中國銀屑病診療指南（2018完整版）

中華醫學會皮膚性病學分會銀屑病專業委員會

第一章 概述

一、銀屑病的定義

銀屑病是免疫介導的慢性、復發性、炎癥性皮膚病，典型皮損臨床表現為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布。銀屑病可以合并其他系統異常，如伴內臟及關節損害。中、重度銀屑病患者罹患代謝綜合征和動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險增加。

二、銀屑病的流行病學特征

1984 年流行病學調查顯示，中國銀屑病患病率為0.123%［1］。銀屑病患病率在中國各地有一定差異，2008年中國6省市銀屑病流行病學調查結果為 0.47%［2］，2017 年西南 4 省市銀屑病流行病學調查結果為0.5%［3］。美國銀屑病患病率0.5%～3.15%［4］，歐洲為0.75%～2.9%［5］。銀屑病可發生于任何年齡，男女患病率相近，約2/3 的患者在40 歲以前發病，大部分患者冬重夏輕。除遺傳因素外，銀屑病的發生還與環境因素如潮濕、外傷、飲酒、精神緊張等因素有關。銀屑病還與肥胖、代謝綜合征、心血管疾病、自身免疫性疾病等多種疾病相關［6-8］。關節病型銀屑病在我國銀屑病患者中的發生率為 0.69%～5.8%［1-2，9］，與其他亞洲國家類似（1%～9%），但低于歐美國家（10%～48%）［10］。

三、本指南的編寫背景

為減輕患者的痛苦，減輕國家和個人的經濟負擔，減少醫源性傷害的發生，銀屑病專業委員會在中華醫學會皮膚性病學分會領導下，遵循循證醫學原則，參考國外部分銀屑病治療指南，結合我國的實際情況，在2008 版指南和2014 版共識的基礎上制定出本診療指南，以規范銀屑病的診斷和治療，適應臨床需要，為患者提供最佳的醫療服務，從而最大程度地提高患者的生活質量。對中醫成藥治療銀屑病進行評價與規范也是本指南的目的。

目前評估銀屑病嚴重程度的常用指標為銀屑病面積與嚴重程度指數（PASI）和醫生整體評價（PGA），皮膚病生活質量指數（DLQI）的評估也相當重要［11］。銀屑病尚無治愈方法，患者往往需終生治療，所有的治療方法須以提高生命質量為標準，不但應該有效，并且要確保長期使用過程中的安全性。采用標準化的手段評估銀屑病的嚴重程度和疾病對生活質量的影響，對銀屑病的分類和評估手段達成共識，是編寫本指南的指導方針。

四、本指南的適用范圍及有關聲明

本指南主要供皮膚科醫生以及涉及銀屑病診療相關學科醫生使用。醫學在不斷發展當中，新的治療藥物或方法不斷涌現。在指南編制中，編委最大程度考慮了該指南完成時與當前知識水平相應的信息。編委取舍相關知識的把握標準難以完全統一，仍難免存在一些不盡人意之處，敬請讀者不吝指正。同時我們也鼓勵讀者不斷學習該指南發表后出現的新知識。

第二章 病因、發病機制

銀屑病的確切病因與發病機制尚未完全闡明［12］。遺傳背景、環境誘因、免疫應答異常等因素相互作用，最終導致角質形成細胞異常增殖和/或關節滑膜細胞與軟骨細胞的炎癥反應［13］。

一、遺傳因素

流行病學資料和遺傳學研究均支持銀屑病的遺傳傾向。31.26%銀屑病患者有家族史，其中一級親屬和二級親屬的遺傳度分別為67.04%和46.59%。父母一方患銀屑病時，其子女的發病率約為16%；父母雙方患銀屑病時，其子女的發病率高達50%［2，14］。同卵雙生和異卵雙生之間發病一致性研究也支持遺傳因素對銀屑病發病的影響。迄今為止，已發現的銀屑病易感位點有PSORS1-15（其中PSORS9 為中國漢族人群所特有），已被確認的銀屑病易感基因有白細胞介素（IL）-12B、IL-23R、LCE3B/3C/3D、IL-23A、IL-17A、TNFAIP3 等 80 多個［13，15］。

二、環境因素

環境因素在誘發或加重銀屑病、或使病情遷延不愈中起著重要作用，包括感染、精神緊張、不良嗜好（如吸煙、酗酒）、創傷、某些藥物反應等。點滴狀銀屑病發病常與咽部急性鏈球菌感染有關，抗感染治療后可使病情好轉、皮損減輕或消退［16］。精神緊張（如應激、睡眠障礙、過度勞累）可致銀屑病發生、加重或復發，采用心理暗示療法可緩解病情［17-18］。創傷（如手術、燙傷、灼傷或皮擦傷）可使受傷局部發生同形反應而誘發銀屑病［19］。

三、免疫因素

T淋巴細胞異?；罨?、在表皮或真皮層浸潤為銀屑病的重要病理生理特征，表明免疫系統參與該病的發生和發展過程。新近研究表明，樹突細胞及其他抗原提呈細胞（APC）產生IL-23，誘導CD4+輔助性T淋巴細胞——Th17細胞分化增殖，分化成熟的Th17細胞可分泌IL-17、IL-21、IL-22等多種Th17類細胞因子，刺激角質形成細胞過度增殖或關節滑膜細胞的炎癥反應［20］。因此Th17細胞及IL-23/IL-17軸在銀屑病發病機制中可能處于關鍵環節，并成為新的治療靶點［21］。

第三章 銀屑病診斷與分型

一、診斷

診斷主要依據皮疹特點，同時還要結合病史資料，包括發病情況、演變及消長規律、伴隨癥狀、治療反應等，既往史和家族史具有重要參考價值，必要時還須借助皮膚鏡、影像技術等輔助檢查幫助確診，皮膚組織病理表現對于銀屑病確診有重要的診斷價值。

二、鑒別診斷

斑塊狀銀屑病表現不典型時需要與特應性皮炎、慢性苔蘚樣糠疹、扁平苔蘚、玫瑰糠疹、毛發紅糠疹、二期梅毒、蕈樣肉芽腫等疾病鑒別。頭皮和面部受累者需注意與脂溢性皮炎、頭癬鑒別，指趾甲受累者需與甲真菌病、甲扁平苔蘚等鑒別，生殖器部位銀屑病需要與性傳播疾病相鑒別。局限性膿皰型銀屑病需要與濕疹、手足癬、掌跖角皮癥等疾病鑒別。泛發性膿皰型銀屑病則應注意與急性泛發性發疹性膿皰病、角層下膿皰性皮病、IgA天皰瘡、Reiter 病、嬰兒肢端膿皰病、藥物反應等鑒別。關節病型銀屑病需與類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、Reiter 病、骨關節炎等鑒別，是否有銀屑病皮膚表現或銀屑病既往史和家族史是重要的鑒別診斷依據。少數病例關節炎表現發生在皮損出現之前，診斷困難。紅皮病型銀屑病需與其他原因的紅皮病鑒別，主要鑒別點包括銀屑病病史或家族史、發病誘因、伴隨的皮疹等臨床表現、治療反應等。

三、輔助診斷

（一）組織病理：角化過度、角化不全，在早期皮損中角質層內或角質層下可見由中性粒細胞構成的Munro 微膿腫。顆粒層變薄或消失，棘層增厚，表皮突延長，其末端常較寬，可與鄰近的表皮嵴相結合。表皮內一般無海綿形成，但在真皮乳頭頂部的棘層可見顯著的細胞間水腫。真皮乳頭上延成杵狀，其頂端棘層變薄，該處常無顆粒層細胞。真皮上部有輕度到中度炎癥細胞浸潤。真皮乳頭部血管扭曲擴張，管壁輕度增厚，血管周圍可見組織細胞、淋巴細胞、中性粒細胞。

（二）皮膚鏡：可見紅色背景上均勻分布的點狀血管，并可見白色鱗屑。不同的放大倍數下可見不同的血管模式，如發卡狀血管、環狀血管或球狀血管，其中發卡狀血管和環狀血管是銀屑病皮損的特異性血管，因真皮乳頭上方棘層變薄，當皮膚鏡與擴張血管存在夾角時，表現為環狀血管或發卡狀血管，角度垂直時，表現為點狀或球狀血管［22-26］。

（三）皮膚共聚焦顯微鏡（RCM）：角化過度、角化不全表現為角質層內折光不均勻的顆粒，分布較均勻。Munro 微膿腫表現為角質層分葉核炎癥細胞浸潤，動態掃描時具有閃爍感或流動感，該結構對銀屑病的診斷具有較高的特異性及敏感性，且角化不全、Munro 微膿腫是銀屑病的客觀診斷指征。銀屑病樣增生表現為緊挨的環形表皮突包繞真皮乳頭，大小較均一，分布較密集，真皮乳頭內毛細血管扭曲擴張，血管數目增多（1個視野內至少2個真皮乳頭均可見2個以上血管有診斷意義）。銀屑病樣增生、真皮乳頭血管扭曲擴張易受掃描深度和操作者主觀因素的影響［27-30］。

（四）皮膚B超：銀屑病斑塊皮損的高頻超聲圖像顯示出三層結構，①對應角質層局部過度角化和角化不全的高回聲帶；②對應延長的表皮突和真皮乳頭水腫改變的低回聲帶；③對應真皮網狀層改變顯示高回聲帶。銀屑病的嚴重程度與表皮突和真皮乳頭之間的低回聲帶相關。銀屑病皮損高頻超聲檢測圖像無顯著特異性，暫不作為銀屑病的直接診斷及分期手段，臨床上主要用于療效評價［31-32］。

四、銀屑病的分型

銀屑病的分型主要包括尋常型、膿皰型、紅皮病型及關節病型銀屑病和銀屑病共病。

（一）尋常型銀屑?。悍譃辄c滴狀和斑塊狀銀屑病。

1.點滴狀銀屑?。憾喟l生于30歲以下的個體，發疹前2～3周有溶血性鏈球菌引起的上呼吸道感染病史，皮疹初發呈向心性分布，多位于軀干和四肢近端，臨床表現為1～10 mm 大小境界清晰的紅色丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以少許鱗屑。點滴狀銀屑病多有自限性，但也有一定比例的個體可能發展為慢性斑塊狀銀屑病。點滴狀銀屑病可能是銀屑病的首發表現，也可能是斑塊狀銀屑病的急性加重。

2.斑塊狀銀屑病：約占銀屑病的80%～90%，是銀屑病最常見的表現形式。斑塊狀銀屑病表現為界限清楚的紅色斑塊，直徑1 到數厘米不等，數量不一，可少量散在分布，也可多發，小斑塊融合成大斑塊，甚至覆蓋全身。皮疹通常好發于頭皮、軀干、臀部和四肢伸側面，斑塊表面通常干燥，脫屑明顯，輕刮表面鱗屑，猶如蠟滴，稱為蠟滴現象；刮去表面白色鱗屑后，可露出一層淡紅發亮的半透明薄膜，稱為薄膜現象；再繼續刮除薄膜，可見小出血點，稱點狀出血現象（Auspitz 征）。部分斑塊狀銀屑病也可單獨發于頭皮，由于頭皮皮損鱗屑較厚，常超出發際，皮損處毛發由于厚積的鱗屑緊縮而成束狀，猶如毛筆，稱為“束狀發”。

（二）膿皰型銀屑?。河址譃榉喊l性和局限性兩型。

1.泛發性膿皰型銀屑?。╣eneralized pustular psoriasis，GPP）：有5個臨床類型，急性GPP、妊娠期GPP、嬰幼兒膿皰型銀屑病、環狀膿皰性銀屑病及GPP的局限型。急性GPP又稱von Zumbusch型，是一種少見的重度銀屑病，是由遺傳與環境因素共同誘發的、活躍的、不穩定的疾病狀態，可由急性感染、治療不當等因素誘發。成人GPP發病前多數有尋常型銀屑病病史，而兒童GPP發病前多無尋常型銀屑病病史。臨床表現為紅斑基礎上急性發作的多發無菌性膿皰，針尖至粟粒大小，分布密集廣泛，可累及甲、手掌、足跖，數小時后，膿皰融合形成大片膿糊，同時伴有發熱、肌痛、白細胞增多等中毒癥狀。一般1～2周后膿皰干燥結痂，病情自然緩解，但可反復呈周期性發作?？砂橛械貓D舌、溝狀舌、皺襞舌等。

2.局限性膿皰型銀屑?。和ǔ＞窒抻谑终萍白沲牛榛虿话橛薪浀涞陌邏K狀皮損。連續性肢端皮炎和掌跖膿皰?。╬almoplantar pustular psoriasis，PPP）是局限性膿皰型銀屑病的兩個特殊類型。

連續性肢端皮炎好發于指、趾部，以無菌性膿皰為特征。膿皰常初發于手指、足趾末端指節伸側面，逐漸蔓延至手足的近端，甚至泛發全身。常伴有甲病變，甲床和甲基質處膿皰形成導致甲變形、萎縮、剝離。晚期可能會發生遠端指趾骨溶解現象。

掌跖膿皰病是一種發生于掌跖部的慢性、炎癥性、復發性疾病，以紅斑基礎上周期性發生簇集性無菌性小膿皰，伴角化、脫屑為臨床特征，常對稱分布，手掌皮損以大、小魚際處為主，跖部好發于足弓，遠端較少受累。

（三）紅皮病型銀屑?。菏且环N少見的重癥銀屑病，多由銀屑病在急性期某些因素刺激或治療不當誘發，少數由銀屑病急性加重演變而來。臨床表現為全身彌漫性潮紅、浸潤腫脹并伴有大量糠狀鱗屑，紅斑幾乎覆蓋整個體表。因皮膚表面大量角蛋白脫失導致體溫調節功能改變，患者常伴有全身癥狀如發熱、畏寒等不適，并伴表淺淋巴結腫大、低蛋白血癥等。

（四）關節病型銀屑?。河址Q銀屑病關節炎。除皮損外可出現關節病變，多數病例關節癥狀繼發于皮損后出現，但也有少數病例關節癥狀先于皮損出現，或與皮損同時發生。關節損害可輕可重，且與皮損無直接相關性。關節炎癥從中軸關節病到外周關節病均可見，包括滑膜和鄰近軟組織炎癥、附著點炎、指趾炎、新骨形成及嚴重骨溶解等，部分可同時合并出現。受累關節可表現為腫脹、疼痛、晨僵及關節活動受限等，嚴重者呈進行性進展。病程遷延，易復發，晚期可出現關節強直，導致殘疾。甲改變是關節病型銀屑病的典型特征，常表現為點狀凹陷、甲剝離、甲下角化過度等，點狀凹陷是關節病型銀屑病遠端指間關節受累的特征性表現。關節病型銀屑病通常無特異性的血清學檢測指標，影像學改變可能于疾病早期發生，高頻超聲及磁共振檢查有助于早期診斷。X線改變出現較晚，常表現為關節侵蝕、關節間隙變窄、軟骨消失、骨溶解等。通常將關節病型銀屑病分為五類，不同類型間可相互轉化，合并存在。

