胃手術后并發膽石癥臨床探討

鄒英威

【摘 要】目的：探討胃手術后并發膽石癥臨床探討。方法：回顧性分析我院2015年7月-2017年7月50例胃手術后并發膽石癥患者臨床資料。結果：50例患者中，行畢I式15例、畢II式20例、遠端胃癌根治術6例、全胃切除食管腸Roux-en-Y吻合術5例、迷走神經干切斷加胃竇切除術4例，單純膽囊切除術15例、膽囊切除膽總管切開取石聯合T管引流術20例。在眾多患者中，膽囊切斷膽腸吻合術7例，Oddi括約肌成形術2例其中治愈45例，好轉5例。結論：給予合理措施，可顯著降低術后膽石癥發生率，在確診后，應積極保守治療，未好轉再給予手術治療。

【關鍵詞】胃手術;術后;膽石癥

【中圖分類號】R656.6【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）21--01

隨著人們飲食習慣的改變以及飲食方式的改變使得胃腸疾病的發病率在不斷的增加。胃手術后出現膽道并發癥的報道不多見，臨床病例也比較少，胃手術后并發膽石癥近年來呈上升趨勢，逐漸得到臨床重視，有學者認為其與手術方式、手術損傷、診斷措施等有關[1]。為進一步分析手術對其造成的影響，探討手術過程中如何避免誘發膽石癥的因素，進而降低其發生率。本次研究中，對50例患者資料進行回顧性分析，具體內容可閱讀下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本醫院2015年7月-2017年7月50名胃手術后并發膽石癥患者臨床資料。所有患者都滿足此次研究所需要求，并且也沒有其他可能影響此次研究結果的并發癥，同時也將此次研究目的和意義告知了患者，患者均同意參加此次研究。此次研究共有29名男性患者，21名女性患者年齡最大的為63歲，年齡最小的為22歲，人均年齡（44.52±5.66）歲，患者的胃病種類包括十二指腸潰瘍穿孔、胃癌、胃潰瘍。并且按照相關統計學算法對上述一般資料的P值進行計算，都在0.05以上，說明其不具備統計對比意義。

1.2 方法 根據患者病史及臨床資料，給予胃部手術前超聲檢查中，均未發現膽石癥。出院隨訪6個月，患者術后有上腹疼痛、發熱及黃疸等，結合超聲檢車，可對膽石癥進行診斷。慢性病例者，在超聲檢查基礎上，聯合實驗室檢查。

1.3 觀察項目及判定指標 臨床療效分為治愈、好轉以及無效，其中治愈：患者的相關臨床體征消失，好轉：患者相關臨床體征改善;無效：體征沒有變化甚至出現加重現象

2 結果

50例在確診膽石癥后，均給予手術治療，其中單純膽囊切除術15例、膽囊切除膽總管切開取石聯合T管引流術20例、膽囊切斷膽腸吻合術7例，Oddi 括約肌成形術2例、保守治療6例，其中治愈45例，好轉5例。術中發現膽囊結石45例，其中有單發結石、多發結石和膽囊合并膽總管結石三種分別為15人、20人和10人。手術過程中，所有患者的膽囊周圍都出現粘連情況，膽囊壁增厚，還有一些患者膽總管和十二指殘端解剖關系不明確。本次研究中50例患者，手術均成功，并且在并發癥方面也基本不明顯，術后結石送檢驗，其中膽固醇型結石35例，膽紅素型10例，混合型5例。

3 討論

胃部手術術后并發膽石癥是常見病癥，結石較小，且多發，部分患者可出現腹脹、消化不良及持續疼痛等癥狀，因此需積極治療，及時診斷，減少其他并發癥發生[2]。有研究報道[3-4]顯示，胃手術后并發膽石癥主要原因為：臨床研究顯示在接受手術后出現膽石癥的原因多是由于術后神經體液變化、炎癥等造成的，因此可以認為手術結束后消化道生理紊亂是引起膽石癥的主要原因。同時也可以根據相應的癥狀原因，對其進行劃分為神經、炎癥、機械性因素和其他幾方面的原因類型。首先是神經因素：迷走神經干是膽支的膽囊運動神經，全胃切除術以及胃癌根治術后會切斷患者的迷走神經干，而胃潰瘍的患者在手術時會切除大部分的胃，也會對迷走神經干具有一定的損傷，迷走神經干的損傷使得膽囊運動神經的完整性受到破壞，進而導致膽囊神經反應能力衰減，使膽囊的收縮擴張能力降低，造成了膽汁的堆積，最終導致膽結石形成。對于體液因素：酸性食物以及脂肪進入十二指腸后將對使得膽囊收縮，以上的行為會刺激膽囊排空，在患者接受胃部切除手術后，將會導致胃部分泌功能的降低，缺乏胃酸另外經過消化的食物不能由十二指腸進入到空腸，使消化道的激素分泌出現紊亂，進而引起膽石癥。炎癥因素：胃手術后腸道功能減退，膽以及十二指腸的運輸能力下降，食物在十二指腸內堆積，導致腸道液體的逆流，細菌繁殖，因此導致膽石癥。機械性的因素：手術后將會出現不同程度的膽道周圍組織的粘連，從而阻礙了膽囊的收縮功能，使得膽汁滯留最終出現結石 。其他因素：患者在接受手術治療，免疫力必不可免會出現一定程度的下降，易受到外界細菌的感染，同時在術后恢復所食用的食物中含有一些不利于腸胃代謝的物質，這些都會引起結石。

