基于陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)的不孕女性陰道微生態(tài)分析

鄭 芬，陳宇寧，胡秀梅，尹小毛，李相新△

(1.佛山婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東佛山 528000；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510515)

近年來(lái)，隨著人們生活觀念的轉(zhuǎn)變及二胎政策的放開(kāi)，不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響家庭和社會(huì)和諧。不孕癥是多種病因或疾病導(dǎo)致的結(jié)果，生殖道感染是其中一個(gè)重要的病因，尤其是沙眼衣原體、解脲支原體的感染被認(rèn)為與女性不孕關(guān)系密切[1-2]。生殖道感染是陰道微生態(tài)失調(diào)的一個(gè)嚴(yán)重后果，因此，從陰道微生態(tài)的角度關(guān)注不孕女性這一特殊群體顯得十分必要，本文將基于陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)不孕女性進(jìn)行陰道微生態(tài)分析，探討微生態(tài)異常與不孕的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年7—12月來(lái)佛山婦幼保健院生殖中心就診的不孕女性1 440例(排除男性因素引起的不孕)作為不孕組，年齡20～42歲。要求月經(jīng)干凈至少3 d，檢查前1周內(nèi)未使用過(guò)陰道藥物，未做陰道沖洗。以同期1 200例育齡期的體檢女性作為對(duì)照。

1.2標(biāo)本采集 將窺陰器用生理鹽水濕潤(rùn)后放入陰道內(nèi)，暴露出子宮頸，用無(wú)菌棉拭子于陰道上1/3側(cè)壁取分泌物，置于試管內(nèi)。不孕女性同時(shí)另取宮頸分泌物拭子3只，分別用于檢測(cè)支原體、沙眼衣原體和淋病奈瑟球菌培養(yǎng)。

1.3儀器與試劑 所用儀器為陰道炎自動(dòng)檢測(cè)工作站+鏡檢系統(tǒng)(bPR-2014，江蘇碩世)；試劑為陰道炎聯(lián)合檢測(cè)試劑盒(江蘇碩世)和革蘭染色液(珠海貝索)。

1.4檢測(cè)方法

1.4.1陰道微生態(tài)檢測(cè) 形態(tài)學(xué)檢測(cè):取陰道分泌物拭子涂片、干燥、固定、革蘭染色，利用鏡檢系統(tǒng)油鏡下觀察，通過(guò)觀察菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、炎性反應(yīng)狀況等指標(biāo)，評(píng)價(jià)陰道微生態(tài)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)《陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[3]。功能學(xué)檢測(cè)：按照試劑說(shuō)明書(shū)和儀器說(shuō)明書(shū)，取1軟管滴加5～6滴稀釋液，將陰道分泌物棉簽置于軟管稀釋液中，通過(guò)反復(fù)旋轉(zhuǎn)棉簽(3～4次)使棉簽上附著的分泌物釋放入稀釋液內(nèi)，然后擠干棉簽頭，得到樣本液。將樣本液置于陰道炎工作站進(jìn)行功能學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)。功能學(xué)檢測(cè)指標(biāo)包括過(guò)氧化氫、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、pH值。

1.4.2支原體、沙眼衣原體和淋病奈瑟菌檢測(cè) 1支宮頸分泌物拭子采用液體培養(yǎng)法分離鑒定解脲支原體和人型支原體；1支宮頸分泌物拭子采用免疫層析法進(jìn)行沙眼衣原體檢測(cè)；1支宮頸分泌物拭子采用淋球菌選擇平板進(jìn)行淋病奈瑟球菌培養(yǎng)，所有操作規(guī)程均按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5陰道微生態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)正常陰道微生態(tài)的定義為：陰道菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，多樣性為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌，陰道pH值為3.8～4.5，乳桿菌功能正常(H2O2分泌正常)，白細(xì)胞酯酶等陰性。當(dāng)陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎性反應(yīng)指標(biāo)、pH值和乳桿菌功能任何1項(xiàng)出現(xiàn)異常，即診斷為微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)。(2)細(xì)菌性陰道病(BV)：Nugent評(píng)分≥7分。(3)外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)：鏡檢找到芽生孢子或菌絲。(4)滴蟲(chóng)性陰道炎(TV)：鏡檢見(jiàn)到滴蟲(chóng)。(5)需氧型陰道炎(AV)：臨床特征及Donder′s評(píng)分≥3分。(6)細(xì)胞溶解性陰道病(CV)：鏡檢發(fā)現(xiàn)大量乳酸桿菌，陰道鱗狀上皮細(xì)胞溶解后殘存的上皮細(xì)胞碎片和裸核，pH值3.5～4.5，過(guò)氧化氫分泌正常，排除其他病原體感染，如VVC、BV。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1女性陰道微生態(tài)的檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果 比較發(fā)現(xiàn)2組人群的各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不孕組各指標(biāo)異常的發(fā)生率高于體檢組?？傮w來(lái)看不孕組微生態(tài)的失調(diào)率也高于體檢組(P<0.05)。1 440例不孕女性和1 200例育齡期體檢女性陰道微生態(tài)的檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組人群陰道微生態(tài)檢測(cè)指標(biāo)形態(tài)學(xué)和功能學(xué)結(jié)果比較(n)