1.對稱性多關節型：病變以近端指（趾）間關節為主，也可累及遠端指（趾）間關節及大關節如腕、肘、膝和踝關節等。

2.非對稱性少關節型或單關節型：多數為此類型，單個關節或少數關節受累，可以累及遠端或近端指（趾）間關節等小關節，伴有指（趾）端滑膜炎和腱鞘炎，受累指（趾）可呈現典型的臘腸指（趾）；也可累及膝、踝、髖、腕等大關節，通常分布不對稱，隨著病程進展也可發展為對稱性多關節受累。

3.遠端指間關節型：病變累及遠端指間關節，通常伴有甲損害。

4.脊柱關節病型：多發于男性，以脊柱和骶髂關節病變為主，影像學表現為韌帶骨贅形成，嚴重時脊柱融合，骶髂關節模糊，關節間隙狹窄甚至融合。

5.殘毀型：是關節病型銀屑病的嚴重類型。多累及指（趾）、掌、跖骨等，受累骨可發生骨溶解，關節強直、畸形，常伴發熱、骶髂關節炎等。

（五）銀屑病共?。?961年Reed等［33］發現，在銀屑病關節炎患者中心臟病包括冠心病、心肌梗死的發病率升高，1987 年已經有銀屑病并發糖尿病的報道。除了皮膚癥狀外，中重度銀屑病患者可合并其他相關疾病如代謝綜合征、心血管疾病等。目前稱為銀屑病共病（comorbidity）［34-35］，認為銀屑病是一種系統性炎癥性疾病。隨著研究的深入，銀屑病共病從最初合并糖尿病、心血管疾病、肥胖、關節炎，到逐漸認識到合并自身免疫性疾病、心理疾病及一些肝腎疾病的風險增加［36-41］。

1.高血壓：銀屑病或嚴重銀屑病更容易發生嚴重高血壓及難以控制的高血壓；嚴重銀屑病合并高血壓可以加重心血管疾病風險，使用高血壓藥物控制血壓可以降低心血管事件的風險［42-43］。對于40歲以上銀屑病患者，高血壓危險明顯增加，需每年篩查。

2.心血管疾病：研究發現，銀屑病患者冠狀動脈疾?。?4-45］、心肌梗死［46］發病率明顯升高，同時證明心肌梗死及心血管疾病危險因素（如糖尿病、高血壓、高血脂和抽煙等）與銀屑病相關［47］。其他風險因素如肥胖、吸煙、血脂、高血壓、年齡、糖尿病和胰島素抵抗、高同形半胱氨酸血癥、抑郁癥的發生高于普通人群或其他皮膚疾病患者。

治療及其相互影響：接受甲氨蝶呤治療的銀屑病患者聯合應用葉酸，可降低血管疾病的發病率。使用腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑的患者心血管疾病的發病率較低［47-48］。

3.肥胖：肥胖或超重的銀屑病患者發生代謝綜合征或心血管疾病的風險明顯增加，也是心血管疾病、代謝綜合征發生的危險因素。在銀屑病患者中肥胖的發病率更高，特別是重度銀屑?。?9-50］。另一組研究發現，35 歲以下的銀屑病患者比65 歲以上的患者容易肥胖［51］。接受減肥干預的銀屑病患者達到PASI75 的比例高于對照組［52-54］。超重可能干擾銀屑病患者的藥物治療，如阿維A、甲氨蝶呤、環孢素及一些生物制劑的療效和增加其不良反應等［40，55］。

4.代謝綜合征：是一組代謝紊亂如中心性肥胖、高血壓、胰島素抵抗和血脂異常同時出現的綜合征，其他心血管疾病危險因素通常伴隨代謝綜合征同時發生，包括凝血增加傾向、微量蛋白尿、高尿酸血癥、血液中的炎癥標志物增加（如C 反應蛋白或IL-6）［39］，未來出現心血管疾病的風險將成倍增加。研究發現，代謝綜合征在成人及早發銀屑病人群中的發病都更高［56］。

參考美國心臟病協會［57］的診斷標準，滿足以下診斷標準的3 條及以上可診斷代謝綜合征：①腰圍：男＞102 cm，女＞88 cm；②血清甘油三酯≥1.7 mmol/L 或接受相應治療；③高密度脂蛋白（HDL）：男＜1.03 mmol/L，女＜1.29 mmol/L或特異治療；④血壓：＞130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或藥物治療的高血壓；⑤空腹血糖：≥6.1 mmol/L 或已診斷的2 型糖尿病。中國2 型糖尿病防治指南（2013年版）中的標準，具備以下≥3項者診斷為代謝綜合征：①向心性（腹型）肥胖：腰圍男≥90 cm，女≥85 cm；②空腹甘油三酯≥1.7 mmol/L；③空腹HDL＜1.04 mmol/L；④高血壓：血壓≥130/85 mmHg和/或確診為高血壓并治療者；⑤高血糖：空腹血糖 ≥ 6.1 mmol/L 或餐后2 h 血糖 ≥ 7.8 mmol/L 和/或已確診為糖尿病并治療者。

代謝綜合征的主要控制目標是減少心血管疾病的風險，生活方式調整作為代謝綜合征的一線治療，包括控制體重達到體質指數（BMI）＜25 kg/m2；增加運動：每天保持中等輕度鍛煉30 min及健康的飲食習慣。

5.其他：銀屑病與精神情緒障礙（如抑郁癥）、皮膚腫瘤（如接受PUVA治療患者鱗狀細胞癌的風險［58］）、自身免疫性疾病、抽煙、嗜酒、其他（如口腔黏膜及顳下頜關節、牙周炎［59］、阻塞性睡眠呼吸暫停［60］、慢性阻塞性肺病［61］、骨質疏松［62］、帕金森病、乳糜瀉勃起功能障礙［63］等）及嚴重感染的風險亦存在相關性。

目前大多數皮膚科醫生忽視銀屑病患者心血管疾?。?3］、自身免疫性疾病等銀屑病共病。對于銀屑病共病應強調早治療。近年提出包括心血管危險因素在內的銀屑病共病的綜合管理方法，建議輕度銀屑病患者應當每年篩查，重度銀屑病患者每半年篩查1次［64-65］。

五、銀屑病嚴重程度分級

在制定合理的治療方案前，需要評估銀屑病的嚴重程度，包括受累范圍、部位、皮損的嚴重程度、對生活質量的影響等各方面。目前臨床上通用的臨床評分量表包括：PASI、PGA、患者對病情整體評估（視覺模擬評估VAS）、甲銀屑病嚴重程度指數（NAPSI）、DLQI、銀屑病關節炎生存質量量表（PsAQoL）等。

臨床上簡單界定銀屑病嚴重程度的方法稱為10 分制規則，體表受累面積（BSA）≥ 10%（10 只手掌的面積），或PASI ≥ 10，或DLQI ≥ 10 即為重度銀屑病。見表1。

表1 臨床界定銀屑病嚴重程度的方法

第四章 治療

治療目的：控制及穩定病情，減緩發展進程，減輕紅斑、鱗屑、斑塊增厚等皮損加重及瘙癢等癥狀。盡量避免復發及誘發加重的因素，減少治療的近期與遠期不良反應?？刂婆c銀屑病相關的并發癥，提高患者生活質量。本病治療只能達到近期療效，不能防止復發，因此治療過程中與患者溝通并對患者病情進行評估是治療的重要環節。

治療原則：①規范，強調使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法；②安全，各種治療方法均應以確?；颊叩陌踩珵槭滓荒転樽非蠼诏熜Ф雎試乐夭涣挤磻l生的可能；③個體化，在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受性、經濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合制定合理的治療方案。

一、治療方案

臨床上處理不同類型及不同部位銀屑病的治療路徑可參考圖1～6。治療方案的選擇旨在有效控制疾病，降低藥物不良反應，提高患者依從性。在此原則下，各種治療方法的序貫治療、聯合治療及替換治療形成銀屑病治療的有效手段。

（一）序貫療法：初始盡可能用有效和快速的治療，然后再改用安全的藥物維持。方法包括：①皮損清除期，用強有力和作用快的藥物如環孢素，常用最大的有效量；②過渡期，用耐受性好、安全的藥物維持，如阿維A，此時將強有力的藥物逐漸減量；③維持期，僅用維持藥物，必要時可加用光化學療法（PUVA）或UVB照射［66］。

圖1 銀屑病的診療路徑 NSAID：非甾體類抗炎藥；DMARD：抗風濕病藥物

圖2 成人斑塊狀銀屑病的治療模式 PUVA：光化學療法；UVB：中波紫外線

圖3 點滴狀銀屑病治療模式 UVB：中波紫外線

圖4 掌跖膿皰性銀屑病的治療模式 PUVA：光化學療法；Re-PUVA：維A酸-光化學療法

圖5 泛發性膿皰型銀屑病和紅皮病型銀屑病的治療模式

（二）聯合療法：將2種或2種以上的藥物（或方法）同時應用。具有協同或補充作用，并使每種藥物均應用最小劑量，以減少不良反應。①傳統系統藥物（阿維A、甲氨蝶呤、環孢素）和光療聯合；②傳統系統藥物之間聯合，值得注意的是大部分傳統藥物的聯合使用均對肝腎有損傷，故只有單用不滿意時才考慮兩者聯用；③傳統系統用藥與生物制劑聯合（如阿達木單抗、依那西普單抗、英夫利西單抗以及烏司奴單抗），其中阿維A 與依那西普聯用安全性較好，并可增強療效；環孢素與生物制劑聯用可增加對機體的免疫抑制作用；甲氨蝶呤與阿達木單抗及英夫利西單抗聯用時，可以減少抗抗體產生，從而提高單抗的最低藥物濃度，比單用依那西普療效更好［67-68］；④生物制劑聯合使用，任何兩種生物制劑聯用均可增加對機體的免疫抑制作用，務必審慎使用；⑤系統用藥與局部用藥聯合。

（三）交替療法：患者先用一種藥物（或方法）單一治療，以后轉換成另一種藥物（或方法）單一治療，以減少各種藥物總的累積劑量，防止不良反應的發生。常用窄譜UVB加焦油、PUVA、甲氨蝶呤、阿維A、環孢素及生物制劑等交替治療。靜止期斑塊狀銀屑病無需改變療法，當皮損類型改變、皮損面積增大時則需轉換另一種治療方法［69］。

二、局部治療藥物

外用藥物適用于絕大多數銀屑病患者，并且是首選治療方法。治療時需根據皮損的特點和患者的需求選擇不同劑型的外用藥物。

（一）外用藥物治療銀屑病的原則：根據患者年齡和病史、銀屑病的類型和病程、皮損的嚴重度和部位，為患者制定安全、有效、可行的個體化治療方案。

（二）治療方案的選擇：輕度局限性銀屑病，可單獨采取外用藥物治療；中、重度銀屑病，除外用藥物外還可聯合物理療法和系統療法。結合對生活質量的影響程度，如雙手掌皮損雖僅累及2%BSA，但明顯影響生活質量可考慮系統藥物治療［70］。

圖6 頭皮銀屑病的治療模式

1.輕度尋常型銀屑病的外用藥物治療原則：進行期點滴狀銀屑病宜選用潤膚劑，不宜用刺激性強的外用藥物，以免加重病情，必要時外用中弱效糖皮質激素制劑。靜止期斑塊狀銀屑病，可選擇作用較強的藥物盡早控制病情，及時酌情減量和維持治療。輕度斑塊狀銀屑病可單獨外用藥物治療，若療效不佳，可遵循聯合、輪換、序貫的策略。聯合治療包括：多數外用藥物聯合外用，如糖皮質激素與維生素D3衍生物、糖皮質激素與維A酸類、糖皮質激素與水楊酸等；中西藥物聯合外涂：中藥軟膏和維A 酸類，中藥軟膏和糖皮質激素類。輪換治療，序貫治療等治療方法［71］。

2.中重度尋常型銀屑病的外用藥物治療原則：中度銀屑病在外用藥物治療基礎上，可聯合紫外線光療和/或系統藥物治療。重度銀屑病則以系統藥物和/或紫外線光療為主，外用藥物為輔。

（三）目前常用的外用藥物：

1.潤膚劑：治療方案中，潤膚劑作為局部外用藥物治療的基礎用藥。通過增加藥物滲透性，提高局部外用糖皮質激素的療效。急性期、進行期尋常型和紅皮病型銀屑病，潤膚劑作為治療的基礎外用制劑。

2.維生素D3衍生物：主要通過抑制表皮增殖，促進角質分化和免疫調節而發揮作用（表2）。適用于靜止期斑塊狀銀屑病。與糖皮質激素相比，該類藥物作用持續時間更長［72］。維生素D3衍生物與糖皮質激素聯合、交替使用，可增加療效，降低不良反應［73-74］。

3.維A 酸類藥：可用于體表面積小于20%、軀干和四肢部位的靜止期斑塊狀銀屑病。臨床常用的維A酸類他扎羅汀具有較好的療效（表3）。維A酸類藥最好與外用糖皮質激素聯合，可以減少刺激，增強療效。維A 酸類聯合UVB光療時，可提高療效，減少光療的劑量。他扎羅汀常見的不良反應是刺激性皮炎和光敏感［75］。

4.糖皮質激素：外用糖皮質激素的療效與糖皮質激素的活性、濃度和劑型等有關。通常將糖皮質激素分4 級（表4）：超強效、強效、中效和弱效［76］。使用超強效糖皮質激素的時限通常在2～4 周，原則上在取得明顯療效后逐漸減量，不主張長期連續使用。一般紅皮病型和膿皰型銀屑病宜選用弱效或中效糖皮質激素；尋常型銀屑病可選用中效或強效糖皮質激素；面部、腋窩、陰囊等部位及兒童可選用中低效非氟化糖皮質激素；掌跖銀屑病可用超強或強效類糖皮質激素。外用糖皮質激素可采用間歇、聯合、輪換和序貫的治療策略，以期避免長期或持續外用引起的不良反應，如皮膚萎縮、毛細血管擴張、萎縮紋、紫癜、多毛等（表5）。使用強效糖皮質激素可能會導致白內障、青光眼等并發癥［77］，弱效糖皮質激素致眼部并發癥尚未見報道。

