彌散加權(quán)成像在肝膿腫診斷中的價(jià)值

郭永華

（江蘇省海門市人民醫(yī)院CT 室 江蘇 海門 226100）

肝膿腫是臨床中常見的肝臟疾病，該病是一種細(xì)菌、真菌及阿米巴原蟲等諸多微生物感染所致肝臟化膿性病變，針對肝膿腫若不及時(shí)采取科學(xué)有效的治療，會導(dǎo)致疾病進(jìn)一步加重，嚴(yán)重甚至可能威脅患者的生命健康[1]。然而對肝膿腫，在對癥治療前，還需要予以患者有效的診斷，具體對肝膿腫的診斷上，通常是借助CT、MRI 等影像學(xué)工具診斷，大部分典型肝膿腫可借助該方法有效的檢出，但對一些不典型的肝膿腫的診斷用影像技術(shù)的診斷效果并不理想，實(shí)際診斷中易誤診成惡性腫瘤，這對疾病的治療不利[2]。隨著醫(yī)學(xué)及診斷技術(shù)的快速發(fā)展，在肝膿腫診斷上，推廣使用磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）技術(shù)，DWI 是一種利用檢測活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散且從分子運(yùn)動(dòng)水平分析病變組分的成像方式，該方式在腹部疾病的診斷中得到廣泛重視。本研究中具體探討了在肝膿腫的診斷中，應(yīng)用DWI技術(shù)對疾病診斷的價(jià)值，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014 年2 月—2019 年4 月本院接受的35例自愿參與本研究的肝膿腫患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲穿刺、手術(shù)及病理學(xué)檢查或臨床隨診確診為肝膿腫的患者[3]。（2）患者臨床資料完整。（3）患者對本研究知情且本研究也均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者。（2）合并肝惡性腫瘤疾病的患者。（3）臨床資料不完整的患者。

35 例患者的一般資料如下：男性21 例，女性14 例；年齡最小為20 歲，最大為72 歲，平均年齡（48.2±2.5）歲；病程7d ～6 個(gè)月，平均病程（3.2±0.6）個(gè)月。臨床表現(xiàn)主要有：畏寒、發(fā)熱29 例，惡心嘔吐8 例，右上腹疼痛28 例，有膽石癥、膽囊炎病史15 例。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高26 例。

1.2 方法

1.2.1 診斷儀器 應(yīng)用西門子Avanto1.5T 磁共振掃描儀，應(yīng)用8 通道腹部相控線陣線圈。

1.2.2 檢查方法 T1WI：囑咐患者在檢查時(shí)保持屏氣，利用快速梯度回波序列成像，掃描參數(shù)：TR 195ms，TE 3.6ms，層厚6mm，層間隔1.2mm，矩陣256×256，視野360 ～400mm，激勵(lì)次數(shù)1。

T2WI 抑脂：采用快速自旋回波序列成像，掃描參數(shù)：TR 1980ms，TE 75ms，層厚6mm，層間隔1.2mm，矩陣256×256，視野360 ～400mm，激勵(lì)次數(shù)2。

DWI：選擇脂肪抑制技術(shù)減少化學(xué)位移偽影，掃描參數(shù)：TR 4200ms，TE 83ms，層厚6mm，層間距1.2mm，矩陣256×256，視野360 ～400mm，激勵(lì)次數(shù)2，b 值400、1000s/mm2；ADC 圖由系統(tǒng)自動(dòng)生成。

1.2.3 影像分析 獲取的影像資料主要由本院具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的2 名醫(yī)師進(jìn)行閱片，在閱片的過程中，對病灶最大徑部位膿腫、膿腫壁及膿腫周邊組織進(jìn)行觀察，分析各部分組織在DWI 圖像上的信號，信號高低以相同層面正常肝組織為標(biāo)準(zhǔn)，并通過工作站測量膿腔、膿腫壁的表觀擴(kuò)散系數(shù)。影像分析上，需注意偽影及血管阻擋所致誤差情況的發(fā)生，因此閱片中若遇到這種情況可考慮重新掃描或重新進(jìn)行影像重建。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0 軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在35 例患者中，經(jīng)磁共振掃描，發(fā)現(xiàn)50 個(gè)病灶。其中36 個(gè)病灶位于肝右葉，14 個(gè)位于肝左葉；35 例肝膿腫，單發(fā)28 例，占80.00%，多發(fā)7 例，占20.00%；病灶直徑上最小的病灶為2cm，最大為15cm，平均直徑（7.5±1.2）cm。肝膿腫在T1WI 上呈現(xiàn)低信號，T2WI 呈現(xiàn)不均勻的高信號，膿腫壁及膿腫內(nèi)分隔在T2WI 上呈稍高信號，膿腔在T2WI 上信號較高（見圖a）；增強(qiáng)后膿腫壁及其內(nèi)分隔強(qiáng)化明顯，膿腔未見強(qiáng)化，43 個(gè)病灶周圍肝組織于動(dòng)脈期可見斑片狀強(qiáng)化影為異常灌注。

參照膿腫強(qiáng)化差異進(jìn)行分組，具體分為以下3 種類型：（1）小空腔型。小膿腔，膿腔部位存在厚度大的膿腫壁，占據(jù)病灶較大面積，且占位效應(yīng)明顯，在病灶的周邊存在擴(kuò)張膽管，這屬于常見的誤診原因。此型為膿腫形成早期，病灶內(nèi)出血小的液化壞死而形成小膿腔。本組5 個(gè)膿腫確認(rèn)為這一征象，術(shù)前1 個(gè)誤診膽管細(xì)胞癌；（2）大空腔型。本組31 個(gè)肝膿腫病灶，膿腫壁出現(xiàn)明顯環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn)，膿腔無強(qiáng)化，該影像表現(xiàn)使得病灶易誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤，本研究3 例患者就被誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤；（3）分割花瓣型。14 個(gè)病灶在動(dòng)脈期表現(xiàn)出明顯強(qiáng)化情況，病灶自中央朝四周分散，并且呈現(xiàn)為嵴樣分割，總體的形狀為花瓣?duì)睢Ｔ?4 個(gè)病灶中，其中的11 個(gè)病灶無明顯的膿腫壁，3 個(gè)病灶有膿腫壁形成，其中2 個(gè)病灶出現(xiàn)顯著膽管擴(kuò)張表現(xiàn)，本次診斷過程就被誤診為膽管細(xì)胞癌。

