醫院住院患兒超說明書用藥情況調查

段凌志

藥品說明書是指藥品生產企業印制并提供的，包括藥效學、毒理學、藥理學等藥品安全性、有效性重要藥科學數據和結論的，用以指導臨床正確使用藥品的技術資料。而超說明書用藥指在藥品使用過程中，其適應證、給藥方法或劑量超出藥品說明書規定的范圍[1]。

兒童正處于生長發育期，其身體器官均未發育成熟，對藥品的敏感性高于成人，其臨床用藥的合理性尤為重要。國內吳惠珍等[2-6]學者的調查研究表明，我國兒童超說明書用藥現象普遍存在。有研究表明，北美、澳大利亞、印度、以色列、巴勒斯坦等均報告了住院兒童超說明書用藥發生率，提示超說明書用藥在發展中國家和發達國家均普遍存在[7]。本研究就三甲醫院住院患兒超說明書用藥情況進行調查分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2018年1—12月，每月隨機抽取營口市中心醫院20例（共240例）住院患兒用藥醫囑記錄，統計其姓名、年齡、體重、藥品用法用量等。

1.2 方法

1.2.1 依據國家食品藥品監督管理局批準的說明書判斷其超說明書用藥情況超說明書用藥情況分為未提及兒童用藥信息、超劑量、超給藥頻次、超適應證、超給藥途徑。其中，未提及兒童用藥信息為其說明書未標明該年齡段兒童用藥情況，包括其用藥年齡超過說明書所標明年齡，不包括說明書中標明遵醫囑、兒童應在醫師指導下使用等情況。

1.2.2 患兒年齡段分類0～28 d為新生兒階段；29 d至36個月為嬰幼兒階段；3～11歲為兒童階段；12～18歲為青少年階段。

2 結果

2.1 超說明書用藥一般情況

共抽取240例患兒的用藥記錄，總計11 302條用藥醫囑，其中 3 723條為 0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液，剩余7 579條用藥醫囑。234例患兒用藥記錄均有超說明書用藥現象，占97.5%。240例患兒，7 579條用藥醫囑，其中3 075條醫囑有超說明書用藥現象，超說明書用藥發生率為40.57%。

2.2 超說明書用藥類型

在超說明書用藥現象中，未提及兒童用藥信息所占比例最高，其次為超劑量。見表1。

2.3 超說明書用藥患兒年齡

超說明書用藥患兒中，青少年超說明書用藥醫囑所占比例最高。見表2。

2.4 超說明書用藥藥品種類

超說明書用藥發生率較高的藥品種類為調節水、電解質、酸堿平衡以及抗感染藥、維生素類和營養藥。見表3。

表1 超說明書用藥類型

表2 超說明書用藥患兒年齡段

表3 超說明書用藥藥品種類

2.5 排名前8名超說明書藥品

用藥醫囑數排名前 3的為頭孢美唑鈉注射劑、碳酸氫鈉注射劑、乳糖酸紅霉素注射液。見表4。

3 討論

3.1 超說明書用藥發生率

調查表明，我國住院患兒的超說明書用藥發生率為23.69%～78.96%[2-5]，本研究結果表明，某三甲醫院住院患兒的超說明書用藥發生率為40.57%，屬正常范圍。與同年兒科門急診超說明書用藥醫囑數占比（28.76%）比較[8]，超說明書用藥醫囑增高11.81%，說明住院患兒的超說明書用藥現象與門急診比較更為嚴重。

3.2 超說明書用藥類型

在超說明書用藥類型中，構成比最高的為未提及兒童用藥信息，例如：注射用阿奇霉素是否能夠安全有效地應用于兒童仍存在爭議：張輝[9]的研究表明，注射用阿奇霉素治療兒童肺炎臨床療效確切，安全性高；而焦偉杰等[10]的研究表明，低齡、使用療程較長是導致患兒靜脈注射阿奇霉素后發生不良反應的可能危險因素。所以，并不能證實兒童使用注射用阿奇霉素是安全可靠的。因此，醫師在用藥時盡量選擇藥品說明書中明確標明兒童用藥信息的藥品。

其次為超適應證給藥，如5%碳酸氫鈉注射液，某三甲醫院醫師多與乳糖酸紅霉素聯合用藥，用于治療兒童支原體感染。早在2012年，就有報道[11]，在患兒應用注射用乳糖酸紅霉素時加入5%碳酸氫鈉注射液，可減少乳糖酸紅霉素應用時明顯的胃腸道反應，而其說明書適應證項目中并未提到這點。這說明，碳酸氫鈉注射液的說明書信息缺失或者信息更新速度慢，需要廣大制藥企業及時更新說明書，給醫師用藥提供強有力的支撐。

第三為超劑量給藥，例如某院醫師在使用維生素C注射液時并未按照說明書所標明的劑量用藥，而是說明書所標明劑量1.6～7.3倍，劑量最高時可達2.2 g。有文獻[12-13]報道，維生素C注射液引起患兒嚴重過敏反應和不良反應。并且其說明書藥物過量項目下明確標明1～4 g/d可引起多種藥物不良反應。

超說明書用藥種類跟同年門急診超說明書用藥醫囑構成比相比較，變化較大的為超適應證，與同年門急診（0.70%）比較，增高 28.67%；其次為超給藥頻次，與同年門急診（38.26%）比較，降低23.53%[8]。