5.外用復方制劑：為了減少單方制劑使用對皮膚產生的不良反應，提高治療效能，根據藥物的不同作用機制，研制了治療銀屑病的外用復方制劑，目前臨床常用的有他扎羅汀倍他米松軟膏、復方丙酸氯倍他索軟膏（維A酸加丙酸氯倍他索）、卡泊三醇倍他米松軟膏等復方制劑。復方制劑提高了臨床治療效能，使用更為方便，患者樂于接受（表6）。該類制劑在銀屑病治療中的有效性及安全性已被證實。

表2 外用維生素D3衍生物治療銀屑病的建議

表3 外用他扎羅汀治療銀屑病的建議

表4 外用糖皮質激素的分類

表5 外用糖皮質激素治療銀屑病的建議

6.鈣調磷酸酶抑制劑：可用于治療面部和反向銀屑病。他克莫司或吡美莫司可作為銀屑病面部皮損的首選治療（表7）。該類藥物可與糖皮質激素聯合或序貫外用，發揮協同效應，且能減少糖皮質激素所致的皮膚萎縮。

7.角質促成劑：常用藥物有2%～5%焦油或糠餾油、5%～10%黑豆餾油、3%水楊酸、3%～5%硫磺、0.1%～0.5%蒽林、5%魚石脂。煤焦油軟膏可與UVB聯合，對尋常型銀屑病的療效遠優于單用煤焦油軟膏或單用紫外線療法。

8.角質松解劑：5%～10%水楊酸、10%硫磺、20%尿素、5%～10%乳酸、0.1%維A 酸等均具有角質松解作用，適用于慢性斑塊狀銀屑病。聯合用藥時，水楊酸的角質松解作用通常可增加其他外用藥物的滲透性。角質松解劑治療銀屑病除常規外涂，尚可使用封包及聯合其他藥物。

9.地蒽酚：為強還原劑，它可奪取組織氧使表皮細胞不能利用，抑制有絲分裂，減少DNA 的合成，抑制細胞增殖。適合于治療肥厚、苔蘚化的斑塊狀銀屑病。安全、經濟，無全身不良反應，對皮膚有一定的刺激作用，尤其皺褶部位。有著色、污染衣物的問題。

10.抗人IL-8 單克隆抗體乳膏：抗人IL-8 單克隆抗體乳膏是一種外用生物制劑，可中和IL-8的活性，抑制白細胞向炎癥部位的真皮和表皮趨化，減輕皮損內炎癥反應，2 次/d，療程8～12 周，對點滴狀及斑塊狀銀屑病有一定療效，不良反應較輕。

11.辣椒堿：是一種天然植物堿，可選擇性抑制P物質，有抗炎作用。

外用藥物之間的相互作用及穩定性是臨床聯合治療是否有效的前提條件，維生素D3 衍生物不宜和水楊酸或乳酸制劑混合外用，因可改變藥物的pH值而使療效降低。雷公藤內酯軟膏不可與其他細胞毒類藥同時使用，亦不宜與有刺激性的外用藥聯合使用。

表6 外用卡泊三醇倍他米松治療銀屑病的建議

表7 外用他克莫司和吡美莫司治療銀屑病的建議

（四）局部聯合用藥：聯合治療是指將不同作用機制的藥物聯合，獲得協同療效。

1.糖皮質激素和維A酸類聯合：可增加有效時間以及延長緩解期，減少兩種藥物的不良反應。采用聯合治療不必延長初始治療的時間即可轉入藥物維持期，可減少糖皮質激素使用量。

2.糖皮質激素和維生素D3 衍生物聯合：聯合用藥比單藥治療效果更好，不良反應更少。目前國內外常將糖皮質激素與卡泊三醇聯合序貫治療尋常型銀屑病。但也有部分糖皮質激素（如氫化可的松）不能同時和卡泊三醇聯用，因為相互混合后，其藥理的不相容可使藥效減退。

3.糖皮質激素和鈣調磷酸酶抑制劑聯合：對于糖皮質激素長期治療產生依賴性的皮損，鈣調磷酸酶抑制劑外用仍然有效。對面部及生殖器部位應用糖皮質激素治療的患者，可與鈣調磷酸酶抑制劑聯合/序貫外用。

4.鈣調磷酸酶抑制劑和水楊酸聯合：聯合治療可增加藥物的滲透力，提高療效。

5.糖皮質激素和水楊酸聯合：可增加皮膚的通透性，增強外用糖皮質激素的療效，減少糖皮質激素的不良反應，建議與中效或弱效糖皮質激素聯合。

三、物理治療

（一）光療：長波紫外線（UVA）聯合補骨脂素治療銀屑病，簡稱為PUVA。臨床用于銀屑病治療的紫外線為窄譜UVB（NB-UVB）以及新發展的308 nm準分子激光和308 nm準分子光。

1.NB-UVB：波長311～313 nm，是目前治療銀屑病的主要光療法。療效優于BB-UVB，與PUVA的早期階段相同，緩解期不如PUVA，但安全性優于PUVA。NB-UVB 可單獨使用，亦可與其他外用制劑或內用藥聯合應用。

適用于中重度尋常型銀屑?。òc滴狀、斑塊狀）、關節病型銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。初始劑量以0.5～0.7 MED 照射。也可根據患者的皮膚類型、治療經驗確定初始劑量，如Ⅲ型、Ⅳ型皮膚的初始劑量為130～300 mJ/cm2。每周治療3次，隔日1次。根據照射后的反應，遞增前次劑量的10%～20%或固定劑量（0.05 J/cm2或0.1 J/cm2）。治療后如無明顯紅斑，可遞增治療；出現輕度紅斑，維持原劑量照射；出現中、重度紅斑，待紅斑消退，可繼續治療，但是照射劑量需減前次劑量的10%～20%；出現痛性紅斑或水皰，應暫停治療，并作對癥處理。治療20次左右，總有效率可達80%左右。皮疹消退超過80%時，可以減少至每周 2 次，維持 1 個月；每周 1 次，維持 1 個月；每 2 周1次，維持2次以上，劑量視患者接受照射后的反應和耐受情況減少15%～25%。總治療時間需要4個月或更長時間。

NB-UVB 的不良反應主要有皮膚瘙癢、干燥、紅斑、疼痛等。每次照射后外用潤膚劑可預防皮膚干燥及瘙癢發生，如已出現皮膚干燥或瘙癢，涂抹潤膚劑也可以緩解癥狀。劑量過大時可出現紅斑、水腫，對癥處理即可。出現水皰時，可酌情考慮口服糖皮質激素治療。長期不良反應主要為光老化，至今為止尚無足夠的證據表明NB-UVB 會增加人皮膚腫瘤的發生。

2.PUVA：UVA 很少單獨用于治療銀屑病，而是采用PUVA。適用于中重度尋常型銀屑病，局限性斑塊狀銀屑?。ㄒ送庥醚a骨脂+UVA），其他治療無效或因不良反應較大不能繼續的紅皮病型、膿皰型銀屑病，單純UVB 照射療效不滿意或對UVB 高度敏感者。

目前常用的光敏劑有甲氧沙林（8-MOP），給藥途徑有 3 種，①口服：0.6～0.8 mg/kg，UVA 照射前2 h開始服用；②水?。?.4 mg/L，37 ℃浸泡20 min后照光；③局部外用0.1%～0.2% 8-MOP 乙醇溶液0.5～1 h后照射UVA，外用光敏劑時切勿涂在正常皮膚上，以免引起光毒反應。

治療前根據患者的皮膚類型或最小光毒劑量（MPD），以0.75 MPD 為初始劑量，每周3 次。觀察上次治療反應，如無紅斑，增加0.25～0.5 MPD；有紅斑，但已消退，予以維持治療；有紅斑，且持續不退，則暫停治療，直至紅斑消退后再予以治療。皮損控制之后開始減量，每周1 次維持1 個月，隔周1 次維持2 個月，最后進入每月1 次的維持治療。如患者在12～20 d內未接受光療，再次光療時劑量應遞減25%以防止皮膚灼傷或出現光毒性反應；如果患者21～27 d 內未接受光療，劑量應遞減50%；如果光療暫停28 d 以上，應回到起始劑量重新開始。維持時間取決于疾病嚴重程度、皮膚類型和患者個人對治療的要求等。通常PUVA 的治療至少需要6 個月以上，慢性、嚴重的銀屑病可持續1 年。80%以上患者治療20～30次后即可緩解，6～12個月內可能有復發，如堅持每周1 次至每2 周1 次的維持治療可控制復發。若正在服用光敏感藥物如阿維A，建議起始劑量減少25%。

絕對禁忌證為紅斑狼瘡、皮肌炎、妊娠、惡性黑素瘤及易發生皮膚腫瘤的各種皮膚病患者。相對禁忌證為年齡小于12歲的患者、癌前病變、有砷治療及放射治療史、使用免疫抑制劑、卟啉病、白內障、肝功能不全等。

3.308 nm 準分子激光：308 nm 準分子激光為光斑輸出，僅能作用于皮損部位，因而治療更具專一性。適合皮損面積＜10%體表面積的局限性斑塊狀銀屑病。對其他治療方法不適合的皺折部位，如腋窩、乳房下、腹股溝、會陰部等，也可考慮用此法治療。起始劑量一般為3 MED，踝部等區域2 MED，厚斑塊區域4 MED，每周治療1～2 次。如原劑量無明顯反應，遞增1 MED，直至出現反應；如出現紅斑反應，原劑量維持治療；如出現水皰，則減1 MED，水皰部位暫停1次；皮損變薄或出現色素沉著，開始減量，每次遞減1 MED。主要不良反應為局部皮膚紅斑、色素沉著及皮膚瘙癢。如照射劑量過高，治療局部可出現紅斑、水皰等。

4.308 nm準分子光：適應證、治療方法、不良反應同308 nm準分子激光。

（二）光療聯合療法：NB-UVB 是目前臨床治療尋常型銀屑病的一線療法，應用最為廣泛，如果單用NB-UVB照射療效欠佳者，臨床上常通過聯合局部或系統用藥來增加療效，縮短病程，減少NBUVB的累積量。

1.NB-UVB聯合系統藥物治療：

（1）維A 酸類藥物：目前常用的主要是阿維A（acitretin）。研究發現，小劑量維A酸+NB-UVB比大劑量單一維A酸治療效果更好，維A酸使增厚的角質層變薄，利于NB-UVB 穿透，從而能減少照射累積量，兩者間有很好的協同作用。常用兩種方法：①在NB-UVB 照射前，先口服維A 酸類藥物（0.5～1 mg·kg-1·d-1）治療1～2周；②小劑量維A酸（10～25 mg/d）+NB-UVB 照射。兩種治療方法療效相似，但后者需要注意維A酸所致的延遲光敏反應，應在加用小劑量維A酸類藥物5～10 d后，降低NB-UVB 的照射劑量，如無異常反應，再逐漸增加至常規劑量。

（2）甲氨蝶呤：甲氨蝶呤與NB-UVB 聯合應用未見明顯不良反應，不僅能增加甲氨蝶呤的療效，還能減少UVB 的累積劑量，常用的有3 種方法：①甲氨蝶呤控制炎癥后開始NB-UVB 照射；②在NB-UVB 照射初期，短期口服甲氨蝶呤；③對NB-UVB 治療反應較差者，加用甲氨蝶呤，增加療效，類似于維A 酸，達到療效后，停用甲氨蝶呤，單用NB-UVB維持治療。由于甲氨蝶呤有光敏作用，治療后48～72 h 避免接受光療，常用的方法是：周一、三、五NB-UVB照射，周五口服甲氨蝶呤。

（3）生物制劑：近年來銀屑病的生物治療取得了較大進展，尤其是對中重度銀屑病有明顯的療效。對于一些重度常規治療療效欠佳的患者，可考慮生物制劑聯合NB-UVB照射。

2.NB-UVB聯合局部藥物：

（1）維生素D3衍生物：卡泊三醇和紫外線聯合治療不僅可以提高療效，而且減少了紫外線的累積劑量。在聯合治療時，卡泊三醇應在照射后外用。

（2）維 A 酸類：維 A 酸類藥物與NB-UVB 聯合治療安全有效，可增加療效，減少NB-UVB 累積量。各種濃度的他扎羅汀均可以降低紫外線的紅斑閾值。因有局部刺激癥狀，面部、眼周、外陰及皮膚皺褶部位應避免使用。

（3）糖皮質激素：在NB-UVB 照射后使用糖皮質激素，不僅提高療效，還可以減少光療累積劑量，減少糖皮質激素的用量及不良反應。

（4）焦油：經典的Goeckerman 療法是指在焦油水浴后照射UVB，再外用焦油制劑，此療法中，焦油的濃度、涂藥次數、保留時間對產生的療效并無明顯差異，有效率可達95%左右。

（5）地蒽酚：地蒽酚與紫外線聯合治療，臨床應用較多的是Ingram 療法，即煤焦油水浴后照射UVB，再外用0.4%地蒽酚軟膏，此法也能提高療效。對角質層特別厚的患者，地蒽酚可以和3%水楊酸混合，停留30～60 min，頑固的皮損可以用高濃度封包，增加療效，并減少UVB劑量。

3.NB-UVB 聯合中藥藥?。褐兴幩幵÷摵险丈銾VB，可顯著增加治療效果，而且不會增加患者肝臟負擔，安全有效。

（三）洗浴療法：

1.溫泉?。豪煤械V物質的溫泉水，通過全身或局部浸浴、擦浴及淋浴等方式，使機體接受溫泉的水溫度、壓力、化學成分等各種理化因素刺激，從而起到治療銀屑病的目的。

2.日光?。喊ㄈ砗途植咳展庠?。全身日光浴時要不斷翻轉身體，使全身各部分充分接受日光照射。局部日光浴則用布單遮擋某些部位而進行日光浴。

3.海水?。褐冈谔烊缓Ｋ薪荨_洗。若配合日光浴或沙浴對銀屑病康復可起到很好的輔助作用。

4.沙?。杭匆陨匙幼鳛槊浇?，通過沙子的溫熱刺激與沙子重量對人體表皮產生壓力性機械作用來達到治療銀屑病的一種自然療法。沙浴既可在自然沙灘進行，也可在室內人造沙灘上實施。根據部位可分為全身和局部沙浴。嚴重器質性病變患者、婦女經期或孕期、老弱幼者，急性炎癥、有出血傾向者均不宜沙浴。

