老年人急性期快速恢復病房的建立及其對老年病房醫療指標的影響

衰弱老年人是一群高度脆弱的人群，他們在住院期間存在死亡、失能、跌倒等住院相關不良事件的高度風險[1]。當衰弱老年人因急性疾病加重住院治療時，傳統的內科治療模式僅僅提供以急性疾病為中心的照護，可能對住院結局造成不良影響。這些不良結局包括老年人的功能丟失、死亡率等指標[2-3]。為減輕住院事件和傳統住院照護模式對衰弱老年人的影響，老年人急性期快速恢復病房(acute care for the elderly unit，ACE單元)從歐美國家率先發展起來[4]。ACE單元在處理急性疾病的同時進行老年綜合評估，其改善住院結局的作用已經被多個研究證實[5-6]，即ACE單元的照護模式能減少住院老年人的功能減退、減少再入院率、減少譫妄發生、縮短住院時間和減少住院費用，是衰弱老年人住院期間照護的成功模式。

中國首個ACE單元于2016年在四川大學華西醫院建立。它以老年醫學多學科團隊照護為特征性的工作模式[7]，其核心理念是在處理急性健康問題的同時，通過老年綜合評估、合理及時的安全出院計劃以及適宜的病房環境設置等關鍵技術，幫助在急性疾病打擊下的老年人盡快恢復到急性疾病前的軀體和社會功能狀態，從而達到快速康復和重返家庭的目的[8]。歐美國家經過30多年的發展，在ACE單元的概念、內容、實施等方面積累了大量的經驗與成果，而我國的ACE單元發展尚處于起步階段，相關研究較少，甚至尚無報道[9]。四川大學華西醫院老年醫學中心的其中一個病房從2016年7月開始籌備ACE單元，至今已運行了2年多時間。本文將ACE單元建立前后2年的病房醫療指標進行比較，驗證ACE單元的照護模式對醫療指標的影響，以說明ACE單元的效果。

1 資料與方法

1.1 研究方法 采用前后對照試驗的研究方法。以ACE單元建立前2年同一老年病房的每月醫療指標和ACE單元建立后2年的相應指標進行比較。

1.2 研究時間 采集的研究數據從2014年9月至2018年8月。

1.3 研究地點 研究實施的病房是華西醫院老年醫學中心典型的老年病房，設置床位數67張，為雙人間或三人間。包括兩個病區，各自有獨立護士站。ACE實施前的病房沒有病人活動的公共區域。收治病人及病種包括常見老年疾病和老年綜合征。多數病人有急性問題，包括感染、心力衰竭、消化道疾病、血糖和(或)血壓波動、乏力、進食減少、急性認知及行為癥狀等。多數病人沒有住院經費方面的困難。

1.4 干預措施 本研究的干預措施為新建立ACE單元的照護模式。ACE單元的具體照護模式已經另行介紹[4,7-8]。 簡言之，ACE單元的照護模式是對由于急性問題入院的衰弱老年人，在處理急性健康問題的同時進行多學科分擔的老年綜合評估；根據評估結果，由老年醫學多學科團隊進行個體化綜合干預；及時進行出院計劃討論；ACE單元的病區環境也根據維護老年人功能的理念和原則進行了改造。基本的老年綜合評估包括：日常生活能力 (activity of daily living，ADL) 、多藥共用、跌倒風險、壓瘡、譫妄、認知障礙及相關精神癥狀、失禁、便秘等 。在本研究的實際操作中，為體現ACE單元的效益和節省人力資源，ACE單元的照護模式僅對最能夠從中獲益的病人提供。納入ACE照護的病人經過了納入排除標準的篩選。納入標準包括病前的衰弱狀態和ADL的持續或急性下降；而已經重度失能和處于臨終關懷期的病人被排除在ACE照護模式之外。

1.5 評價指標 采集2014年9月至2018年8月的醫療指標，包括：月實際占用床日數=每日夜晚12點實際占用病床數(即每日夜晚12點住院人數)總和×每月天數；月病床周轉次數=(每月出院人數+每月轉往他科人數)/平均開放病床數；月床位占用率(%)=每月實際占用總床日數/實際開放總床日數×100%；月平均住院日=每月出院者占用總床日數/每月出院人數；月藥占比=每月藥品收入/(藥品收入+醫療收入+其他收入)，月人均住院費用=每月出院病人住院醫療費用總數(元)/每月出院總人數；月出院人次=每月出院人數+每月轉往他科人數。上述指標通過醫院信息管理系統導出。病房中接受和未接受ACE管理的所有病人的醫療指標均被納入本研究進行分析。

