老年重癥軍團(tuán)菌肺炎1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

軍團(tuán)菌肺炎(Legionella pneumonia，LP) 是一種細(xì)菌傳染性疾病，起病急，癥狀不典型，常與社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)癥狀相仿。重癥感染時(shí)可導(dǎo)致多系統(tǒng)功能損害，甚至危及生命，因此早期診斷及治療極其重要[1]。2017年8月我科收治了1例重癥LP病人，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病人老年男性，因“間斷腹瀉2周，加重伴高熱1周”，于2017年8月13日入院。病人入院2周前至外地游玩期間出現(xiàn)腹瀉，自服“黃連素”，效果欠佳，后回到南京病情進(jìn)行性加重，腹瀉十余次，伴有惡心嘔吐五六次，至南京市第一醫(yī)院就診，查血常規(guī)示：白細(xì)胞(WBC) 6.77×109/L，中性粒細(xì)胞(N) 87.2%，予以抗感染治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)。1周前病人寒戰(zhàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫40.5℃，伴有惡心嘔吐、呃逆，至南京市中醫(yī)院就診。查胸部CT示：右側(cè)上葉及下葉炎癥，鄰近側(cè)胸壁及葉間胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液。WBC 9.13×109/L，N 81.01%，C反應(yīng)蛋白(CRP)159 mg/L。予以“頭孢唑肟、痰熱清”對(duì)癥治療，效果欠佳，病情進(jìn)行性加重。近3 d來(lái)呃逆加重，納差，有惡心感未嘔吐，伴有咳嗽咳痰，少量白色黏痰。昨日凌晨感癥狀加重，發(fā)熱嗜睡，呼吸急促，至南京市第一醫(yī)院急診就診，測(cè)體溫39.3 ℃，予以“地塞米松、韋迪、對(duì)乙酰氨基酚”等對(duì)癥處理無(wú)明顯改善，后遂至我院急診就診，為進(jìn)一步診治收住我科。既往史：有高血壓、糖尿病、腦梗死病史，有前列腺癌手術(shù)切除史。

入院后相關(guān)檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.52；二氧化碳分壓26.6 mmHg；氧分壓67 mmHg (氧流量5 L/min)。血常規(guī)：WBC 8.74×109/L，N 92.2%，CRP 67.56 mg/L；降鈣素原 2.86 ng/mL。心肌酶譜：肌紅蛋白>500 ng/mL。凝血全套：凝血酶原時(shí)間14.7 s; D-二聚體663 ng/mL。生化組套：總膽紅素31.7μmol/L；天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 77.0 U/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 74.0 U/L；乳酸脫氫酶1095.0 U/L；鉀3.39 mmol/L；鈉131.5 mmol/L；葡萄糖2.44 mmol/L。胸部CT：右肺感染性病變可能，雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜增厚。見(jiàn)圖1。

入院時(shí)高熱、嗜睡，結(jié)合檢查，診斷：重癥肺炎，呼吸衰竭，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步搶救治療。經(jīng)驗(yàn)性予以“亞胺培南+莫西沙星+奧司他韋”。病人血氧飽和度為70%，缺氧癥狀明顯，無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)改善，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪敬嬖冖裥秃粑ソ?。氧合指?shù)<200 mmHg，行床旁氣管插管術(shù)。入院第2天行纖維支氣管鏡檢查，見(jiàn)粘稠淡黃色痰液，予以肺泡灌洗治療并吸引，并收集行痰培養(yǎng)。病人查痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、支氣管刷片、肺泡灌洗培養(yǎng)、呼吸道病毒抗體等病原學(xué)檢查均陰性。治療上8月13日至8月22日予以“亞胺培南+莫西沙星+奧司他韋”治療10 d，期間8月15日至8月18日聯(lián)合“替考拉寧”治療3 d，8月21日半乳甘露聚糖(GM)實(shí)驗(yàn)可疑陽(yáng)性，予以“伏立康唑”抗真菌治療，8月22日呼吸道病原抗體：軍團(tuán)菌抗體陽(yáng)性。經(jīng)治療后病人神志稍好轉(zhuǎn)，家屬要求當(dāng)天嘗試脫機(jī)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。病人仍有發(fā)熱，予以“阿奇霉素+亞胺培南”抗感染治療，8月23日病人仍持續(xù)高熱，反復(fù)詳細(xì)詢問(wèn)病史，可知當(dāng)時(shí)旅行期間有使用空調(diào)史，同行人員出現(xiàn)類似癥狀，服用藥物好轉(zhuǎn)。結(jié)合相關(guān)檢查，考慮軍團(tuán)菌感染可能性大，予以調(diào)整抗感染方案“替加環(huán)素100 mg+頭孢哌酮舒巴坦3 g ”，每8 h靜滴1次，治療5 d，24 h內(nèi)熱峰下降，72 h體溫恢復(fù)正常。后予以減量，8月25號(hào)、29號(hào)痰培養(yǎng)分別檢出表皮葡萄球菌、嗜麥芽單胞菌，9月5號(hào)痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷白菌肺炎亞種，病人癥狀及體征無(wú)明顯加重，復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原等均較前好轉(zhuǎn)，影像學(xué)仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，見(jiàn)圖2。此次仍考慮軍團(tuán)菌感染為主，根據(jù)致病菌的藥敏試驗(yàn)，后予以“莫西沙星”維持治療2周好轉(zhuǎn)出院。出院后1個(gè)月來(lái)院復(fù)診，10月18日CT，可見(jiàn)右肺炎癥明顯吸收。見(jiàn)圖3。