續(xù)表1 2組人群陰道微生態(tài)檢測(cè)指標(biāo)形態(tài)學(xué)和功能學(xué)結(jié)果比較

2.22組人群的微生態(tài)類型結(jié)果 不孕組BV中間型和單純優(yōu)勢(shì)菌異常的檢出率與體檢組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不孕組BV、VVC、TV、AV、BV+VVC及BV中間型+VVC的檢出率高于體檢組(P<0.05)；菌群正常，功能下降的類型更易在體檢組人群中檢出(P<0.05)。原發(fā)性不孕與繼發(fā)性不孕各種微生態(tài)類型檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組人群的微生態(tài)類型結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕支原體、沙眼衣原體和淋病奈瑟菌檢測(cè)結(jié)果 繼發(fā)性不孕解脲支原體的檢出率高于原發(fā)性不孕(P<0.05)，但解脲支原體合并人型支原體、人型支原體、沙眼衣原體和淋病奈瑟菌的檢出率與原發(fā)性不孕比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各類病原菌中不孕女性解脲支原體檢出率最高，為35.97%。原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕支原體、沙眼衣原體和淋病奈瑟菌檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 2組人群陰道微生態(tài)類型結(jié)果比較[n(%)]

表3 不孕女性陰道其他致病微生物分布情況[n(%)]

3 討 論

女性陰道微生態(tài)體系由陰道解剖構(gòu)造、陰道微生態(tài)菌群及內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能組成。女性的陰道微生態(tài)體系是一個(gè)獨(dú)特的、動(dòng)態(tài)變化的體系，其維持穩(wěn)態(tài)的核心內(nèi)容就是陰道內(nèi)生活的正常微生物菌群。健康女性陰道內(nèi)存在著不同種類的微生物群落，如乳酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、念珠菌及大腸埃希菌等，這些菌群相互協(xié)調(diào)、相互制約，對(duì)陰道正常微生態(tài)和菌群的維持發(fā)揮關(guān)鍵作用[4]。近年來(lái)，陰道微生態(tài)學(xué)已成為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科并日益受到人們的關(guān)注，經(jīng)過(guò)微生物學(xué)基礎(chǔ)研究及臨床婦產(chǎn)科感染性疾病的臨床研究，陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)體系及陰道炎診斷平臺(tái)已建立，可客觀地評(píng)價(jià)女性陰道微生態(tài)環(huán)境，為臨床診斷、治療及評(píng)估預(yù)后提供充足依據(jù)[5]。

隨著不孕癥發(fā)病率的逐年升高，不孕癥越來(lái)越受到大家的關(guān)注，生殖醫(yī)學(xué)成為專家學(xué)者們探討的一個(gè)熱門(mén)學(xué)科，關(guān)于不孕癥的各方面研究不斷增多。研究發(fā)現(xiàn)生殖道感染是女性的常見(jiàn)病，也是導(dǎo)致育齡期女性不孕的重要原因[1,6-10]。反復(fù)的下生殖道感染易引發(fā)上行感染，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、盆腔炎等，引起解剖結(jié)構(gòu)的改變，如輸卵管阻塞、積水和盆腔黏連，更可通過(guò)多種方式逃避機(jī)體的免疫機(jī)制，誘發(fā)機(jī)體免疫損傷，產(chǎn)生抗精子抗體和抗子宮內(nèi)膜抗體，從而在多個(gè)環(huán)節(jié)影響精卵結(jié)合或不利于受精卵著床，從而引起女性不孕。因此，研究不孕女性的陰道微生態(tài)特點(diǎn)可為合理預(yù)防和治療不孕癥提供科學(xué)依據(jù)。

