腹膜透析病人生存分析的單中心回顧性研究

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)病人腎臟替代治療的重要方式之一。相比血液透析(hemodialysis，HD)，PD具有病人自主可操作性強、舒適度高，對血流動力學影響小，對飲食限制較少，對工作、學習影響小，以及其獨特的殘存腎臟功能保護作用等優勢[1]，得到廣泛的推廣使用。隨著PD技術的不斷發展和逐漸成熟，PD病人生存時間顯著延長，觀察研究PD病人的遠期并發癥、生活質量及生存預后具有非常重要的意義。本研究旨在通過對PD病人的單中心回顧性分析，探究影響PD病人長期預后的危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2012年1月1日至2017年12月31日期間，于江蘇省沭陽縣人民醫院腹膜透析中心首次接受維持性PD治療病人的臨床資料，臨床隨訪截止日期至2018年12月31日。納入標準為符合K/DOQI關于慢性腎臟病(CKD)診斷標準的病人。排除標準：(1)排除因急性腎臟病、急性腎損傷行PD治療的病人；(2)PD前已經合并嚴重心腦血管疾病或惡性腫瘤病人；(3)高齡老年PD病人(年齡>80歲)。共計106例PD病人納入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 病例資料收集：采用回顧性隊列研究設計，數據來源于我院電子病歷系統(東軟醫院信息系統V5.0)和我院腹膜透析中心在全國血液凈化病例信息登記系統(Chinese National Renal Data System, CNRDS, http://www. cnrds.net)中登記的PD病人數據。

1.2.2 PD方案：使用廣州百特醫療用品有限公司生產的腹膜透析液[乳酸鹽-G1.5%和(或)乳酸鹽-G2.5%]，透析模式分為2種：持續不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)和日間不臥床腹膜透析(daily ambulatory peritoneal dialysis，DAPD)，常規每日交換腹膜透析液3～4次，腹膜透析液用量2 L/次。并定期依據病人透析充分性指標和臨床癥狀及時調整透析方案。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料收集：收集PD病人的基礎數據資料，包括人口統計學資料、原發病情況、規律PD起止時間、死亡或退出PD具體原因、是否合并糖尿病、是否合并心血管疾病、隨防期間發生腹膜炎頻次和住院頻次等。

1.3.2 生化指標收集：包括開始透析時的估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)及末次隨訪(距離每例病人生存時間終點最近的一次化驗結果)指標：血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、C反應蛋白(CRP)、血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、透析充分性評估(KT/V)等。eGFR運用適合中國人群的MDRD公式[2]：eGFR[mL/(min·1.73m2)]=186×Cr-1.154×age-0.203×0.742(女性)×1.233(中國人)[其中：Scr代表血肌酐值(單位：mg/dL)；age代表年齡(單位:歲)]。校正血鈣(Ca)計算公式[3]：校正血鈣(mmol/L)=血總鈣(mmol/L)+0.02×[40-Alb(g/L)](如Alb<40 g/L)。

1.3.3 腹膜透析相關性腹膜炎(PDAP)診斷標準[4]：依據國際腹膜透析學會(ISPD)腹透相關性感染指南：(1)腹痛、腹膜透析液渾濁，伴或不伴發熱；(2)透出液中有核細胞計數>100個/μL，中性粒細胞比例>50%；(3)腹膜透析液病原微生物培養陽性。符合以上3項中2項或以上指標者診斷為腹膜炎。

1.3.4 生存率：終點事件為死亡，其他生存結局為刪失(刪失原因：轉血液透析或腎移植、失訪及隨訪結束仍然存活)。

1.3.5 技術存活率：終點事件為PD治療方式的終止[5]。導致技術失敗的主要因素包括感染、死亡、透析不充分、機械故障和社會原因等。

2 結果

2.1 一般臨床資料 共計106例PD病人納入本次研究，其中男55例(51.89%)，女51例(48.11%)，初始透析時年齡(50.39±14.09)歲；生存時間29.72(17.95，50.07)月；原發病情況：慢性腎炎53例(50.00%)；糖尿病腎病23例(21.70%)；高血壓腎損害8例(7.55%)；多囊腎7例(6.60%)；其他15例(14.15%)。

2.2 生存資料分析 使用Kaplan-Meier法計算1、2、3、4、5年生存率分別為：96.11%、85.27%、76.74%、73.12%、60.35%(圖1)。106例PD病人中出現死亡事件26例(24.53%)，死因構成：腦血管事件7例(26.92%)，重癥感染7例(26.92%)，心血管事件4例(15.38%)，其他8例(30.77%)。

1、2、3、4、5年技術生存率分別為：93.34%、78.94%、69.62%、64.54%、48.17%(圖1)。106例PD病人中出現技術失敗38例(35.85%)，技術失敗原因構成：死亡23例(60.53%)；PDAP 8例(21.05%)(注：含3例因PDAP死亡病例)；胸腹瘺2例(5.26%)；其他：疝氣、腹透導管漂浮、腹透導管被大網膜包裹、腹透導管皮下隧道炎、超濾衰竭各1例(分別占2.63%)。

圖1 生存曲線與技術生存曲線

2.3 影響預后的單因素分析 將106例PD病人分別按照首次接受透析治療時的年齡、性別、是否患有糖尿病、是否患有心腦血管疾病、是否發生腹膜炎、血漿Alb水平、Hb水平、血漿CRP水平、血P水平、血Ca水平、iPTH水平、透析前eGFR分組，比較各組間的生存率。結果顯示：老年、貧血、低Alb、高CRP、高P、糖尿病和透析前已經患有心血管疾病的PD病人的3年、5年生存率顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 影響PD病人預后的單因素分析結果(%)