四、系統治療

（一）甲氨蝶呤：甲氨蝶呤具有抗炎、抗增殖和免疫調節作用，是目前治療銀屑病最有效的傳統藥物之一。甲氨蝶呤通過結合還原型葉酸載體蛋白（reduced folate carrier，RFC）在胃腸道迅速吸收后，在細胞內轉化為多聚谷氨酸甲氨蝶呤發揮抗炎作用。甲氨蝶呤服用后1～2 h 血漿中藥物濃度達到高峰，其半衰期為4～5 h。若單次給藥劑量超過25 mg，胃腸道RFC轉運蛋白達到飽和，生物利用度隨劑量增加而降低。注射后0.5～1 h 內可達到血漿峰濃度。甲氨蝶呤大部分經腎代謝，60%～90%以原形排出，15%通過膽汁排泄。腎功能受損或同時使用可降低腎排泄率藥物的患者應盡量避免使用甲氨蝶呤，若必須使用時，需減少劑量以減輕不良反應。

對各型銀屑病均顯示較好的療效［78］，對于中重度斑塊狀銀屑病、關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑病、泛發性膿皰型銀屑病以及嚴重影響功能的銀屑病，如手掌和足跖均顯示良好的療效，均為甲氨蝶呤的適應證。同時甲氨蝶呤可治療嚴重的銀屑病甲及周圍型關節病型銀屑病，在光療、光化學療法和傳統系統治療無效或治療不便時尤為適用。選擇適應證的依據為：BSA＞10%，PASI＞10，DLQI＞10［79］。甲氨蝶呤聯合其他藥物治療銀屑病的評價見表8。

甲氨蝶呤的臨床療效與劑量相關，推薦起始劑量2.5～7.5 mg/周，可單次口服或分3次口服（每12 h服藥 1 次，每周連續服藥 3 次），每 2～4 周增加2.5 mg，逐漸增加劑量到15～25 mg/周。皮下注射、肌內注射或靜脈注射，可以增加生物利用度，減輕胃腸道不良反應［80］。推薦用達到最佳療效的最低劑量，病情控制后至少維持1～2個月再逐漸減量，每4周減2.5 mg，直到最小維持量。

使用甲氨蝶呤治療的患者是否補充葉酸具有不同的看法［81-82］，不建議補充者認為，葉酸可能抵抗甲氨蝶呤的療效，只需在發生胃腸道不良反應或早期骨髓抑制（平均紅細胞體積升高）時補充或許有效。另一種觀點認為，補充葉酸可以減少甲氨蝶呤的不良反應［83］，且不會降低療效，并建議兩種補充葉酸的方法，1 mg/d 連用 5 d 或 5 mg/12 h，1 周 3次，從最后1次甲氨蝶呤服完12 h后開始服用［84-85］。

建議進行完善的臨床體檢，以排除容易引起甲氨蝶呤不良反應的危險因素。檢查項目包括：①治療前必查項目：血尿常規、肝腎功能、肝纖維化（P3NP）；②治療前建議查項目：尿妊娠（育齡期婦女）、HIV、乙型肝炎（HbsAg）、丙型肝炎（HCV-ab）、T細胞斑點檢測；③定期復查項目：血常規、肝功能（ALT、AST、直接膽紅素、總膽紅素）治療后前3 個月每月查1 次，以后每2～3 個月復查1 次，如出現異常，每2 周復查1 次，肝纖維化（P3NP）、腎功能、尿常規每3 個月復查1 次；④有肺部疾病病史或有臨床癥狀體征的患者需做胸部X線檢查；⑤關于結核，部分專家推薦應進行結核菌素純蛋白衍生物試驗（PPD）或其他篩查試驗以排除潛伏結核，尤其對于有感染風險的患者。全球銀屑病基本共識聲明推薦，對于計劃系統使用免疫抑制劑的銀屑病患者進行結核篩查［86］。

使用低劑量甲氨蝶呤相對安全，最常見的不良反應包括：胃腸道反應（惡心、乏力）、脫發（可逆性，停藥后頭發可再生長）、肝酶升高、骨髓抑制、消化性潰瘍等，偶爾可出現發熱、寒戰、抑郁、感染等，較少出現腎毒性、肝纖維化和肝硬化，較罕見出現肺纖維化、間質性肺炎、肺泡炎。通常不良反應取決于甲氨蝶呤的劑量和用法，如果出現不良反應，需要減量或停藥，同時補充葉酸。

表8 甲氨蝶呤聯合其他藥物治療銀屑病的評價

甲氨蝶呤最嚴重的不良反應是骨髓抑制，骨髓抑制的發生與甲氨蝶呤的錯誤使用及患者的個體易感性相關。主要表現為白細胞、紅細胞、血小板下降，嚴重時可出現全血細胞下降、皮膚或內臟出血。平均紅細胞體積升高，是葉酸消耗、骨髓抑制的早期跡象［87］。危險因素包括：腎功能不全、老年人、未補充葉酸、甲氨蝶呤錯誤使用、藥物的相互作用、低蛋白血癥、大量飲酒等［68，88］。全血細胞減少可以發生于甲氨蝶呤加量后的4～6 周，故當藥物加量后要密切監測［89］。若出現骨髓抑制，需囑咐患者注意休息，避免活動，防止損傷，減少出血的發生，必要時住院治療，及時輸血補充血小板等。甲氨蝶呤的禁忌證見表9。

甲氨蝶呤所致的肝毒性和其積累劑量有關，甲氨蝶呤的積累劑量越大，發生肝毒性的危險性越高。甲氨蝶呤對銀屑病患者的長期治療可引起肝纖維化和肝硬化，累積劑量超過5 g 的患者中可占25%［90-91］。P3NP 是目前公認監測肝纖維化的血清學指標（敏感性74%，特異性77%）［92-93］。肝活檢病理改變分為Ⅰ～Ⅳ級（表10），病理改變為Ⅰ級和Ⅱ級的患者可以繼續用藥，ⅢA 級患者可繼續用藥，6個月后再次活檢，病理改變為ⅢB和Ⅳ級的患者需停藥。

表9 甲氨蝶呤的禁忌證

甲氨蝶呤在孕婦分級為X級，可引起胎兒骨骼缺陷、神經系統異常和生長發育遲緩。對妊娠婦女可能引起胎兒生長發育異常，妊娠期及哺乳的女性患者應禁用甲氨蝶呤。如需生育，務必在停用甲氨蝶呤3 個月之后方可妊娠。對于男性患者在小劑量甲氨蝶呤治療期間對生育是否產生影響的認識存在爭議。一般認為男性的生育也應在甲氨蝶呤停用3 個月以上方可進行。未證實低劑量甲氨蝶呤具有致癌性。

甲氨蝶呤過量時會出現急性中毒的臨床表現，包括骨髓抑制、黏膜潰瘍（尤其是口腔黏膜），罕見皮膚松解壞死。后者也可見于急性進行期銀屑病患者甲氨蝶呤加量太快時。相對過量常出現在甲氨蝶呤腎排出受阻或藥物相互作用時。甲氨蝶呤過量應在24～36 h 使用亞葉酸鈣，靜脈或口服用藥10 mg/m2，每6 h 1次。甲氨蝶呤的血清水平應在不良反應出現時及隨后的12～24 h監測1次，血清濃度降低至10～8 μg/L時可停用亞葉酸鈣，同時需要大量飲水、堿化尿液，防止甲氨蝶呤代謝物在腎小管沉積。

（二）環孢素（cyclosporine）：是從土壤彎頸霉屬菌中分離出來的含有11 個氨基酸的環形多肽。1979 年，環孢素首次用于治療類風濕性關節炎和銀屑病關節炎，發現環孢素可以改善銀屑病的癥狀［94］。1997年美國FDA批準環孢素用于治療風濕性關節炎和銀屑病。環孢素治療銀屑病的作用機制是調節T細胞亞群比例，抑制活性T細胞增殖，阻止其生成IL-2，抑制角質形成細胞DNA的合成與增殖。環孢素可減少表皮和真皮內淋巴細胞和巨噬細胞的數量，并且抑制自然殺傷細胞、T 細胞和抗原提呈細胞的活性［95-96］。環孢素也可以抑制角質形成細胞的分泌和增殖，抑制肥大細胞介質（組胺和前列腺素）的釋放，并且抑制真皮毛細血管內膜細胞黏附分子的表達［95-96］。

環孢素對各類型銀屑病都有效，推薦用于治療嚴重及其他療法失敗的中重度銀屑病患者。對于兒童和青少年，只能在嚴重病例和其他藥物治療無效的情況下慎重使用。環孢素的絕對及相對禁忌證見表 11［68，97-100］。

表10 甲氨蝶呤治療中肝活檢分級及用藥策略

環孢素劑量 3～5 mg·kg-1·d-1，應逐漸減量以避免病情反彈。環孢素連續使用最多不超過2 年［95，68，99，101］。誘導階段的推薦劑量為 3.5 mg·kg-1·d-1，治療4周，接著按每2周增加0.5 mg·kg-1·d-1，直至最大劑量5 mg·kg-1·d-1。劑量超過5 mg·kg-1·d-1時可以獲得較好的療效，但不良反應也相應增加［102］。如果患者服用可以耐受的最大劑量超過6周后還沒有滿意的療效則必須停藥［103］。癥狀控制后每2周減量0.5～1 mg·kg-1·d-1，直至最低有效劑量維持治療。環孢素停藥后病情易反復，常在2周至2個月內恢復到治療前的程度，故應小劑量長期維持治療，維持劑量是0.5～3.5 mg·kg-1·d-1。

1.間歇式短程療法：短期口服環孢素（12～16 周）至銀屑病癥狀明顯改善后停止用藥。如果銀屑病癥狀復發，可再使用有效劑量治療［95，98，104-105］。停藥后皮損復發，PASI評分較治療前減少低于50%，可以重新使用環孢素。慢性斑塊狀銀屑病建議周末療法，即每個周末給予環孢素5 mg·kg-1·d-1，周一至周五不用藥，連續治療24周，可明顯延遲初次復發的時間，輕中度患者的療效較好［106］。

表11 環孢素的絕對及相對禁忌證［68，97-100］

2.救援療法：指對于一些重度銀屑病患者短期使用環孢素治療，發揮治療作用，接著用其他藥物替代治療，作為“救援”或“橋接”治療，是不同維持治療開始之前的過渡治療［95］。主要用于紅皮病型銀屑病、泛發性膿皰型銀屑病。環孢素“救援”療法可聯合甲氨蝶呤和生物制劑，避免替代藥物發揮作用前病情惡化［95，107］。

3.持續性長程療法：環孢素治療銀屑病臨床癥狀明顯好轉或基本治愈后，繼續以最低劑量維持療效［102］。推薦維持治療劑量是0.5～3.5 mg·kg-1·d-1［106］，使用最小有效劑量達到臨床癥狀明顯改善。

4.交替治療：為了減少環孢素持續用藥時間和減少可能的不良反應，推薦交替使用其他的系統藥物治療（如阿維A、延胡索酸酯、甲氨蝶呤、霉酚酸酯）［95，98，108-109］。該療法主要用于危重、難治病例，如紅皮病型銀屑病、泛發性膿皰型銀屑病等。其優點在于療程短、起效快、療效明顯、不良反應小，并保持了機體對其他治療反應的敏感性［95，98，104，110-111］。

5.聯合療法：對于重癥銀屑病，環孢素也可與系統應用甲氨蝶呤、富馬酸酯（fumaricacid esters）、嗎替麥考酚酯等聯合應用［112-115］，但環孢素及其他藥物的劑量應減少，以使其不良反應降到最低［112-115］，不主張與維A 酸類藥物聯合應用［116］。環孢素可聯合局部治療如外用糖皮質激素制劑［116-117］、地蒽酚［118］、維生素 D3 衍生物（卡泊三醇）［95，119］增加療效。

6.不良反應及處理方法：環孢素不良反應包括多毛癥（24%）、高血壓（21%）、腎毒性（17%）、胃腸激惹（9%）、神經系統紊亂（7%）［120］。此外，環孢素還可發生神經系統不良反應，如頭痛、震顫、癲癇發作、精神病、感覺異常、假腦瘤等［121］。消化道不良反應如惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸脹氣等。皮膚病如多毛癥、表皮囊腫、毛周角化癥、毛囊炎以及皮脂腺增生癥等?？砂l生感染，可引起嗜睡、流感樣癥狀、肌肉和關節疼痛等。大部分癥狀輕微并可自愈。環孢素連續治療要考慮劑量和持續時間相關的高血壓和腎功能不全等耐受性［122］，按照治療指南的劑量和監測措施，高血壓和腎功能損害發生的風險明顯減少［68，97，99］，停藥后不良反應緩解［95］。環孢素的不良反應通常為劑量依賴性，減量后反應減輕。環孢素的重要不良反應及其相應的處理方法見表12。

環孢素過量時應采取如下措施：①監測環孢素血清水平；②暫停應用環孢素；③評價生命體征、肝腎功能、電解質；④如果需要，請其他專家會診。

表12 環孢素的重要不良反應及處理方法

環孢素用藥前檢查：血壓、血尿常規、尿妊娠試驗、肝腎功能、血脂、血電解質、血尿酸。排除感染、皮膚腫瘤、慢性丙型肝炎、惡性腫瘤、結核［95，110］。

環孢素用藥后定期復查：血壓，血肌酐、肝功能、電解質、尿酸、血脂。如果血肌酐升高超過正常30%，則應考慮減少劑量；如無改善則應停藥［108］。接受環孢素治療的患者持續血壓升高（2次不同時間測量），減少劑量25%～50%，或開始使用抗高血壓治療，血壓仍然高，環孢素就必須停藥［95，97，99，108］。如果患者出現高血脂，環孢素劑量減少或采取降脂治療［95］。

（三）維A酸類：阿維A的抗銀屑病作用是通過調控角蛋白基因表達來影響銀屑病的異常角化過程，調控細胞分化與增殖，抗炎，抑制角質形成和抑制中性粒細胞趨化［123］。通過下調細胞周期，減慢增殖速度。促進角質形成細胞的終末分化，減少角質層的厚度，減少表皮層與真皮層的炎癥反應［124］，使紅斑減輕，斑塊厚度減小。

口服阿維A 生物利用度20%～90%，攝入脂肪豐富的食物可增強生物利用度［125］。口服后1～4 h內達到血漿峰值，超過99%吸收的藥物與血漿蛋白結合［126］。阿維A 一旦對靶細胞產生作用，則在肝臟通過細胞色素P450 系統轉化成其極性代謝產物［127-129］。

廣泛適用于各種類型銀屑病，如斑塊狀銀屑病、膿皰型銀屑病。阿維A是膿皰型銀屑病的一線用藥，尤其是掌跖膿皰型，可用于持續性長程、交替、序貫療法［130-132］。阿維A不適用于治療銀屑病關節炎［131］。