本研究中不孕女性的各項(xiàng)陰道微生態(tài)檢測(cè)指標(biāo)包括菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、Nugent評(píng)分、pH值、真菌和滴蟲(chóng)的檢出率及功能酶與育齡期體檢人群的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體來(lái)看不孕組陰道微生態(tài)失調(diào)率(87.92%)高于體檢組(72.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮微生態(tài)失衡是女性不孕的重要影響因素，這與陳敏等[2]、鄭陽(yáng)等[11]、譚文舉等[12]的研究結(jié)果一致，所以在診斷和治療不孕癥的同時(shí)，通過(guò)陰道微生態(tài)系統(tǒng)評(píng)價(jià)可協(xié)助臨床篩出病前狀態(tài)者和隱匿感染者。

本研究中不孕女性的正常菌群的檢出率遠(yuǎn)低于體檢人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰道正常菌群的優(yōu)勢(shì)菌為乳酸桿菌，乳酸桿菌可使糖原轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗?，將陰道的pH值維持在3.8～4.2，酸性環(huán)境可抑制致病微生物的繁殖；乳酸桿菌還可分泌產(chǎn)生過(guò)氧化氫，對(duì)細(xì)菌有殺傷作用。另外，乳酸桿菌對(duì)陰道壁黏膜的黏附作用強(qiáng)，可阻止致病微生物的入侵，減少陰道炎的發(fā)生。不孕女性由于乳酸桿菌的優(yōu)勢(shì)地位被打破，尤其是有功能的乳酸桿菌的減少，導(dǎo)致陰道的保護(hù)屏障減弱或缺失，引起病原菌的繁殖，從而引發(fā)生殖道炎癥。陰道炎癥可引起精子前向運(yùn)動(dòng)受阻、甚至死亡；宮頸炎癥阻礙精子進(jìn)入宮腔，子宮內(nèi)膜炎可引起子宮內(nèi)膜的容受性差，胚胎不易著床；輸卵管炎癥可造成輸卵管閉鎖、狹窄，使精卵無(wú)法結(jié)合；炎癥還可造成輸卵管黏膜破壞，或盆腔炎癥引起盆腔黏連，影響輸卵管蠕動(dòng)及拾卵功能。本研究中不孕女性VVC檢出率為25.97%，BV的檢出率為4.51%，滴蟲(chóng)的感染率為5.21%，需氧菌性陰道炎檢出率為0.97%，BV合并VVC的感染率為3.19%，BV中間型合并VVC的感染率為6.11%，均高于育齡期的體檢女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

雖然秦曉梅等[13]對(duì)150例不孕女性進(jìn)行陰道微生態(tài)分析發(fā)現(xiàn)不孕女性和育齡期健康女性的陰道微生態(tài)狀況、BV患病率及陰道菌群分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但筆者認(rèn)為這可能是樣本量較小引起的偏差，盡管陰道微生態(tài)異常可能不是女性不孕的完全獨(dú)立因素，但是微生態(tài)異常常與生殖內(nèi)分泌、免疫異常相關(guān)聯(lián)，促使不孕癥的發(fā)展和形成。

4 結(jié) 論

綜上所述，當(dāng)從微生態(tài)的角度利用陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)體系重新審視不孕癥患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，極大部分患者陰道處于微生態(tài)異常狀態(tài)，極小部分處于正常狀態(tài)。提示臨床上應(yīng)重視陰道微生態(tài)環(huán)境的變化，以陰道微生態(tài)狀況為基礎(chǔ)，將殺滅微生物作為主要治療方針變?yōu)橛嗅槍?duì)性的殺菌、修復(fù)和恢復(fù)陰道微生態(tài)的新型治療模式，從而為保護(hù)生育功能起到積極作用。