2.4 多因素Cox比例風險回歸分析 將上述單因素分析有意義的變量和是否發生過腹膜炎納入多因素Cox回歸模型分析，結果顯示：老年(HR=4.14，P=0.02)、低Alb血癥(HR=3.92，P=0.01)、高CRP水平(HR=3.73，P=0.01)是影響PD病人生存的獨立危險因素。見表2。

表2 多因素Cox比例風險回歸分析

3 討論

本次研究入選我院近5年內收治的106例規律行PD的病人，慢性腎炎為造成ESRD的首位原因(占50.00%)，糖尿病腎病(占21.70%)和高血壓腎損害(占7.55%)位居第二、三位，符合我國CKD的流行病學特點。

我院PD中心病人1、3、5年生存率分別為：96.11%、76.74%、60.35%。低于東部戰區南京總醫院的相關研究報道[6]，但與北京協和醫院[7]報道的比例基本相符合。PD病人最主要的死亡原因是心腦血管事件(占42.31%)和重癥感染(26.92%)。PD病人具有較高的心腦血管事件發生，其傳統的危險因素包括年齡、糖尿病、血壓、血脂等。骨-礦物質代謝紊亂、慢性微炎癥狀態、尿毒癥等也是PD病人發生心腦血管事件的重要危險因素[8]。PD病人也具有較高的感染發生率，其中最主要的感染事件是PDAP。研究表明，PDAP每增加1次，PD病人死亡風險將增加4%，PD技術失敗率將增加18%[9]。PDAP仍是PD技術失敗、住院率增加和死亡的最重要原因[10]。導致PDAP最主要原因是胃腸道感染和PD操作不規范[11]。因此，加強PD的技術培訓，預防腸道感染，減少PDAP的發生率，顯得尤為重要。

多因素Cox回歸分析結果顯示老年(HR=4.14，P=0.02)、低Alb血癥(HR=3.92，P=0.01)和高CRP水平(HR=3.73，P=0.01)是影響PD病人生存預后的獨立危險因素。其中，年齡是影響PD病人生存預后的重要因素之一。老年組(年齡≥60歲組)的生存率明顯低于非老年組(年齡<60歲組)；首先，老年組原發病主要為糖尿病腎病(占50.00%)，而非老年組原發病主要為慢性腎炎(62.82%)；糖尿病本身可以增加心腦血管事件的發生及死亡率。其次，老年組透析前心血管并發癥發病率已經顯著高于非老年組，而PD病人最主要的死亡原因又是心腦血管事件。且老年組病人較非老年組病人具有更低的血漿Alb水平，提示老年組病人營養不良更加嚴重。

PD病人血漿Alb平均水平僅為(31.93±6.10)g/L，低Alb血癥在PD病人中普遍存在，血漿Alb水平是反映病人營養狀態的重要指標之一，造成透析病人營養不良的主要因素有：(1)PD過程中隨PD流失Alb，發生腹膜炎時丟失更為嚴重；(2)攝入不足和吸收障礙[12]。

PD病人普遍處于“微炎癥狀態”[13]，其產生原因比較復雜，涉及到多種透析與非透析相關因素。微炎癥狀態通過多種病理生理機制影響心血管系統、營養代謝及內分泌的改變[14]，包括：(1)加速動脈粥樣硬化；(2)促進心肌肥厚和加重心力衰竭；(3)增加蛋白質-能量消耗；(4)導致胰島素抵抗(insulin resistance，IR)。總之，微炎癥狀態是導致PD病人心腦血管事件高發的重要誘因，是增加PD病人并發癥和死亡率的重要因素之一。

我院PD中心病人1、3、5年技術生存率分別為93.34%、69.62%、48.17%。技術生存率的終點事件是“技術失敗 ”，但目前關于“技術失敗”尚無統一定義和診斷標準。PD技術失敗伴隨著PD的終止，是PD最主要的限制因素。造成技術失敗的原因可歸納如下7類[15]：(1)感染原因：急性、復發或持續性腹膜炎；腹透管皮下隧道或出口部位的感染；或腹腔內感染，如憩室炎等；(2)機械原因：腹透導管堵塞致腹透液出入不通暢、破裂致腹透液滲漏，腹透管漂浮致位置不佳；腹腔粘連、腹透管被腹膜包裹或腹膜出血等；疝氣和胸-腹瘺；腹部其他疾病需要手術；(3)透析不充分：溶質清除不足、液體超濾不足或液體超濾過度、營養不良等；(4)腹膜功能衰竭；(5)社會原因：如病人個人偏好、病人無法管理或自我護理、地理位置等；(6)死亡；(7)其他原因。

目前爭論的焦點是死亡和腎移植是否被視為技術失敗的原因[16]。部分學者認為[5]：技術存活率終點事件為PD治療方式的保留和持續，與病人當時存活與否無關。但也有學者將死亡歸類為技術失敗的原因[15]。PD病人死亡的同時伴隨著PD治療方式的終止；反之，PD技術失敗也會增加病人死亡，兩者有時互為因果。所以PD技術失敗，不應局限于技術本身，死亡也應是技術失敗的原因。學術界應該對PD“技術失敗”有一個統一的定義和相同的診斷標準，以方便不同研究之間的相互比較。

綜上所述，心腦血管事件和重癥感染仍然是PD病人最主要的死亡原因；老年、營養不良和體內“微炎癥狀態”則是導致死亡的獨立危險因素。因此，加強PD病人的監管、規范PD操作流程、預防和積極控制感染、改善營養及微炎癥狀態將有利于改善PD病人的生存預后。