阿維A的絕對禁忌證：妊娠婦女、哺乳期婦女、近期有懷孕計劃的婦女或停藥2 年內無足夠可靠避孕措施的患者、對阿維A 或其任何成分過敏者、肝腎功能損害者、酒精中毒者、獻血。相對禁忌證：育齡期婦女、血脂異常且控制不佳者和同時接受四環素治療的患者、輕度肝腎功能不全（調整劑量）、藥物相互作用（增加毒性）、伴隨器官毒性藥物（增加毒性）、活動性感染（需評估阿維A毒性加重感染的可能性）、代謝綜合征、依從性差或不符合適應證要求的患者、兒童或老年患者、酒精濫用者、由病毒感染或藥物引起的肝炎、糖尿病、佩戴隱形眼鏡者、胰腺炎病史、高脂血癥（特別是高甘油三酯血癥）、使用藥物控制高脂血癥［129，133］。這些患者在服用阿維A期間應嚴密評估其風險效益比。

單藥治療的最佳劑量為25 mg和50 mg/d［134-135］，高劑量（50～75 mg/d）的臨床療效更高，但經常出現不良反應，導致需要減少劑量或停止治療［135-137］。聯合治療時，建議劑量低于25 mg/d。大多數維持治療的劑量為25 mg/d 和50 mg/d。目前初始治療高劑量（0.75～1 mg·kg-1·d-1）推薦用于治療膿皰型銀屑病［129］。

1.聯合療法：在聯合治療中，兩個或兩個以上的藥物可產生協同或互補作用，使得其每種藥物的使用劑量和不良反應降低［138］。阿維A常與局部治療、中藥、其他系統用藥及光療聯用。近年來發現，阿維A 與生物制劑聯用可增強療效和減少不良反應。

2.交替療法和序貫療法：當患者從一種用藥交替到另一種以減少藥物積累以及不良反應時，常采用阿維A 交替療法。為了避免長期治療帶來的免疫抑制和藥物累及器官特異性毒性，序貫療法已成為一種對銀屑病長期治療的使用方法。在慢性斑塊狀銀屑病中，可用維A 酸-光化學療法方案（re-PUVA）。另一種序列療法是維A酸-長波紫外線（re-UVA）聯合治療。

3.間歇式療法：阿維A治療突然中斷并不會產生反彈效應導致皮損復發［139］，這意味著阿維A 治療無論是作為單藥治療或聯合治療，都可以隨時停藥，適用于間歇療法。

表13 阿維A的重要不良反應及處理方法

4.不良反應及處理方法：阿維A的不良反應比較常見，但可以通過篩選患者、控制劑量及嚴密監測來達到不良反應的最小化。阿維A 的不良反應與維生素A過量密切相關，這些不良反應通常是很輕微的并可逆轉、自愈，極少不良反應嚴重到需要終止治療。不良反應受劑量限制，劑量越高，發生頻率越高。阿維A 常見不良反應及處理方法見表13。阿維A 與其他食物藥物之間的相互反應見表14。

阿維A 治療第4 周與第8 周復查肝功能，第8周和第16周行血常規檢查；第4周和第16周復查血脂。育齡期婦女需每月進行妊娠檢測，治療結束后女性至少2年內避孕，1年內禁止獻血。

（四）硫唑嘌呤：是嘌呤類似物，體內約90%在硫氫基的作用下轉變成6-巰基嘌呤，其余10%從尿中排出。轉化后的6-巰基嘌呤約50%會在24 h代謝掉，但其治療作用在血藥濃度降低后仍能維持很長時間。6-巰基嘌呤是次黃嘌呤的拮抗劑，可以阻止DNA 復制，影響細胞分化而發揮細胞毒性免疫抑制作用，其在體內轉化過程較慢，一般數周至數月才能見效［140］。

適用于關節病型銀屑病［141］。肝功能損傷者禁用，孕婦慎用。須在飯后以足量水吞服。一般起始劑量為1～3 mg·kg-1·d-1，在持續治療期間，可根據臨床反應和血液系統的耐受情況在此范圍內作相應調整。當治療效果明顯時，藥量可減至能保持療效的最低劑量作為維持劑量。如果連續用藥3個月病情無改善，應停藥［140-142］。

毒性反應與6-巰基嘌呤相似，劑量大及用藥時間長可見骨髓抑制，出現粒細胞減少，甚至再生障礙性貧血，一般在6～10 d 后出現。也可有中毒性肝炎、胰腺炎、脫發、黏膜潰瘍、腹膜出血、視網膜出血、肺水腫以及厭食、惡心、口腔炎等?？稍黾蛹毦?、病毒和真菌感染的易感性?？赡苤禄?。此外尚可誘發癌瘤［140-143］。腎功能不全患者應適當減量。藥物過量時一般采用對癥處理，嚴重者可考慮透析排出藥物相互作用［144-145］，別嘌醇、奧昔嘌醇或6-巰基嘌呤可抑制本品代謝，增加本品的療效和毒性，故應將本品的劑量減少3/4。

表14 阿維A常見藥物相互作用

（五）來氟米特：來氟米特是一種人工合成異唑類免疫調節劑，其治療銀屑病的作用機制尚不清楚?？诜笤谀c黏膜或血漿中迅速轉化成活性代謝產物特立氟胺（A771726），可逆性抑制二氫乳酸脫氫酶活性，阻斷嘧啶核苷酸合成，抑制細胞內核酸的合成，阻止細胞進入細胞周期S 期，發揮抗增生作用。另外，對嘧啶合成的抑制也能影響B 或T淋巴細胞的增殖，阻斷CD43 介導的T 淋巴細胞的聚集［146］，降低局部IL-2的產生，并通過抑制IL-2與T 淋巴細胞的應答，抑制T 細胞內蛋白的酪氨酸磷酸化，影響活化T 細胞增殖，從而發揮免疫抑制作用［147-149］。同時，特立氟胺還可以通過阻斷TNF-α活性基因的轉錄來降低核因子κB 依賴基因的轉錄［150-151］，來氟米特能減少接受異體骨髓干細胞移植小鼠外周血CD4+CD25+T調控細胞。Huang等［152］研究發現，特立氟胺能在蛋白水平抑制CD147的表達。適用于關節病型銀屑病治療的二線藥物［68］。

禁忌證包括對來氟米特過敏者；患有糖尿病、高血壓、冠心病、消化性潰瘍病以及肝、腎等系統性疾病者；免疫缺陷、未控制的感染、骨髓發育不良患者；妊娠或哺乳期婦女，或半年內計劃妊娠者及不避孕的絕經前女性；酗酒者。

初始劑量50 mg/d，3 d后減至20 mg/d。病情緩解后，可10 mg/d。

不良反應主要有瘙癢、劑量依賴性皮炎、可逆性脫發和氨基轉移酶升高及胃腸道不良反應（最常見的有厭食、腹痛、腹瀉、嘔吐、胃炎及胃腸炎）［153］。也有血象改變的報道。有發生間質性肺炎、肺纖維化和肝衰竭，嚴重者致死的報道。

尚未有兒童的療效和安全性資料，建議小于18 歲者禁用。有肺部疾病、吸煙等危險因素患者要慎用［154］。治療6 個月內每月定期檢測血常規以及ALT，當ALT 升高到正常值的2 倍時應立即停藥，用藥后每6～8 周再復查1 次［155］。部分患者還會出現斑禿和肝損傷，肝損傷一般出現在服藥初期（6 個月內）［153］。與甲氨蝶呤或其他免疫抑制劑聯用，可導致患者全血細胞減少、粒細胞減少或血小板減少。另外，同時服用利福平能增加體內特立氟胺水平，該代謝物有致畸作用，男女雙方只要有一方服用此藥物，雙方均需充分避孕［68，155］。

（六）嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil）：能特異性地抑制淋巴細胞嘌呤合成途徑中次黃嘌呤核苷酸脫氫酸的活性，具有強大的抑制淋巴細胞增殖的作用，可通過抑制淋巴細胞表面黏附分子的形成發揮免疫抑制作用，降低淋巴細胞在慢性炎癥部位的聚集。

適用于中重度尋常型斑塊狀銀屑病，紅皮病型、膿皰型、關節病型銀屑病。

肝腎功能檢查明顯異常（ALT、AST、肌酐2 倍于正常值）、妊娠或哺乳期婦女、嚴重感染性疾病、未治療的惡性腫瘤、貧血、白細胞減少（＜3×109/L）和血小板減少（＜100×109/L）及嗎替麥考酚酯過敏者禁用［156-157］。

一般推薦劑量口服0.5～1.0 g 每日2 次，或0.5 g 每日4 次。起始量可逐漸加量以增加患者的耐受性，可每月增加0.25 g/d，最大劑量4 g/d。可根據患者具體情況，逐漸減少劑量，進入維持期治療，維持劑量0.5 g每日2次［158-162］。

不良反應包括腹瀉、惡心、嘔吐，胃腸出血和肺水腫等［162］，骨髓抑制包括白細胞減少、貧血，機會性感染包括病毒、細菌及真菌感染、膿毒血癥。增加淋巴瘤和其他惡性腫瘤（特別是皮膚癌）發生的危險。發熱、頭痛、肌痛、失眠。

用藥前應檢測血尿常規、肝腎功能、妊娠試驗。用藥第1個月，每周監測全血細胞計數，第2個月，每2周監測，之后可每月監測1次［162］。

嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤避免同時使用，兩者都可能引起骨髓抑制。氟喹諾酮類、大環內酯類、青霉素、磺胺類抗生素、利福平等抑制腸肝循環，從而降低嗎替麥考酚酯的血漿濃度，丙磺舒等可升高嗎替麥考酚酯的血漿濃度。用藥期間不應接種減毒活疫苗。

（七）糖皮質激素：應用糖皮質激素治療尋常型銀屑病可能導致紅皮病型或泛發性膿皰型銀屑病［163］，一般不系統應用糖皮質激素治療銀屑病，只有皮膚科?？漆t生認為絕對必要時，在嚴格監控下酌情使用。適用于難以控制的紅皮病型銀屑病，其他藥物無效或禁忌的泛發性膿皰型銀屑病，急性多發性關節病型銀屑病，可造成嚴重關節損害者。應用中等劑量糖皮質激素，如潑尼松每日1.0 mg·kg-1·d-1口服，逐漸減量。

監測血糖、血壓、電解質等。常見不良反應包括急性腎上腺功能不全，假性腦瘤伴視神經乳頭水腫，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）抑制，體液和電解質紊亂、感染、消化道潰瘍、骨質疏松、肌病、行為異常、庫欣綜合征。

（八）抗生素：臨床研究顯示，上呼吸道鏈球菌感染能誘發和加重銀屑病，特別是急性點滴狀銀屑病、兒童銀屑病，通過控制感染，可以達到治療銀屑病的目的［164］。早期使用抗生素治療具有一定的療效［165］。

1.青霉素：適用于急性點滴狀銀屑病的皮損改善。對于咽部培養陽性或ASO 陽性的患者青霉素治療效果更好［166］。對青霉素或其他青霉素類藥過敏者禁用。

青霉素 V 250 mg 每 6 h 口服 1 次，治療 4 周。640～800 萬 U/d 靜脈滴注，10～15 d 為 1 個療程。短期應用抗生素對于慢性斑塊狀銀屑病無效。

2.大環內酯類抗生素：體內外研究均發現，大環內酯類抗生素具有抗炎和免疫調節作用，可以抑制IL-6、IL-8 及TNF-α 的作用，其機制可能是通過抑制NF-κB 或活化蛋白-1而實現［167-168］。阿奇霉素可以抑制咪喹莫特誘導銀屑病小鼠樹突細胞CD40和CD80 的表達，降低皮損中樹突細胞、CD4+和CD8+T 細胞及Th17 細胞的數量，并且可以降低TNF-α、IL-10、IL-12p40、IL-12p70、IL-23p19、IL-17A、IL-17F、IL-22 及 IL-23 的分泌［169］。適用于各種類型銀屑病。兒童慎用，孕產婦禁忌。禁用于對紅霉素及其他大環內酯類過敏的患者。禁止與特非那丁、麥角胺合用，以免引起心臟不良反應。此外可抑制阿司咪唑、卡馬西平、西沙必利、西地那非、苯妥因、三唑侖、茶堿、丙戊酸等通過P450酶代謝的藥物，尤其是靜脈給藥時。肝功能損害患者如有指征應用時，需適當減量并定期復查肝功能。胃腸道反應明顯，不要空腹服用。易引起局部刺激，不易靜脈注射?？诜⑵婷顾啬z囊或靜脈滴注阿奇霉素注射液500 mg/d，療程1周；口服紅霉素1 g/d每日2次，療程1周。

3.利福平：具有一定的的免疫抑制作用，可以抑制T 淋巴細胞功能［170］。利福平治療銀屑病的機制可能是其對T 淋巴細胞的抑制作用［171］。對各種類型的銀屑病都有效，但應當用于治療嚴重的和各種療法失敗、皮損炎癥反應重的尋常型銀屑病。

不良反應：消化道反應最為多見，可出現厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉等胃腸道反應，發生率為1.7%～4.0%，但均能耐受。肝毒性發生率約1%。在療程最初數周內，大多為無癥狀的血清氨基轉移酶一過性升高，少數患者可出現肝腫大和黃疸，可自行恢復，衰老、酗酒、營養不良、原有肝病或其他因素造成肝功能異常者較易發生。劑量間歇療法后偶可出現“流感樣癥候群”，發生頻率與劑量大小及間歇時間有明顯關系。偶可發生急性溶血或腎功能衰竭、白細胞減少、凝血酶原時間縮短、頭痛、眩暈、視力障礙等。大小便、唾液、痰液、淚液等可呈橘紅色。治療劑量25 mg/kg，早晨空腹口服，治療10～15 d。對利福平或利福霉素類抗菌藥過敏者禁用。肝功能嚴重不全、膽道阻塞者和3個月以內孕婦禁用。

4.甲砜霉素：甲砜霉素屬于氯霉素類，抗菌譜及抗菌作用與氯霉素基本相似，同時具有較強的免疫抑制作用，其作用較氯霉素強6 倍，可抑制免疫球蛋白合成和抗體生成。有報道利用甲砜霉素治療尋常型銀屑病、泛發性膿皰型銀屑病、掌跖膿皰病取得良好效果，可能通過IL-23/IL-17 通路發揮作用［172-173］。