圖1 入院時(shí)胸部CT

圖2 9月5日CT

圖3 出院1個(gè)月來(lái)院復(fù)診CT

2 討論

軍團(tuán)菌感染特征為肺炎伴全身中毒癥狀，分2種：一種稱龐堤克熱，潛伏期短，無(wú)肺炎表現(xiàn)；另一種稱為肺炎型軍團(tuán)菌病，潛伏期長(zhǎng)，有肺炎表現(xiàn)，是軍團(tuán)菌病的主要類型。主要表現(xiàn)為肺部感染，常合并肺外多系統(tǒng)功能損傷。潛伏期為2～10 d，平均5.5 d[1]。重癥LP發(fā)展迅速，引起肺間質(zhì)纖維化，頑固性低氧血癥，進(jìn)而出現(xiàn)多臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡。相關(guān)報(bào)道顯示20%～25%軍團(tuán)菌病與旅游相關(guān)，可能是在賓館、營(yíng)地等環(huán)境中獲得感染[2]。夏秋季流行，男性發(fā)病居多。傳染途徑分呼吸道傳播和吸入含軍團(tuán)菌的水2種。糖尿病、使用糖皮質(zhì)激素等可降低病人的細(xì)胞免疫力。因老年病人合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，為本病高危因素，故年齡越大發(fā)病率越高[3-4]。本例病人有外出旅游史，期間使用空調(diào)，同行人員出現(xiàn)類似癥狀，符合流行病學(xué)及傳染病學(xué)特征。且該病人高齡，有多種慢性病及腫瘤病史，免疫力低下，早期以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，而呼吸道癥狀不明顯，伴持續(xù)高熱等全身中毒癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)ARDS，臨床報(bào)道少見(jiàn)。該類病人早期診斷困難，經(jīng)常規(guī)抗感染治療無(wú)效，應(yīng)警惕軍團(tuán)菌感染可能。

培養(yǎng)和分離出軍團(tuán)菌是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但容易漏檢。臨床上診斷LP主要方法是檢測(cè)血清IgG抗體滴度，但抗體陽(yáng)性一般需要數(shù)周，且假陽(yáng)性率高，早期診斷的價(jià)值不大[5]。影像學(xué)表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對(duì)清晰的實(shí)變影， 1/3的病例患側(cè)合并胸腔積液[6]。本例早期發(fā)病不典型，經(jīng)常規(guī)抗感染治療無(wú)好轉(zhuǎn)，病人反復(fù)多次查痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及氣管鏡取痰、呼吸道病毒、軍團(tuán)菌抗體、EB病毒等檢查均為陰性。后復(fù)查軍團(tuán)菌抗體陽(yáng)性，結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查，臨床診斷軍團(tuán)菌感染，經(jīng)治療有效，復(fù)查抗體陰性。調(diào)查顯示部分病人可能出現(xiàn)癥狀好轉(zhuǎn)而影像學(xué)仍進(jìn)一步惡化。本例病人這一表現(xiàn)尤為突出，因此肺部影像學(xué)改變不是判斷病程的主要依據(jù)。本例通過(guò)發(fā)病過(guò)程、影像、檢驗(yàn)等綜合手段明確診斷。

軍團(tuán)菌是革蘭陰性需氧桿菌，兼性胞內(nèi)繁殖，因此難以被殺滅。大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類是目前常用藥物。治療重癥LP應(yīng)用氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類3周以上，阿奇霉素需7～10 d，以避免復(fù)發(fā)[7]。替加環(huán)素是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)的新一代四環(huán)素類藥物，抗菌譜廣且能克服耐藥性，對(duì)軍團(tuán)菌有殺菌作用，且具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，較低濃度也被證明具有療效[8]。該病人早期已使用“莫西沙星”抗感染治療，效果欠佳，仍有高熱，且病人發(fā)病急驟，病情進(jìn)展較快，入院時(shí)病情較重，基礎(chǔ)疾病較多，出現(xiàn)多臟器功能障礙，結(jié)合病人病情使用替加環(huán)素聯(lián)合三代頭孢，治療效果明顯。

綜上所述，LP臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診、漏診。當(dāng)對(duì)CAP病人使用常規(guī)抗感染治療無(wú)效且合并多系統(tǒng)功能障礙時(shí)，可考慮嗜肺LP，應(yīng)結(jié)合病情及相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的變化，早診斷早治療，提高預(yù)后。