20 味高頻中藥，從陰陽五味四氣、臟腑論治，組方配伍體現和化理論思想。組方中五味藥物均有，甘味藥物最多，與辛味藥物化生陽氣，與酸味藥物配伍固護陰津，使陰盛潛陽。加之方中大多苦味藥物入心經，咸味藥物能入腎經，終達到心腎相交，陰陽交融之效。方中偏寒藥物居多，君藥生龍骨生牡蠣，性寒，制約陰虛火旺，同時張其慧主任認為兩藥一陰一陽相使，潛鎮安神，配伍企邊桂育陰涵陽。方中企邊桂，既同桂枝疏通衛陽入陰分，又較肉桂更善于引火歸元，與白芍相配，調和營衛陰陽，與黃連合成交泰丸，交通心腎。加入麥冬，清虛熱，寧心安神。加入柴胡、白術、茯神、當歸、白芍等舒暢肝氣，調暢氣機。巧用甘草味甘守中，通達上下內外，可補可清，與辛溫助陽的企邊桂配伍，達到溫養心陽，健脾益氣之效，配伍酸辛之品，白芍、五味子、山茱萸，可養五臟之陰，除五臟之浮火，養陰安神。

巧用引經藥，事半功倍：引經藥的使用充分體現中藥治療的特色，應用得當往往能起到事半功倍的效果。失眠癥的主要病變部位在心，張其慧主任常用丹參、五味子、當歸等入心經藥，兼有助眠安神功效。古人云“久病而多瘀”，張其慧主任認為消渴患病日久，易致瘀血內生。丹參入心經，同時具備活血寧心安神之效。現代藥理研究上述幾味藥物均具有鎮靜催眠的作用[10-11]。

總之，張其慧主任臨床辨證詳察臟腑陰陽，深諳藥物五味，且用藥講究君臣佐使，巧妙應用引經法引導全方至治，靈活應用各種治療方法，達到調陰陽，和營衛，交合心腎，使氣血和順，陰陽平衡，安神定志的目的。

表2 162張處方中20味高頻中藥

表3 20味高頻中藥的“四氣”統計結果

表4 20味高頻中藥的“五味”統計結果