適用于膿皰型銀屑病、重度尋常型銀屑病。用法為口服給藥2.0 g/d。妊娠期，尤其是妊娠末期或分娩期，新生兒、早產兒禁用。

不良反應：可逆性骨髓抑制是本藥最嚴重的不良反應，此反應與用藥劑量及療程有關，常見于血藥濃度超過25 mg/L 的患者。臨床表現為貧血，并可伴白細胞和血小板減少等。發生再生障礙性貧血者罕見，其臨床表現為出血傾向，并發淤點、淤斑和鼻出血、高熱、咽痛、黃疸等感染征象。肝毒性：原有肝病者用藥后可能引起黃疸、肝脂肪浸潤、甚至急性重型肝炎。可發生皮疹、日光性皮炎、血管神經性水腫、藥物熱等過敏反應。長期用藥后可出現周圍神經炎和視神經炎，表現為聽力減退、失眠、幻視、譫妄等神經系統癥狀。也有長期用藥后發生視神經萎縮而致盲的報道。食欲減退、惡心、嘔吐、上腹不適和腹瀉等胃腸道癥狀較為常見，其發生率約在10%以下。長期用藥后可使體內菌群失調，引起二重感染。先天性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶不足的患者用藥后可發生溶血性貧血，長期給藥，可能抑制腸道菌群而使維生素K 合成受阻，誘發出血傾向。

（九）生物制劑：近年來銀屑病的生物治療取得了較大的進展，一系列針對特異性靶點的生物制劑及小分子藥物相繼被研制出來，并顯示出良好的療效和安全性。FDA已先后批準近10種生物制劑及小分子藥物（如磷酸二酯酶4 抑制劑阿普斯特）用于治療銀屑病。目前國內已被批準用于銀屑病臨床治療或正在進行臨床試驗的生物制劑主要包括依那西普（etanercept）、英夫利西單抗（infliximab）、阿達木單抗（adalimumab）、烏司奴單抗（ustekinumab）以及司庫奇尤單抗（secukinumab）等，此外還有小分子藥物如托法替尼（tofacitinib）也已完成Ⅲ期臨床試驗。值得注意的是，生物制劑治療臨床應用的時間尚短，其長期的療效及安全性仍需進一步觀察。

1.適應證：生物制劑可用于斑塊狀銀屑病和關節病型銀屑病的治療。需要注意的是，臨床醫生在治療前應權衡治療的利弊，與患者進行充分的溝通并取得其知情同意。適用于中重度銀屑病PASI ≥10 分或BSA ≥ 10%（無法進行PASI 評分時），同時DLQI ≥10；特殊情況下，嚴重影響身心健康的特殊部位（如外生殖器及肢端暴露部位）未達到上述標準時也可適用。除符合以上條件外，還需同時符合下列至少1 條：①采用標準系統性治療后，發生嚴重不良反應的風險較高；②無法耐受標準系統性治療；③標準系統性治療療效欠佳；④患有合并癥無法使用標準系統性治療；⑤病情危及生命［66，174］。

有報道生物制劑治療膿皰型及紅皮病型銀屑病有效，但缺乏大樣本隨機、雙盲臨床研究，根據臨床可酌情使用。

2.評估療效和緩解標準：生物治療早期，醫生需對銀屑病患者進行療效評價。不同類型的銀屑病或生物制劑，療效評價的時間及標準有所不同。尋常型斑塊狀銀屑病經生物制劑治療后有效的標準為：PASI 評分改善（ΔPASI）達到75%；無效定義為：ΔPASI 未達到50%。對于ΔPASI 50%～＜75%的患者，應評估DLQI，若DLQI ≤ 5 分，可繼續當前治療方案；DLQI＞5 分，需要調整治療方案［174］。關節病型銀屑病治療有效標準主要采用美國風濕病學院（ACR）評分ACR20［175］：①疼痛關節的數目減少達到20%及以上；②腫脹關節數目減少達到20%及以上；③下述5條至少3條改善達到20%及以上：a.患者對疼痛的評估；b.患者對疾病活動程度的總體評估；c.醫生對疾病活動程度的總體評估；d.健康評估問卷殘疾指數；e.急性期反應指標（例如紅細胞沉降率、C反應蛋白等）。

3.治療前篩查和治療中監測項目：治療前需篩查血常規、肝功能、C 反應蛋白、抗核抗體、妊娠試驗以及感染相關指標如各種肝炎病毒標志物、HIV抗體、結核篩查（PPD 試驗和X 線胸片），有條件應做T-Spot檢查，必要時需進一步做胸部CT及HBVDNA定量。

治療開始后需定期詢問病史和體檢，監測藥物過敏反應、妊娠試驗、潛在或活動性結核、肝炎病毒復制情況和血常規、肝功能等實驗室指標；注意監測惡性腫瘤。每半年復查臨床實驗室指標，若肝炎或結核等檢測陽性，則應更頻繁。

4.停藥標準建議：①出現藥物相關嚴重不良反應，如包括活動性結核病在內的嚴重感染、心力衰竭、腫瘤、脫髓鞘綜合征、狼瘡樣綜合征等；②治療失?。ㄔ攨熜гu價標準）；③達到臨床緩解后的停藥。

建議生物制劑治療達標并保持至少6 個月后通過減少劑量（減少20%～50%）或增加用藥間隔進行優化治療。優化過程中一旦病情復發，應重新調整生物制劑量或給藥間隔，提高療效。用藥量應根據復發嚴重程度進行個體化治療，輕度復發可返回到復發前的劑量，嚴重復發者按照說明書推薦量使用。

停用生物制劑的指征：①患者接受最小優化劑量；②最近1 次減少劑量后，患者仍在治療目標且持續6～12 個月；③開始優化治療后，無重要影像學進展證據，和/或無疾病活動性的證據［176］。

5.治療轉換和聯合治療：傳統治療向生物制劑轉換，或者生物制劑相互轉換，應以治療目標為原則。對于ΔPASI 未達到50%；或ΔPASI 50%～＜75%但DLQI ＞5分的患者，則需調整治療方案。大多數情況下，常規治療由于療效欠佳或不耐受可直接轉換為生物制劑。在病情穩定時，建議盡可能停止標準的系統治療4周（甲氨蝶呤除外），如停藥出現病情加重則治療轉換階段也可聯合應用系統治療。一種生物制劑治療失敗后可轉換成另一種生物制劑，但相互轉換時，避免重疊應用，其間隔時間推薦為前一藥物的4 倍半衰期［177］。目前有臨床研究表明，生物制劑用藥過程中也可聯合光療或系統治療（如小劑量甲氨蝶呤）以增加或維持療效，但應謹慎評估療效與風險，并密切隨訪。

6.禁忌證：①活動性感染（包括活動性結核病、肝炎病毒感染高度活動期、其他病毒感染的活動期、細菌感染等）及結核潛伏感染；②心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級的充血性心力衰竭；③惡性腫瘤,除外皮膚基底細胞癌、已經治療且至少有10 年緩解期的腫瘤；④既往脫髓鞘綜合征病史或多發性硬化癥病史。

7.注意事項：

（1）注射部位反應/輸液反應：是生物制劑皮下注射常見的不良反應，建議每次更換注射部位，避免在皮損和皮膚敏感處注射。英夫利西單抗可能引起嚴重輸液反應，輸注過程和輸液結束后2 h 需嚴密監測，以保證緊急情況下可予吸氧、腎上腺素等急救處理。

（2）結核感染防治：為排除活動性結核病和結核潛伏感染者，需詳細詢問患者結核既往史，家族史及近期與結核病患者的接觸史，行X 線胸片檢查，如不確定，可行CT 檢查，以排除可疑病例?？捎玫妮o助診斷方法還有PPD 試驗以及抗原特異性干擾素γ（IFN-γ）釋放試驗，其中包括Quantiferon-TB 或T-spot 檢查?；顒有越Y核患者應首先接受標準抗結核治療后，權衡利弊謹慎使用。既往有結核病史，已接受過標準抗結核治療，目前無結核活動的患者，無需再進行預防性抗結核治療，但需密切隨訪。潛伏結核感染患者如臨床急需控制病情，應在結核標準治療或者預防性治療啟動1 個月后才可考慮生物制劑治療。既往結核未經足量治療或臨床高度懷疑潛伏感染的患者，建議行預防性抗結核治療。

（3）肝炎病毒感染防治：使用生物制劑前應明確HBV、HCV的感染狀態和肝功能，對于肝炎病毒攜帶者，還應檢查外周血病毒攜帶水平。急性病毒性肝炎患者禁用生物制劑；HBV高度復制（＞104拷貝/ml）或肝功能異常（ALT 或AST 水平升高超過正常上限≥2倍）的患者，不宜使用生物制劑；HBV輕度復制（103～104拷貝/ml）且肝功能正常者，建議同時行抗病毒治療；HbsAg 陽性、HBV 無復制且肝功能正常者，可應用生物制劑。HbsAg陽性患者應用生物制劑時，應每1～3個月監測肝功能、乙肝三系和外周血HBV DNA 拷貝數，必要時請感染科會診是否需要抗病毒治療。

（4）其他機會性感染防治：機會性感染如李斯特菌病、球孢子菌病或組織胞漿菌病亦有報道，但發生率極低。生物制劑禁用于活動性感染患者。對發生嚴重細菌及機會性感染的患者，應立即停用生物制劑。

（5）惡性腫瘤：已緩解5 年及以上的惡性腫瘤患者并確認目前無病情復發或轉移，或存在癌前期病變的患者，應根據病情權衡利弊，謹慎使用生物制劑。對有腫瘤發生高風險及有實體瘤既往史患者，在使用生物制劑治療過程中，應密切監查。

（6）其他系統疾?。杭韧蚰壳盎加袊乐匮合到y疾?。ㄈ缛毎麥p少癥、再生障礙性貧血）、有脫髓鞘疾病家族史或提示癥狀、心功能Ⅰ或Ⅱ級充血性心力衰竭的患者，應用生物制劑前應權衡利益與風險，治療過程中需密切觀察。

（7）妊娠：盡管目前有限的臨床觀察數據未顯示生物制劑有胚胎毒性和致畸性，然而動物實驗研究顯示，部分生物制劑可通過胎盤屏障，并可通過乳汁排泄。目前尚未建立胎兒和嬰兒使用生物制劑的安全性資料。因此，生物制劑治療期間，應避免妊娠和哺乳。準備懷孕者，應停用生物制劑至少5 個半衰期。如果在使用生物制劑過程中意外懷孕，建議立即停用藥物。

（8）外科手術：正在使用生物制劑的患者如有手術適應證，應立即停藥進行手術。擇期手術患者應停用生物制劑至少5 個半衰期后再行手術。如術后未發生感染，且傷口愈合良好，可重新使用生物制劑。

（9）疫苗接種：對正在接受生物制劑治療的患者，可以接種滅活疫苗或重組疫苗，但不能接種活疫苗。如需接種活疫苗，接種時間最好在開始生物制劑治療前的4周，或在停藥后5個半衰期之后。

8.國內已批準上市的生物制劑：目前國內經CFDA 批準可用于治療銀屑病的生物制劑主要為TNF-α拮抗劑，包括依那西普生物類似物（商品名：益賽普?、安佰諾?）、英夫利西單抗（商品名：類克?）、阿達木單抗（商品名：修美樂?）；IL-12/23 抑制劑（烏司奴單抗）和IL-17A 抑制劑（司庫奇尤單抗、依奇珠單抗）。

（1）依那西普：是一種重組全人源可溶性TNF-α受體蛋白，由人類TNF-α受體P75胞外段的二聚體與IgG1 的Fc 段連接而成，能競爭性地與血中TNF-α 結合，阻斷它和細胞表面 TNF 受體結合，降低其活性。推薦用法：25 mg每周2次或50 mg每周1次皮下注射。國外報道兒童（4～17歲）用藥劑量為每周0.8 mg/kg［178］。國內多項隨機對照試驗顯示，治療 12 周 PASI75 應答率在 41%～76%［179-181］。歐洲銀屑病指南（2015）推薦其與傳統系統性藥物（如甲氨蝶呤和阿維A）聯合使用，以增加療效［182］。一項為期5 年評估依那西普長期治療銀屑病安全性的研究未發現其增加惡性腫瘤、非黑素瘤性皮膚腫瘤和嚴重感染的發生率［183］。

（2）英夫利西單抗：是由鼠源性IgG的Fab段與人源性IgG 的Fc 段嵌合形成的TNF-α 的單克隆抗體，能與可溶性及跨膜的TNF-α 分子結合，阻斷其與細胞表面的TNF-α受體結合，使TNF-α喪失生物學活性。推薦用法：靜脈給藥5 mg/kg，分別在0、2、6周給藥，此后每8周給藥1次。一般于給藥2周后即可出現療效，通常于第10 周時達到最佳療效。國外大規模多中心研究表明，治療10 周后，75.5%～80%的患者可獲得PASI75 改善，并且1 年內持續治療較間斷性治療可維持更佳療效［184-185］。國內的Ⅲ期臨床數據［186］顯示，接受英夫利西單抗5 mg/kg 治療 10 周后，81%的患者可達到PASI75 的療效。英夫利西單抗常見的藥物不良反應主要包括輸液反應、上呼吸道感染等。少見的不良反應包括嚴重感染（如結核、乙肝病毒再激活、敗血癥）、惡性腫瘤（如肝脾T 細胞淋巴瘤）、血清病、系統性紅斑狼瘡/狼瘡樣綜合征、脫髓鞘性疾病、充血性心力衰竭等。

（3）阿達木單抗：是一種全人源化抗TNF-α 的IgG1 單克隆抗體，可特異性地與可溶性及跨膜的TNF-α分子結合，阻斷TNF-α的生物學活性。與英夫利西單抗相比，阿達木單抗免疫源性低，刺激機體產生中和性抗體的能力減弱。推薦用法：起始劑量80 mg 皮下注射，第 2 周 40 mg，以后每 2 周 40 mg。治療后2 周即顯效，一般于12～16 周達到最佳療效。國內的Ⅲ期臨床試驗結果顯示，在12 周時77.8%的患者達到PASI75的療效［187］。國外為期52周的一項Ⅲ臨床試驗顯示，在治療16 周時71%的患者（814 例）達到PASI75 的改善［188］，而隨后的開放性研究表明，對于初始達到PASI75應答的患者，維持阿達木單抗治療3 年其療效可穩定維持［189］。阿達木單抗常見的不良反應為上呼吸道感染、鼻咽炎、注射部位反應（紅斑瘙癢、出血、疼痛）、頭痛和骨骼肌肉疼痛。此外，少見的嚴重不良反應包括嚴重感染（如結核）、乙肝復發、多種惡性腫瘤（如淋巴瘤）以及神經和血液系統反應、狼瘡樣綜合征等。