本次我們參考膽石癥形成的原因對預防措施進行總結，主要為2個方面。首先是規范手術的操作，然后是選擇合理的手術方法。對手術的整個過程進行有效規范，保證手術方案的科學合理，作為醫護人員必須充分掌握膽石癥發病原因，在安全的實施胃手術的基礎上，最大程度的保護迷走神經干等組織，盡量的減少術后膽石癥的發生。

早期治療以保守治療為主，在保守治療無效情況下，需及時給予手術干預。胃手術后并發膽石癥手術，需對腹部進行二次手術，對腹腔粘連嚴重者，手術顯露較為困難，切口選擇應為右上腹肋緣下斜行切口，降低對下腹部的干擾，更好的將膽囊膽管顯露出來。在手術方式選擇中，需根據患者實際情況，單純膽囊取石切開術，僅應用在患者病情危急時，病情許可，則需將膽囊切除。膽總管結石且合并膽囊結石者，應先將膽囊切除，再進行膽總管取石，遠端給予探查并沖洗。肝膽管結石者，如無法通過膽總管將結石取出，則需經肝實質，將膽總管切開，取出結石。肝右葉肝管結石較深者，如將肝實質切開，則難以控制出血，因此不宜采用此方法。術中常見危險因素為粘連分離時出血，多數患者經止血干預后。可有效控制，但部分合并黃疸等慢性患者，常出現彌漫性滲血，對手術順利進行造成影響，該類患者，術前應補充維生素K，給予新鮮血漿輸注，糾正水電平衡，做好術前準備工作。胃部手術術后并發膽石癥發生因素較多，選取完善預防方法具有一定困難，但手術操作細致，降低出血，避免感染，維持正常消化道功能，則是可以得到改善的。在離斷胃遠端前，如胃小彎瘢痕嚴重，無法進行辨認，可注射0.5%的普魯卡，使迷走神經末梢脫離，現出銀白色神經纖維，將其單獨挑起，但是注意不能將其切斷。在相關手術過程完成后，需要做好對腹腔內的清洗，同時還需要注意應該盡可能縮減嗎啡等藥物的劑量不利于患者。此外可以根據患者具體的身體情況，適當開展一些運動，以為患者腸胃功能的恢復提供有效的幫助;

同時在手術結束后，還需要定期利用彩超來檢查患者的腹部情況，在檢查中膽囊收縮產生異常，則可以為患者開具一些膽囊收縮素或者消炎利膽藥物，幫助患者膽囊恢復，這些都是降低胃部手術術后并發膽石癥發生的有效措施。

綜上所述，本次我們對胃手術后并發膽石癥的50例患者資料進行回顧分析，分析發現神經因素、炎癥因素以及體液因素等是導致胃手術后出現膽石癥的原因，然后我們根據患者的具體病癥以及原因進行膽囊切除術、膽囊切除加胃竇切除+T管引流、保守治療、膽囊切除膽腸吻合術等治療方式，經過治療后56例患者均獲得滿意的效果，沒有出現治療無效的病例。此外，我們還對胃手術預防膽石癥出現的情況進行分析，根據不同的手術方式給予了相應的建議，希望通過這些建議可以有效降低后續胃手術后膽石癥出現率，保證患者的健康。最后，通過本次的綜合分析結合文獻的相關報道我們均認為：神經損傷、炎癥以及機械性的刺激是導致胃手術后并發膽石癥的主要原因，在治療的過程中需要選擇合理的手術方式減少其發生，為患者提供更加優質的醫療服務。

參考文獻

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