3.3 按用藥年齡分

各個年齡段的患兒超說明書用藥發生率比較接近。與同年門急診超說明書用藥發生率相比，均有不同幅度的增加。其中，新生兒超說明書用藥發生率為31.45%；嬰幼兒和兒童這兩個階段的患兒用藥醫囑超說明書發生率均有小幅度的提升；青少年為55.03%，與同年門急診超說明書用藥發生率（25.00%）相比增加了 20.03%[8]。說明在兒科住院患兒中，超說明書用藥現象基本平均分布在各個年齡段的患兒，并且每個年齡段的患兒超說明書用藥發生率均比門急診高。

240例患兒中，僅有5例新生兒和3例青少年，嬰幼兒和兒童分別為122和110，這可能與新生兒生病時選擇去專科兒童醫院有關。也可能是新生兒照顧的較為仔細，生病就醫的少，使用藥物的情況也少。

3.4 按用藥種類分

在超說明書用藥醫囑中數量最多的為調節水電解質和酸堿平衡藥，達到1140條；其超說明書藥品及類型主要為濃氯化鈉注射液（未提及兒童用藥）、氯化鉀注射液（超劑量）和碳酸氫鈉注射液（超適應證）。其中，氯化鉀注射液的用量低于說明書所標明的用藥劑量，為正常值的1.68%～28.41%；在2015年，超說明書用藥專家共識推薦意見[14]：超說明書用藥必須有充分的文獻報道、循證醫學研究結果等證據支持。

表4 排名前8名超說明書藥品

超說明書醫囑構成比最高的為維生素類和營養藥，高達91.35%；其超說明書用藥主要品種和類型為維生素C注射液（超劑量）和維生素B6注射液（未提及兒童用藥信息）。抗感染藥中超說明書用藥醫囑數目最多的為乳糖酸紅霉素注射注射劑（超劑量給藥），超說明書用藥醫囑為130條，構成比為15.83%，其給藥劑量為正常值范圍高限的1.11～3.39倍。多數是醫生依據經驗按年齡給藥，而未按體重給藥，導致其用藥劑量超出說明書用藥范圍。

中成藥的超說明書用藥發生率不是藥品種類中最高的，但是其超說明書用藥所涉及到的口服品種較多，共14種藥品存在超說明書用藥現象，其中3種外用制劑，11種為口服制劑。提示某三甲醫院應對中成藥的合理用藥情況加強監督管理力度。

住院患兒與同年門急診患兒用藥醫囑超說明書用藥發生率相比，中成藥比門急診（56.64%）增多了14.51%；抗感染藥、呼吸系統、消化系統比門急診（39.66%，31.53%，42.86%）分別降低了12.74%、3.77%、15.15%[2-5]。而門急診中的抗變態反應藥；皮膚科用藥；五官科用藥；在住院患兒中的數目較少，取而代之的是調節水電解質、酸堿平衡；維生素類和營養藥；調節體溫藥；腎上腺皮質激素藥；這 4類藥物的超說明書用藥醫囑構成比總和為55.96%，超過了住院患兒超說明書用藥醫囑總數的一半。這與兒童調節水電解質能力比成年人低，住院患兒的病情比門急診患兒的病情更為嚴重有關。

3.5 用藥醫囑數排名前8位的藥物

用藥醫囑數排名前8位的藥物中有兩種抗生素，3種呼吸系統用藥，兩種調節水電解質平衡藥品，一種維生素類藥品。超說明書用藥發生率較高的為碳酸氫鈉注射液、維生素 C注射液和氨溴索注射液。碳酸氫鈉注射液超適應癥用藥有文獻依據，只是其說明書并未及時更新。2～6歲兒童使用氨溴索注射液的給藥次數應為3次/d，而某院醫師多按2次/d給藥，同時也伴隨著超劑量用藥的情況。可能與提高患兒的用藥依從性有關，但同時也缺乏文獻報道和循證醫學研究結果的支持。

3.6 小結

本研究為第一次調查三甲醫院兒科住院患兒超說明書用藥情況，結果表明某院住院患兒的超說明書用藥發生率為40.57%，屬正常范圍。按藥品種類分，超說明書用藥發生率較高的為維生素類和營養藥，中成藥，調節水、電解質平衡和酸堿平衡，調節體溫藥，分別為91.35%，71.15%，60.86%，54.76%。在三甲醫院住院患兒中，超說明書用藥現象基本平均分布在各個年齡段的患兒。總的來說，住院患兒的超說明書用藥現象比門急診患兒的超說明用藥現象更為普遍，超說明書用藥發生率更高，并且超說明書用藥醫囑中的用藥種類差別較大。

從各個方面來看，超說明書用藥現象在三甲醫院患兒中普遍存在，分析其原因主要為：1）藥品說明書內容落后，更新速度慢，導致醫師超說明書用藥。2）醫師按經驗依據年齡給藥，而不是嚴格按照其說明書所標明的給藥劑量給藥。3）我國兒童藥物品種較少，不能滿足兒科住院患兒臨床用藥需求。

綜上所述，建議國家督促藥企盡快更新說明書內容，使醫師用藥時能有據可依；建議醫師盡量依據藥品說明書用藥，以免發生相關醫療糾紛時無據可依；建議國家加大兒童藥品的研發力度，增加兒童專用藥品數量，使醫院采購時能有更多更好的選擇。希望在各方面共同努力下，保障我國兒童的用藥安全。