（4）烏司奴單抗：是IL-12 和IL-23 的共同亞單位p40的全人源化單克隆IgG1抗體，可阻斷其與T淋巴細胞、自然殺傷細胞以及抗原提呈細胞表面IL-12Rβ1 受體結合，從而阻斷幼稚T 淋巴細胞向Th1及Th17分化。2009年FDA批準該藥用于治療中重度斑塊狀銀屑病，推薦用法：第0 和4 周45 mg（體重 ≤ 100 kg）或90 mg（體重＞100 kg）皮下注射，此后每12周重復用藥1次，若療效欠佳，可增加用藥劑量或者每8周用藥1次。國內Ⅲ期臨床試驗結果表明，治療12 周后，82.5%的患者可達到PASI75的療效［190］。國外臨床研究報告，烏司奴單抗45 mg或90 mg治療12周時分別有67.1%和66.4%的患者達到PASI75，且維持每12周治療1次，療效可維持至少1 年［191］。烏司奴單抗具有良好的長期安全和耐受性，少數患者可能會出現注射部位紅斑、瘙癢和刺激反應。感染、惡性腫瘤、心血管事件及血液系統改變也有報告。一項為期5 年評估烏司奴單抗長期治療銀屑病安全性的研究表明，其無劑量相關或累積毒性，不良反應發生率與其他生物制劑類似［192］。

（5）司庫奇尤單抗：是一種全人源化單克隆抗IL-17A 細胞因子IgG1 抗體，可在不影響機體其他免疫功能的基礎上抑制IL-17A激活角質形成細胞與產生炎癥反應，具有高度選擇性。2015年，美國和歐盟批準應用治療中重度斑塊狀銀屑病，目前國內正在進行Ⅲ期臨床試驗。推薦用法：0、1、2、3、4周300 mg皮下注射，之后每月1次300 mg維持劑量，部分患者150 mg 即可獲得滿意療效。國外多項隨機雙盲對照的Ⅲ期臨床試驗結果表明，司庫奇尤單抗療效優于依那西普組和烏司奴單抗組［193-195］。其中一項研究表明，300 mg組在治療16周時93.1%的患者達到PASI75 改善，82.9%的患者達到IGA評分“清除”或“幾乎清除”［194］。最常見不良反應是鼻咽炎、頭痛、腹瀉和上呼吸道感染。特殊的不良反應包括皮膚或黏膜的念珠菌感染、中性粒細胞減少。

（6）依奇珠單抗（Ixekizumab）：是另外一種靶向中和IL-17A 的人源化IgG4 單克隆抗體，同樣可高度選擇性抑制IL-17A激活角質形成細胞與產生炎癥反應。依奇珠單抗于2016年被美國FDA獲批用于治療適合全身治療的中度至重度斑塊狀銀屑病成人患者。推薦劑量為在第0 周皮下注射160 mg（80 mg 注射 2 次），之后分別在第 2、4、6、8、10 和12 周各注射80 mg（注射1 次），然后維持劑量為80 mg（注射1 次）每4 周 1 次。眾多隨機雙盲對照的全球Ⅲ期臨床試驗證實了依奇珠單抗的有效性，包括在與依那西普的頭對頭臨床試驗（UNCOVER-2& UNCOVER-3）［196］和與烏司奴單抗頭對頭臨床試驗（IXORA-S）［197］中，依奇珠單抗均顯示出了更好的皮損全面清除（包括PASI100）能力，且起效速度更快［196-197］。整體不良反應與同類IL-17 抑制劑相似。

五、心理治療

（一）心理治療的概念：心理治療是指用心理學方法，通過語言或非語言因素，對患者進行訓練、教育和治療，以減輕或消除身體癥狀，改善心理精神狀態，適應家庭、社會和工作環境。

（二）心理治療的依據：銀屑病也是一種心身性疾病，心理因素在銀屑病的誘發、發展及治療中具有重要作用，對銀屑病患者健康相關生存質量（health-related QoL，HRQoL）影響與其對癌癥、心力衰竭、糖尿病和抑郁癥HRQoL 的影響相當［198］。多數銀屑病患者常表現為焦慮、緊張、抑郁、自卑等心理，銀屑病反復、遷延的特點致部分患者對治療失去信心，進而中斷治療，引起焦慮煩躁等心理反應進一步加重病情。另外銀屑病本身是一種損容性疾病，易使患者產生自卑心理，嚴重影響患者的社會生活，甚至明顯增加了銀屑病患者的自殺率及死亡率［199］。因此心理治療也是銀屑病治療中不可或缺的一部分。

（三）治療方法：主要分為以下四部分，①健康宣教：加強患者對于疾病本身的認識，指導患者規范、合理用藥，加強與患者家屬的溝通；②護理服務：優化醫患關系，融入人文關懷，操作規范，協助患者服藥擦藥；③特定心理行為干預：根據患者的具體情況進行針對性的心理疏導及行為干預，包括放松訓練（心情放松法、腹式呼吸、音樂療法及肌肉放松法）、集體心理干預及生物反饋療法；④系統性心理行為干預：通過醫護人員的語言、表情、姿勢、行為及氣質等來影響和改善患者的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強戰勝疾病的意志和信心，達到早日康復的目的［200］。

六、各種類型銀屑病的治療方案

（一）點滴狀銀屑?。翰∏檩^輕，可能在數周或數月內自發緩解，不主張采用太激進的方法，主要以外用藥或光療為主。

1.外用藥物治療：①維生素D3衍生物，他卡西醇刺激性較小，患者耐受性好，更適用于治療急性點滴狀銀屑病，可與弱效/中效糖皮質激素聯合或單獨應用，也可與UVB 聯合應用；②糖皮質激素，急性點滴狀銀屑病患者適合選用弱效或中效糖皮質激素如氫化可的松軟膏、糠酸莫米松軟膏等，也可與他卡西醇或UVB聯合應用。

2.光療：NB-UVB 是優先選擇的療法，NB-UVB比BB-UVB更有效。光療聯合保濕劑、糖皮質激素或維生素D3衍生物治療效果更好。光療潛在不良反應包括灼傷、瘙癢和皮膚過早老化。

3.系統治療：包括抗生素、中醫中藥、維A 酸類、免疫抑制劑。生物制劑不推薦用于急性點滴狀銀屑病。由上呼吸道感染引起的急性點滴狀銀屑病可予抗生素治療，如大環內酯類抗生素阿奇霉素、青霉素、頭孢類抗生素等。對嚴重急性點滴狀銀屑病或上述治療方法無效的患者可考慮短期應用阿維A、環孢素、甲氨蝶呤或雷公藤制劑等系統藥物。中成藥如消銀片、復方青黛丸等。

4.扁桃體切除術：部分點滴狀銀屑病患者與鏈球菌感染相關，患者行扁桃體切除術可能改善銀屑病病情，使銀屑病緩解期延長和治療效果改善［201］。建議扁桃體切除術僅用于病情發作與扁桃體感染明確相關的特定頑固型點滴狀銀屑病患者，建議請耳鼻喉科專家會診。

（二）斑塊狀銀屑?。褐委熒婕吧眢w和心理兩方面。本部分主要集中在藥物治療方面。

1.輕度斑塊狀銀屑病：以外用藥物治療為主，大多能有效控制病情。常用的外用制劑包括維生素D3衍生物、維A酸類藥物、中效或強效糖皮質激素及鈣調磷酸酶抑制劑等。

（1）外用維生素D3 衍生物：包括卡泊三醇、骨化三醇等外用，一般首選此類藥物，雖臨床起效較外用糖皮質激素慢，但不良反應相對較少，皮損消退后不易反彈。對于難治性頑固皮損，可聯合糖皮質激素外用治療，或采用序貫療法。也可采用復方制劑如卡泊三醇倍他米松軟膏等。

（2）中強效糖皮質激素：糖皮質激素尤其是超強效糖皮質激素效果最好，但長期使用可導致皮膚萎縮、毛細血管擴張等不良反應，停藥后皮損極易復發。為減少不良反應，強效糖皮質激素連續使用一般不應超過2 周，病情控制后降低用藥頻率，或使用其他外用制劑如卡泊三醇等代替。

（3）維A酸類藥物：包括他扎羅汀等，此類藥物起效較慢，易產生皮膚刺激癥狀，如灼熱、皮膚刺痛等。為提高療效、減少不良反應，可與糖皮質激素、維生素D3 衍生物或其他外用制劑交替或聯合使用。

（4）鈣調磷酸酶抑制劑：用于面部或間擦部位，除他卡西醇外，可外用他克莫司或吡美莫司。

（5）多種藥物交替或聯合：對單一外用藥物不良反應明顯或效果不好的患者，可選擇兩種或多種藥物交替或聯合治療，以提高療效，降低不良反應。常見的聯合用藥方案包括：維生素D3衍生物+鈣調磷酸酶抑制劑、糖皮質激素+維生素D3 衍生物、糖皮質激素+維A 酸類藥物等。此外，應選用潤膚劑、保濕劑，有助于患者表皮屏障功能修復，促進藥物吸收，提高療效，減少不良反應。

（6）局部光療：是治療頑固性病變的有效方法之一，可選用NB-UVB或308 nm光。

2.中重度斑塊狀銀屑病：大部分中重度患者需要系統治療或光療，旨在控制炎癥，改善患者生活質量，促進皮損清除，減少復發。

（1）系統藥物治療：①維A酸類藥物，臨床上最常用的為阿維A，療效可，需較長時間持續用藥，一般聯合外用制劑如卡泊三醇等治療；②甲氨蝶呤，采取間斷性低劑量治療方案，皮損清除后逐漸減少藥物劑量至停用，防止病情反跳；③環孢素，本藥起效快，通常4周內可觀察到療效，停藥后較易復發；④雷公藤多苷：療效與阿維A 相似，可有效清除皮損［202］；⑤其他免疫抑制劑，當不能使用上述系統療法時，可選用羥基脲、6-硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤和他克莫司等；⑥生物制劑，生物制劑治療銀屑病起效快，具有很好的短期和長期療效，且耐受性良好。隨機臨床試驗報道，生物制劑療效優于甲氨蝶呤。

以上系統治療均可聯合外用藥物提高療效，外用藥物使用參照輕度斑塊狀銀屑病的外用藥使用，推薦聯合應用卡泊三醇等。

（2）光療：皮損廣泛者可采用UVB 光療法，也可應用PUVA。病情頑固患者可采用光聯合療法，即系統治療方法聯合光療及外用藥治療。

（三）反向銀屑?。喊l生于腋窩、腹股溝、乳房下褶等皮膚薄嫩部位。易對外用藥物產生不良刺激反應，因此在選擇藥物治療時應注意不良反應［203］。反向銀屑病以局部治療為主，必要時采用光療，一般不采用系統治療。

1.外用藥物：①維生素D3衍生物，推薦他卡西醇，藥物刺激性小，患者耐受性好；②糖皮質激素，以弱中效糖皮質激素為主，一般連續用藥時間不超過2 周，可與他卡西醇聯用或采用序貫治療；③鈣調磷酸酶抑制劑，0.03%、1%他克莫司和1%吡美莫司均可應用。

2.光療：對于外用藥物治療效果不佳的反向銀屑病可應用NB-UVB治療，但有時因照射部位不能完全暴露而影響治療。

（四）紅皮病型銀屑?。撼Ｐ柘到y治療，應同時評估患者整體情況及合并癥等。

一線用藥包括阿維A、甲氨蝶呤、環孢素，生物制劑包括英夫利西單抗、依那西普等［204］。環孢素及英夫利西單抗起效快［205］，阿維A 和甲氨蝶呤起效較慢。所以，推薦病情重、不穩定患者使用環孢素或英夫利西單抗，病情較輕者可選用阿維A、甲氨蝶呤。嗎替麥考酚酯治療紅皮病型銀屑病也有效，但臨床經驗有限。

一般不推薦大面積外用糖皮質激素或系統應用糖皮質激素，除非患者出現嚴重中毒癥狀并危及生命的情況。應用同時加用其他系統治療藥物，病情控制后糖皮質激素逐漸減量至停用，防止病情反跳甚至誘發膿皰型銀屑病。

合并癥治療：紅皮病患者常出現合并癥如發熱、低蛋白血癥、水電解質紊亂、繼發感染、肝功能異常，應注意監測全身狀況，予營養支持、補液維持水電解質平衡、防治感染及保肝治療。同時注意保護心、腎、中樞神經系統等重要臟器和系統。

外用治療以潤膚、保護為主，如外用無刺激的白凡士林。

（五）膿皰型銀屑?。?/p>

1.泛發性膿皰型銀屑?。?/p>

系統治療：阿維A、甲氨蝶呤、環孢素和英夫利西單抗為成人期泛發性膿皰型銀屑病的一線治療藥物［206］。患者一般能良好耐受阿維A，可以長期使用，急性病情控制后逐漸減量或小劑量維持治療［207］。對于需快速穩定并改善病情的嚴重急性患者，可選用起效更快的英夫利西單抗或環孢素作為初始治療藥物，控制急性病情后即可改用阿維A或甲氨蝶呤維持治療。依那西普、阿達木單抗和烏司奴單抗可用于泛發性膿皰型銀屑病，但相關治療經驗有限［208］。阿那白滯素作為IL-1 單克隆抗體，對于治療IL-36受體拮抗因子缺陷的泛發性膿皰型銀屑病患者有效［209］。雷公藤制劑、氨苯砜、羥基脲、嗎替麥考酚酯等對該病有效［210-212］。一般不推薦系統應用糖皮質激素，只有在病情特別嚴重危及生命，其他措施不能有效控制或有禁忌的情況下慎重選用；應用時推薦與阿維A 或免疫抑制劑聯合，取得滿意療效后糖皮質激素逐漸減量至停用。

外用治療：注意皮損清潔，保護為主，無需特殊外用藥，膿皰未破時可采用爐甘石外用，膿皰破后待膿皰消退后外用刺激性小的潤膚劑。皮損較局限的環狀膿皰型銀屑病可局部外用糖皮質激素。

并發癥處理：泛發性膿皰型銀屑病患者常伴有各種并發癥，可危及患者生命，應密切注意，及時處理。重癥患者常出現發熱、水電解質紊亂、低鈣血癥等，皮損糜爛時易繼發感染如膿毒癥。應注意監測生命體征、給予基礎支持治療，及時糾正水電解質紊亂，及時發現治療感染。病程長的患者宜予優質高蛋白飲食。伴有肝腎功能損害的患者應予護肝治療，避免使用腎功能損害明顯的藥物。

妊娠期膿皰型銀屑?。ò捳顦幽摪挷。盒柰瑫r考慮病情需要和對胎兒的影響，大部分病例對IVIG 或血漿輸注反應好且較安全，必要時可應用糖皮質激素。此外，環孢素療效肯定，雖其妊娠期安全性評級為C級，可酌情選用。生物制劑英夫利西單抗、依那西普和烏司奴單抗等FDA 妊娠期安全性評級為B 級，現有病例報道顯示，英夫利西單抗起效快，療效顯著。

