基于格林模式的廣州市天河區代謝綜合征社區健康管理效果研究

周宇　張龍生　周光清　付晶　崔華欠　蔡虹

【摘 要】本研究在格林模式指導下，結合廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心家庭醫生簽約制度管理，從5個模塊進行系統評估，2個方面實施干預，3個角度進行全面評價，以多維度的視角分析得出影響社區慢性病患者健康狀況的因素和存在的問題，并提出相應的建議，為創新和優化城市社區慢性病健康管理模式提供參考和借鑒。

【關鍵詞】PRECEDE- PROCEED模式; 家庭醫生簽約服務精細化管理; 慢性病; 健康管理

【中圖分類號】R172【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）21--01

PRECEDE- PROCEED模式將 PRECEDE（教育診斷和評估中的傾向、促成和強化因素）與 PROCEED（教育和環境干預中的政策、管理和組織策略）有機結合，形成完整的理論框架。本研究以PRECEDE PROCEED模式為指導，在家庭醫生團隊管理下，對社區慢性病患者進行全面干預，打造融健康管理家園為一體的家庭醫生簽約服務區;最后再從過程、影響、結果3個層次對城市社區慢性病健康管理進行評價，建立科學量化的慢性病管理效果評價指標體系，以此提升社區慢性病綜合防治效果，改善居民健康狀況。

1 PRECEDE-PROCEED城市社區慢性病健康管理模式

1.1 系統診斷 付晶、周光清等人[1]從社會學診斷 、流行病學診斷 、行為與環境診斷、教育與組織診斷 、管理與政策診斷5個方面研究分析，由系統診斷可得出，車陂街社區慢性病健康管理面臨的主要問題是車陂街轄區范圍廣，人口流動性大，社區基本公共衛生服務的覆蓋率有待進步擴大;影響居民健康的危險因素主要是不良的生活方式，社區居民慢性病患者和高危人群的自我健康管理意識有待加強;社區的健康教育水平和宣教能力需大幅度提升，社區醫務人員團隊的層次有待進一步提升，以增加居民對社區的信任感和依賴感。

1.2 干預實施

1.2.1 醫社協同 車陂街社區衛生服務中心緊密聯系家庭醫生團隊中的社會力量，各家庭醫生團隊人員深入社區，定期開展義診、公眾咨詢、健康講座、上門等健康服務;家庭醫生團隊中的醫聯體上級醫院專家開設全科-專家聯合門診、聯合病床，為居民提供醫聯體內雙向轉診服務，健康教育等服務。 崔華欠等人[2]、阮細河等人[3]研究的社區健康管理模式構建，表明拓展社區健康教育的內容和渠道，對提高居民的健康意識和自我健康管理意愿，滿足居民對社區健康管理的需求有著重要意義。

1.2.2 醫防融合 家庭醫生簽約服務團隊各司其職、精細化管理，針對不同人群制定個性化的精準簽約服務，協同管理居民健康。在家庭醫生簽約團隊管理下，本醫療和公共衛生工作人員共同參與到健康檔案的管理和利用中，在門診、體檢、上門服務、義診等工作途徑中采集居民基本信息，及時發現慢性病患者和高危人群，建立和完善個人健康檔案。車陂街社區衛生服務中心引進適合的APP 軟件互聯網檢測設備，通過基于物聯網技術的生理參數識別設備和無線射頻識別裝置，采集和監測生理數據、并通過網絡傳輸至健康服務提供端，進行健康監測和管理，加強社區居民慢性病自我健康管理意識。

1.2.3 健康家園與家庭醫生簽約服務區一體化管理，為居民提供多樣化的健康管理服務。家庭醫生團隊有全科醫師、公衛醫師、中醫康復等專科醫師、護理、藥劑、檢驗、心理咨詢師、營養師、社會力量、志愿者、上級醫院專科醫師，涵蓋了慢性病的預防、治療和康復的全周期，從生理和心理全方位關愛慢性病患者和高危人群。為居民提供慢性病預防、篩查、診斷、治療和康復的全程管理服務。

1.3 全面評價 通過 PRECEDE-PROCEED模式的過程評價、影響評價和結果評價，全面客觀地反映了車陂社區慢性病管理工作的成效與不足[1]。

1.3.1 過程評價 針對車陂街社區慢性病健康管理存在的問題，主要分別從家庭醫生簽約服務、健康檔案、健康教育、健康體檢及健康管理人才培訓5個方面進行了精細化管理和提升，制定好的健康干預策略都已按健康教育計劃執行并實施。

1.3.2 影響評價 通過家庭醫生簽約團隊管理、個性化教育、電子化建檔、自助式體檢和標準化醫護團隊培訓，成功使影響社區居民健康狀況的傾向因素、促成因素、強化因素和行為環境因素的發生了有效變化。

1.3.3 結果評價 （1）車陂街社區在慢性病健康管理方面，健康管理率和體檢率與基本公共衛生服務要求還存在一定的差距。（2）在健康檔案方面，社區目前的建檔率和檔案合格率仍需不斷提高。 （3）在社區健康教育方面，車陂街社區衛生服務中心2018年度共開展健康講座28次，舉辦健康咨詢活動16次，發放宣傳材料62種，共計26132份，刊出宣傳欄26期。充分發揮了基層衛生機構的便捷性和靈活性[1]。

2 PRECEDE-PROCEED聯合家庭醫生簽約制度的慢性病社區健康管理模式的意義

通過家庭醫生簽約團隊健康管理，以PRECEDE- PROCEED城市社區慢性病健康管理為突破口，有助于真正形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局、搭建和完善慢性病信息化管理平臺、培養出一批高水平的慢性病健康管理實用型人才梯隊。

參考文獻

付晶，崔華欠，夏瑤，趙瑞瑞，周光清，張龍生.基于 PRECEDE-PROCEED 模式的城市社區慢性病健康管理實踐研究[J].中國全科醫學，2018，21（7）： 3321-3325.

崔華欠，付晶，周霞，李海燕，周光清， 鮑蓉蓉，陳典鵬，余良軍.廣州市社區居民健康管理意愿及需求情況分析[J].廣東醫學，2017，38（10）：1583-1585.

阮細河，仰萍，王學良，等.以問題為導向的社區健康教育模式探討[J].中國健康教育，2015，31 （7）： 681-682.