胃腸道腫瘤患者行腹腔鏡下手術治療的效果及對PT、APTT、炎性介質水平的影響

袁曉紅，李 鵬，許 剛

(1.西安交通大學第二附屬醫院檢驗科，陜西西安 710004；2.西安交通大學第一附屬醫院檢驗科，陜西西安 710061；3.西安交通大學第一附屬醫院腫瘤外科，陜西西安 710061)

胃腸道腫瘤多數為惡性腫瘤，若未采取合適的治療方法，嚴重威脅患者的生命安全。當前臨床上對胃腸道腫瘤患者首選外科手術治療，傳統手術方法以開腹手術為主，其手術創傷較大，操作較為復雜，術后并發癥多，患者難以接受高強度手術，在臨床應用中受到一定限制[1]。隨著醫療器械快速發展，腹腔鏡設備不斷完善，在外科手術治療中以創傷小、術后恢復快、并發癥少為特點，被廣泛應用于胃腸道、泌尿外科及婦科手術治療中，效果滿意。但隨著腹腔鏡患者數量不斷增多，臨床工作者逐步發現腹腔鏡也有自身不足之處，如穿刺點出血、深靜脈血栓、皮下氣腫等,其中深靜脈血栓為術后血栓性并發癥，嚴重時會導致患者死亡[2]。研究發現，腹腔鏡深靜脈血栓發病率各個研究報道差異性較大，還有臨床研究者提出深靜脈血栓是由多因素所誘發的并發癥[3]。為更好地評價腹腔鏡下手術在胃腸道腫瘤中的應用，西安交通大學第二附屬醫院對收治的98例胃腸道腫瘤患者采用腹腔鏡和傳統開腹手術，綜合評價其臨床效果及對凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及炎性介質的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采取前瞻、隨機、對照試驗研究方案，經西安交通大學第二附屬醫院倫理委員會審核并批準。將2015年1月至2017年1月西安交通大學第二附屬醫院收治的98例胃腸道腫瘤患者作為研究對象，男53例，女45例；年齡25～76歲，平均(46.3±13.2)歲；體質量指數(BMI)19.0～24.7 kg/m2，平均(22.4±3.08)kg/m2；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅱ級56例，Ⅲ級42例；腫瘤類型：直腸癌30例，結腸癌13例，胃癌38例，直腸息肉4例，胃間質瘤7例，大腸血管瘤6例。將98例胃腸道腫瘤患者分為觀察組(49例)和對照組(49例)。觀察組男28例，女21例；年齡25～75歲，平均(45.8±12.1)歲；BMI 18.5～24.1 kg/m2，平均(23.2±2.9)kg/m2； ASA分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級20例；腫瘤類型：直腸癌14例，結腸癌8例，胃癌20例，直腸息肉2例，胃間質瘤3例，大腸血管瘤2例。對照組男25例，女24例；年齡26～76歲，平均(45.1±11.5)歲；BMI 19.4～24.4 kg/m2，平均(21.4±2.55)kg/m2； ASA分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級22例；腫瘤類型：直腸癌16例，結腸癌5例，胃癌18例，直腸息肉2例，胃間質瘤4例，大腸血管瘤4例。2組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、腫瘤類型等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入、排除標準[4]納入標準：(1)術前血常規檢查，血小板計數>100×109/L，白細胞計數3.5×109/L,血紅蛋白1.0 g/L；(2)近3個月內未行下肢手術史；(3)BMI<30.0 kg/m2，無靜脈血栓或肺栓塞病史；(4)女性患者6個月內未服用避孕類藥物或雌性激素；(5)圍術期未服用促凝或抗凝類藥物；(6)取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重感染者；(2)嚴重肝病或糖尿病者；(3)心肌射血分數<55%、凝血常規4項、血糖指標異常者；(4)手術耐受性差，未能接受手術治療者。

1.3治療方法 觀察組行腹腔鏡下手術治療，患者采用氣管內麻醉，建立CO2氣腹，維持氣腹壓力12～15 mm Hg；左側半結腸及直腸腫瘤采用截石位，右側半結腸及胃部腫瘤患者采用平臥位；手術方式為左半結腸切除術/右半結腸切除術、直腸癌根治術、胃癌D2根治術。對照組行傳統開腹手術治療，患者采用氣管內麻醉，依據腫瘤病變部位采用與腹腔鏡手術相同體位；左側半結腸及直腸腫瘤采用截石位，右側半結腸及胃部腫瘤患者采用平臥位；手術方式為左半結腸切除術/右半結腸切除術、直腸癌根治術、胃癌D2根治術。