2 結果

2.1 實施ACE模式前后醫療指標比較 本研究數據采集期間，老年病房平均每天ACE病人人數為10～15人。與實施ACE模式前2年相比，月平均住院日、月藥占比、月人均住院費用均顯著減少，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 ACE實施前2年醫療指標的變化 2014年9月至2015年8月與2015年9月至2016年8月相比，各項醫療指標均無顯著變化，差異無統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 老年病房各指標在實施ACE模式前后的比較

表2 老年病房各指標在ACE實施前2年的比較

2.3 ACE實施后2年醫療指標的變化 與2016年9月至2017年8月期間相比，2017年9月至2018年8月期間，月實際占用床日數、月床位占用率、月人均住院費用均上升，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 老年病房各指標在ACE實施后2年的比較

3 討論

本研究以前后對照的研究方法，證實設立在三甲醫院老年病房內的ACE單元的照護模式，縮短了衰弱老年人的平均住院日，降低了藥占比和平均住院費用。平均住院日是住院照護效率的最基本指標。本研究實施病房的病人基本沒有住院經費擔憂，家庭支持多數比較充分，病人急性病情好轉和老年人功能狀況是住院日的最主要影響因素之一。平均住院日的縮短凸顯了ACE單元模式對住院照護質量的提高。縮短平均住院日的效果已經被系統評價證實[10]。降低藥占比是我國醫療質量的重要抓手之一。ACE單元通過老年綜合評估及多學科干預，在改善住院日的同時，顯著減少了住院費用中的藥費比例，顯示了提高醫療質量的效果。平均住院費用在ACE照護模式下不但沒有因為多學科的參與增加，反而減少。這一效果與住院日縮短、避免了住院相關不良事件造成的額外醫療花費有關。ACE單元照護核心理念之一，是要避免和降低醫源性的不良事件。在減少傳統照護模式相關的跌倒、譫妄、院內感染、功能下降的效應下，ACE單元能夠減少總住院費用。這一效果與系統評價的報告一致[10]。

本研究中，實施ACE模式前2年，護理單元的醫療指標穩定，2年之中無顯著性變化，提示ACE單元模式建立是各項醫療指標改善的主要原因，由此可排除ACE單元建立前后醫院其他管理政策變化造成結果偏倚的可能性。

本研究顯示，在實施ACE后的2年中，多數醫療指標穩定，未見顯著性變化，顯示了ACE單元效果的持久性。而實際占用床日數，床位占用率以及人均住院費用出現了有統計學差異的反彈。可能原因有2個。首先，ACE單元建立初期，多學科團隊熱情飽滿，對ACE單元的干預措施執行力很強，團隊成員不計工作量地工作，使ACE的理念得到了很好地實施；而長期高負荷工作，使得動員病人及早出院的積極性下降，導致了個別醫療指標變化。這一現象說明在老年醫學這一復雜的人文和醫學領域中，高效率需要較高的人力資源投入。有限的人力資源是阻礙ACE單元等多學科老年醫學照護模式得以推廣的障礙之一。 其次， 醫護團隊的人員輪轉對ACE單元的照護質量有影響。ACE單元的老年醫學理念，需要不斷灌輸給新成員，否則將得不到ACE單元的效益。老年醫學理念的傳承并非易事，根據專家的經驗，由普通內科醫生轉變為老年醫學醫生，需要10個月以上的專門學習。這提示ACE單元的建設需要長期不懈的努力。

本研究的不足之處是：籠統地將某個老年病房在實施ACE模式前后的醫療指標進行比較，而不是比較ACE單元接受照護的病人和非ACE單元適合ACE的病人。我們已經在隨后進行的隊列研究中彌補了這個設計缺陷，隊列研究的數據尚在整理中。我們認為，這一設計缺陷并不會夸大ACE的效果，反而由于不適合ACE病人的混雜，使ACE的效果表面上被削弱。這從另一個角度顯示了ACE照護模式的有效性。

ACE單元的建立改善了老年病房的醫療指標，提高了老年病房的醫療質量，是急性疾病期衰弱老年人住院期間照護的成功模式。