肝膿腫DWI（b 值=1000）影像顯示，50 個(gè)肝膿腫膿腔，45 個(gè)呈高信號（見圖b），3 個(gè)呈等信號，2 個(gè)呈低信號，在ADC 圖上42 個(gè)呈明顯低信號（見圖c），5 個(gè)等信號，3 個(gè)明顯高信號，ADC 值為0.71 ～2.51×10-3mm2/s，平均ADC 值（1.125±0.43）×10-3mm2/s。50 個(gè)肝膿腫，11 個(gè)分割花瓣型肝膿腫部位并未見明顯的邊界，僅可見分割狀表現(xiàn)，受部分容積效應(yīng)的影響，分割難見精準(zhǔn)ADC 值。39個(gè)膿腫壁在DWI（b 值=1000）圖像上，24 個(gè)呈等信號，12 個(gè)呈稍低信號，3 個(gè)膿腫壁呈稍高信號，在ADC 圖像上39 個(gè)肝膿腫的膿腫壁均呈稍高信號較周圍正常肝組織呈現(xiàn)為稍高信號，較正常的肝組織信號更低，ADC 值為1.18～2.78×10-3mm2/s，平均ADC 值（1.82±0.24）×10-3mm2/s，肝膿腫DWI 影像表現(xiàn)、ADC 值定量分析結(jié)果見表。

表 肝膿腫DWI 影像表現(xiàn)、ADC 值

圖a ～c 為同一患者， 女性，45 歲； 肝右前葉膿腫。 圖a 為T2WI，示膿腔呈高信號，膿腫壁呈略高信號；圖b 為DWI，示病灶中央膿腔呈明顯高信號，膿腫壁呈稍高信號；圖c 為ADC 圖，膿腔呈明顯低信號，膿腫壁呈稍高信號。

3 討論

肝膿腫是臨床中常見的疾病，對該病應(yīng)用CT、MRI 影像技術(shù)可獲得良好的診斷效果，但此類疾病在不同的病理時(shí)期表現(xiàn)異常，所以影像表現(xiàn)差異明顯，對一些不典型的肝膿腫用影像也很難鑒別，這對疾病的診斷與治療極為不利[4]。

DWI 技術(shù)是當(dāng)前廣泛推廣的新型診斷技術(shù)，該技術(shù)的應(yīng)用可以有效檢出不同組織中水分子擴(kuò)散自由度，反映不同組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，予以疾病定性診斷，這可有效的檢出腹部疾病[5]。如果水分子在病變組織內(nèi)的擴(kuò)散能力明顯受限，則信號衰減微弱，在DWI 圖像上呈高信號；相反，如果水分子在病變組織內(nèi)的擴(kuò)散能力不受限，則信號衰減明顯，在DWI 圖像上呈低信號。影響DWI 信號高低的因素除了病變本身的水分子擴(kuò)散能力以外，還有組織的T2 信號、擴(kuò)散敏感系數(shù)的高低以及各向異性等，而ADC 值受這些因素的影響相對較少，能夠相對準(zhǔn)確地反映病灶內(nèi)微觀水分子的擴(kuò)散情況[5]。

將DWI 用于肝膿腫診斷中，主要是考慮到膿腫組織成分差異，借助DWI 不同信號及ADC 值的差異鑒別疾病。本研究中，行DWI 檢查顯示肝膿腫絕大部分的膿腔在DWI 圖像都顯示高信號，僅有小部分病灶呈現(xiàn)等或稍低信號，ADC 圖像多數(shù)呈現(xiàn)低信號，僅少部分顯示高信號及等信號。這是由于膿腔內(nèi)由于含有變性壞死的中性粒細(xì)胞、較多的致病菌、黏蛋白以及組織碎屑等，使得膿腔內(nèi)水分子擴(kuò)散常常受限。對于少部分膿腔在DWI 上呈稍低信號，在ADC圖上呈稍高信號，可能是因T2 穿透效應(yīng)所導(dǎo)致，這容易發(fā)生誤診。另一影像表現(xiàn)為50 個(gè)肝膿腫，39 個(gè)膿腫壁在DWI 圖像上，36 個(gè)膿腫壁較周圍正常的肝組織呈現(xiàn)為等、稍低信號，3 個(gè)膿腫壁呈現(xiàn)為稍高信號，而在ADC 圖像上39 個(gè)膿腫壁均呈現(xiàn)稍高信號。膿腫壁呈稍高信號，依托擴(kuò)散原理，肝膿腫在壁周常存在較高擴(kuò)散能力主要是與該部位的血供豐富相關(guān)，綜合以上分析充分提示借助DWI 及ADC 值的分析對肝膿腫病變的診斷及鑒別價(jià)值顯著。

綜上所述，應(yīng)用DWI 及ADC 值分析診斷肝膿腫的價(jià)值顯著，肝膿腫膿腔在DWI 上呈現(xiàn)為高信號，ADC 值較低，借助該影像表現(xiàn)可顯著提高肝膿腫的診斷價(jià)值，為疾病的治療提供有利的參考，因此值得在臨床中推廣使用。