1.4觀察指標 (1)記錄2組患者術中出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間。(2)PT、ATPP、纖維蛋白酶(FIB)、D-二聚體(DD)凝血指標檢測：2組患者分別于術前、術后24 h空腹收集肘靜脈血5 mL，采用日本日立公司7170型全自動生化儀凝固法檢測PT、ATPP、FIB，然后按照國際標準化比率(INR)換算國際標準值；免疫比濁法檢測DD、白細胞介素(IL)-6、IL-8水平，相關試驗操作均嚴格按照說明書進行。(3)術后并發癥發生情況，包括吻合口漏、切口感染、梗死、腹脹；并發癥發生率(%)=并發癥例數/總例數×100%。

2 結 果

2.12組患者手術一般情況比較 觀察組術中出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均明顯減少，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者術前、術后24 h PT、ATPP、FIB、DD變化 術前2組患者PT、ATPP、FIB、DD、INR無明顯變化(P>0.05)；術后PT明顯降低，DD、FIB水平顯著升高，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，而ATPP、INR差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組DD、FIB水平升高程度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者術前、術后24 h炎性介質變化 術前2組間IL-6、IL-8差異無統計學意義(P>0.05)；術后2組間IL-6、IL-8水平均明顯上升(P<0.05)；與對照組比較，觀察組IL-6、IL-8水平升高程度顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者手術一般情況比較

表2 2組患者術前、術后24 h PT、ATPP、FIB、DD變化

續表2 2組患者術前、術后24 h PT、ATPP、FIB、DD變化

表3 2組患者術前、術后24 h炎性介質變化

表4 2組患者術后并發癥發生情況[n(%)]

2.42組患者術后并發癥發生情況 2組患者術后發生吻合口漏、切口感染、梗死、腹脹等并發癥；與對照組比較，觀察組術后并發癥總發生率(12.2%)明顯低于對照組(30.6%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

3 討 論

臨床上胃腸道腫瘤多數以手術治療為主，但傳統的外科手術操作相對復雜，手術創傷大，對手術順利開展帶來一定風險。有資料表明[5]，傳統外科手術治療效果不甚滿意，預后往往欠佳。隨著醫療器械技術水平不斷進步，以腹腔鏡和內鏡為代表的微創外科技術日益成熟，極大豐富了手術治療內容，以手術創傷小、手術操作時間短、患者疼痛輕的優點，受到廣大醫務人員和患者青睞。但仍有部分學者在腹腔鏡手術的腫瘤根治性、安全性等方面提出異議[6]。

本研究結果表明，觀察組在術中出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均明顯少于對照組，且術后并發癥發生率明顯低于對照組，表明腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快的特點。由于腹腔鏡下手術視野更為寬闊，有利于手術操作，減少對其他臟器的損傷，且避免腹腔切口長期暴露，進一步說明腹腔鏡手術在降低患者痛苦、簡化手術流程、提高手術安全性方面具有獨特優勢[7]。

血栓性疾病是手術患者術后嚴重并發癥之一，術后靜脈血栓易于增大手術病死率。有報道稱，胃癌患者手術切除后發生深靜脈血栓致使血栓脫落進入血液循環，到達肺血管進展為肺栓塞，增大致死率[8]。因此，有效預防術后血栓性疾病對患者的預后具有重要的臨床意義[9]。腹腔鏡手術中CO2氣腹對心臟功能造成一定影響，且CO2自身也有促凝作用，這些均導致深靜脈血栓發生。丁保鋒等[10]也發現腹腔鏡膽囊切除術后患者血液呈高凝狀態，進一步證實腹腔鏡導致深靜脈血栓的風險。臨床上對于胃腸道手術，腹腔鏡手術是否影響血液功能尚無統一認識，本研究針對胃腸道腫瘤患者采用腹腔鏡手術與開腹手術并進行凝血功能分析。本研究結果發現，術后PT明顯降低，DD、FIB水平顯著升高，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，而ATPP、INR差異無統計學意義(P>0.05)；其中觀察組DD、FIB水平升高程度明顯高于對照組，表明2種手術方式術后血液均呈高凝狀態。進一步分析發現，腹腔鏡手術較傳統開腹更易于出現血液高凝，這與管曉蕓等[11]研究結論相一致。而開腹手術患者出現血液高凝狀態推測與手術創傷、麻醉藥物作用，刺激機體內凝血酶與纖維蛋白原激活，影響到血液狀態有關[12]。腹腔鏡手術術中建立CO2可提高手術視野和操作空間，但也會導致靜脈瘀滯，引起血液高凝[13]。由于腹腔鏡手術淋巴結清掃相對復雜，增加手術時間刺激血管內皮細胞，會激活凝固系統及纖溶系統，導致患者出現血液高凝狀態[14]。此外，相對于傳統開腹手術，腹腔鏡手術憑借最小損傷達到外科治療效果，降低術后應激反應程度，減少炎性反應，有利于患者預后[15]。

4 結 論

腹腔鏡下手術治療胃腸道腫瘤手術創傷小，術后并發癥率低，應激反應小；而腹腔鏡手術出現血液高凝狀態概率更高，因此，臨床上應根據患者具體情況選擇合適手術方法。