嬰幼兒膿皰型銀屑病：治療證據有限?？蛇x用阿維A、環孢素、甲氨蝶呤、IVIG及生物制劑如依那西普、英夫利西單抗。治療應同時考慮療效及安全性，1歲以內嬰兒可應用IVIG，有觀點認為1歲以上的兒童優先選擇環孢素，安全性優于阿維A及甲氨蝶呤。兒童應用阿維A時應權衡利弊。

2.局限性膿皰型銀屑病：與泛發性膿皰型銀屑病一樣，除外局部療法，全身性治療也用于此類患者。

（1）連續性肢端皮炎：可外用糖皮質激素、他克莫司、卡泊三醇。選擇超強效外用糖皮質激素（如鹵倍他索或氯倍他索）作為初始治療，也可外用維生素D3衍生物或他克莫司聯合超強效外用糖皮質激素治療。PUVA及NB-UVB、308 nm光療有效，也通常聯合外用藥物。對于外用治療效果不佳的患者采用全身性治療包括口服阿維A、甲氨蝶呤、環孢素、雷公藤制劑，生物制劑如英夫利西單抗、阿達木單抗、依那西普等，尚未比較過這些藥物的療效［213］。

（2）掌跖膿皰病：日常護理應做到皮膚保濕、避免刺激。外用糖皮質激素可抑制膿皰的產生，但療效有限。也可選用維生素D3 衍生物、維A 酸類或糖皮質激素復合制劑，如卡泊三醇倍他米松，可減低單獨外用糖皮質激素的不良反應。

系統治療如口服阿維A 及雷公藤制劑最為常用，均有較好療效，但減量或停藥病情易復發［214-215］。二線用藥環孢素對該病有效，從小劑量開始應用，若療效不佳可逐漸增加劑量［216］。其他藥物包括甲氨蝶呤、氨苯砜、秋水仙堿、四環素等，療效尚不確切［211，217］。對嚴重頑固性患者應用TNF-α拮抗劑（英夫利西單抗、依那西普和阿達木單抗），部分證據顯示有效［218］。

光療適用于有系統治療禁忌證如嚴重肝功能受損的患者，但局部UVA的治療效果尚存在爭議，PUVA有更好的療效。

（六）關節病型銀屑?。涸谥贫ㄖ委煼桨笗r，應充分評估患者的關節損害類型及其嚴重程度?；颊哌m當休息，避免過度勞累和關節損傷，鼓勵適宜的關節功能鍛煉。

1.外周關節炎：

（1）輕度關節炎：NSAID 可有效治療輕度外周關節炎。輕度關節炎為疾病累及關節小于4個、無放射影像學損傷證據或功能損害程度很輕。這類患者初始治療可選用萘普生、塞來昔布、雙氯芬酸或布洛芬等NSAID類藥物。

（2）中至重度關節炎或輕度關節炎療效不佳者：對于無侵蝕性關節改變或顯著功能受限的中重度外周關節炎或者經NSAID 治療后仍病情活動的輕度外周關節炎患者，建議應用傳統抗風濕病藥物（disease modifying antirheumatic drug，DMARD）治療。首選甲氨蝶呤，該藥對關節炎及皮損均有效［219-221］。二線藥物包括來氟米特、環孢素及柳氮磺胺吡啶［221-223］。來氟米特、柳氮磺胺吡啶對銀屑病皮損無明顯療效。環孢素對關節病型銀屑病關節及皮損均有效，但其潛在的不良反應也限制了其長期應用。

對于多關節受累、存在侵蝕性疾病、功能嚴重受限的嚴重外周關節炎患者，建議盡早使用生物制劑（TNF-α拮抗劑），防止關節損害進展并使功能快速恢復［219-220］。對于采用傳統 DMARD 治療 3 個月后受累關節數量沒有明顯減少或仍有3 個以上關節存在壓痛、腫脹的患者，建議使用TNF-α拮抗劑。

使用TNF-α 拮抗劑可與傳統DMARD（如甲氨蝶呤）聯合，以降低抗抗體產生而導致生物制劑療效減弱的可能性，后者一般能逐漸減停［224］。通常情況下，TNF-α拮抗劑患者需要長達3個月達到最佳療效。對一種TNF-α拮抗劑治療效果不佳時，可換用另一種TNF-α拮抗劑。其他生物制劑如烏司奴單抗或司庫奇尤單抗也能夠延緩關節損害的進展并使功能更快恢復，同時對皮損有效，可用于TNF-α拮抗劑有禁忌者（如有明顯心力衰竭或多發性硬化的患者）或者對兩種TNF-α 拮抗劑反應均不佳者［21，225］。

對于僅有1 個或2 個關節腫脹（單關節炎或寡關節炎）的患者，報道可行關節穿刺和關節腔內糖皮質激素注射。不建議口服糖皮質激素治療。

2.中軸性疾病：中軸性疾病即累及骶髂關節和脊柱的病變。

輕度中軸性疾?。航ㄗh采用NSAID 如塞來昔布、洛索洛芬等。

中至重度中軸性疾?。簩τ诖嬖谥兄囟戎休S癥狀（長期晨僵和劇烈疼痛干擾功能）且NSAID 治療效果欠佳的患者，推薦采用TNF-α拮抗劑［19-20］。對于存在中軸性癥狀且初始TNF-α 拮抗劑治療效果欠佳的患者，改用另一種TNF-α 拮抗劑，若反應仍不充分，再換為其他生物制劑如司庫奇尤或烏司奴單抗。

3.附著點炎：針對其他臨床表現的治療通常也對附著點炎和指/趾炎有益。對于NSAID、局部療法及針對其他表現的治療未能控制炎癥的患者（尤其是因附著點炎存在功能受限的患者），建議使用生物制劑（如TNF-α拮抗劑等）［219-220］。

4.指/趾炎：指/趾炎經NSAID 和傳統DMARD治療可能有效。如果病情較嚴重、累及多個指/趾或影響功能，通常需要采用生物制劑治療。

所有關節病型銀屑病患者一般應避免給予口服糖皮質激素，因為會增加發生紅皮病或膿皰型銀屑病的概率。雷公藤制劑、白芍總苷對關節病型銀屑病有一定療效［226］。鍛煉、理療和技能訓練等康復治療也可適當選擇，如活動關節的柔韌運動（如柔韌體操、外周關節屈伸與側彎運動），有助于改善關節活動和緩解腫痛。

七、特殊部位及特殊人群銀屑病的治療

（一）頭皮銀屑病：在銀屑病患者中頭皮受累者占45%～80%［227-228］，是典型的首發部位［228］。頭皮銀屑病可單獨見于頭皮，也可與身體其他部位的損害并存。高達97%的患者表示會影響日常生活，造成巨大的精神壓力［227］。70%以上患者伴有不同程度的瘙癢。

1.外用藥物治療：推薦2%～10%焦油洗發水。水楊酸洗發水由于角質松解作用，能夠提高其他外用藥物包括糖皮質激素的滲透性。糖皮質激素對各種頭皮銀屑病患者均有效，劑型可以為霜劑、洗劑、軟膏、油劑、凝膠、泡沫、溶液、噴霧劑、洗發水。推薦中效至強效糖皮質激素外用于頭皮銀屑病。開始時可以每日2次給藥，逐漸改為每日1次，達到最佳療效的時間約為2～3 周，通常應用不超過4周。

卡泊三醇等維生素D3衍生物外用常用于治療頭皮銀屑病，其效果弱于強效糖皮質激素，達到最佳療效的時間約為8 周，但作為長期治療耐受性好，風險小，在治療頭皮銀屑病上，常與糖皮質激素聯合使用。

糖皮質激素和維生素D3衍生物的復方制劑如含0.005%卡泊三醇及0.05%丙酸倍他米松的凝膠制劑用于治療輕中度頭皮銀屑病，療效、安全性、患者依從性均優于單方制劑，提高患者的生活質量［229］，對于血清鈣無顯著影響［227］。

角質松解劑可以使過度角化的角質層細胞松解脫離。水楊酸制劑與糖皮質激素合用可增加后者的穿透性，提高療效。水楊酸制劑使用需注意以下幾點：①僅用于較厚頭皮鱗屑最初幾天的治療；②因配伍禁忌不推薦與維生素D3 衍生物一起使用；③兒童不推薦使用水楊酸制劑；④如與光療合用，應在光療后使用。蒽林可用于對其他治療抵抗的頭皮銀屑病患者，推薦使用濃度0.1%～3%的霜劑，頻率為每日1 次，使用時將藥物在頭皮停留20 min至1 h，或者第1 天僅停留5 min，以后每2天增加5 min，直至產生輕度刺激。地蒽酚治療后有較長的緩解期，不良反應為皮膚刺激、染色［230］。

2.光療：由于頭發的阻擋，傳統的UVB、PUVA、308 nm 光用于頭皮銀屑病受到限制。UVB光療梳可使UVB照射至頭皮，提高療效［227］。

3.系統治療：如上述治療無效，可考慮給予系統治療，如阿維A、甲氨蝶呤、環孢素、生物制劑都可應用。

（二）甲銀屑?。恒y屑病患者中約50%伴有甲損害［231-232］。而關節病型銀屑病的患者中超過70%同時伴有甲損害［233-234］。甲銀屑病可造成明顯的疼痛及不適，影響患者生活及工作［235］。治療方法包括患者教育，避免持續、細微的創傷，如咬指甲或不恰當的修剪；告知患者由于甲生長速度緩慢，治療起效時間通常需要4～6 個月，許多治療1 年后才會達到最好的療效。

局部治療：①糖皮質激素，常用強效及超強效糖皮質激素（如丙酸氯倍他索），對甲母質受累所致甲損害效果優于甲床受累，每日外用1～2次；②維生素D3衍生物，如卡泊三醇，對甲床受累所致甲損害效果優于甲母質受累，可單用（2 次/d）或與糖皮質激素聯合（1次/d）外用；③維A酸類，0.1%他扎羅汀乳膏對甲剝離和甲凹點療效較好，需封包以加強療效；④鈣調磷酸酶抑制劑，0.1%他克莫司軟膏對銀屑病所致甲床受累及甲母質受累都有效，初用時可以有局部的燒灼或瘙癢感；⑤地蒽酚：外用0.4%～2.0%地蒽酚軟膏每日1 次，30 min 后洗去，再外涂三乙醇胺（以預防皮膚和甲染色），對甲剝離和甲床角化效果好，而對甲縱嵴及甲橫溝療效欠佳。

皮損內注射藥物治療使用小劑量曲安奈德，選擇近端甲皺襞部位注射。該方法在改善甲母質所致的甲損害療效明顯。不良反應包括短期的感覺異常、注射部位的慢性疼痛、血腫形成及較少見的甲板脫失。采用Med-Jet MBX（一種無針的射流泵）進行皮損內注射較傳統注射方式痛苦?。?36-237］。

物理治療：PUVA 治療銀屑病甲損害有效。脈沖染料激光可用于治療銀屑病甲損害，6 J/cm3和9 J/cm3，每月治療1 次，主要不良反應為疼痛及瘀點。

當同時伴有較重的皮膚或關節損害時，系統治療可能是一種好的選擇。甲氨蝶呤對改善甲母質受累有一定的療效，環孢素對改善甲床受累有一定的療效，環孢素與卡泊三醇軟膏3次/d外用聯合可提高療效。維A酸類藥物起效較慢，且對甲損害效果較弱，特別是對于甲床受累，PUVA 聯合使用可提高療效。

生物制劑對銀屑病甲損害治療的效果顯著，推薦用于中至重度甲損害（5～10 個指或趾甲受累，受累甲伴有中至重度疼痛）、伴有皮膚和/或關節表現及局部治療失敗的患者［238］。

（三）生殖器部位銀屑?。恒y屑病患者外陰受累發生率高達38%［239-240］。生殖器銀屑病可單發，但大多在身體其他部位可見有銀屑病皮膚損害。女性生殖器銀屑病皮損多對稱并且臨床表現多樣，從潮濕灰色斑塊或光滑無鱗屑紅斑塊，到與大陰唇外側相連的鱗屑性斑片都有可能。男性生殖器銀屑病可發生于陰囊及陰莖，龜頭最常受累［241］，嚴重影響患者生活質量。

一般治療使用溫和的潤膚劑，避免局部刺激［242］。

局部藥物治療可選用弱、中效糖皮質激素（如氫化可的松霜）及中效或軟性糖皮質激素（如糠酸莫米松和丁酸氫化可的松軟膏）（一線治療），治療時間不應超過2～4周［243］。鈣調磷酸酶抑制劑如他克莫司或吡美莫司對外陰部位的銀屑病有效［243］，可單用或與弱效糖皮質激素聯合使用，降低長期使用糖皮質激素可能帶來的皮膚萎縮等不良反應。焦油制劑以及維生素D3衍生物可能會刺激生殖器皮膚，通常與外用糖皮質激素聯合使用，不用于單一治療［244］。外陰銀屑病治療不推薦光療［107］。如局部用藥失敗，同時伴有其他部位銀屑病，也可考慮使用系統用藥治療。

（四）反向銀屑?。褐饕l生在體表皺褶處，如腋窩、腹股溝、生殖器、臍窩、耳后、臀溝、乳房下、肘窩、胭窩等部位［245］。治療以局部藥物治療為主，必要時可應用物理治療，一般不采用系統治療。

皺褶部位溫暖、潮濕、透氣性差，應保持局部干爽，減少摩擦。生殖器、肛周部位的銀屑病，應注意局部清潔衛生。

局部藥物治療可選用糖皮質激素：急性期首選弱至中效糖皮質激素外用，療效確切，為治療皺褶部位銀屑病的一線用藥。但考慮到長期外用糖皮質激素的不良反應，2～4 周后可替換成鈣調磷酸酶抑制劑或維生素D3 衍生物，不主張應用強效或超強效激素［246-248］。鈣調磷酸酶抑制劑可單獨或聯合糖皮質激素外用，每日1～2次涂于皮損，長期治療選用鈣調磷酸酶抑制劑（如他克莫司、吡美莫司），其有效性和安全性均高，為長期治療皺褶部位銀屑病的一線用藥［247-248］。維生素D3衍生物具有較高的安全性和有效性，每日1～2次涂于皮損處，可與糖皮質激素聯合或單獨外用，維持治療可作為一線用藥，骨化三醇刺激性小，優于卡泊三醇［247-248］。2%的焦油制劑能促進表皮角質層正?；?，收縮血管、減輕炎性滲出和炎性浸潤，可與糖皮質激素聯用，減少糖皮質激素的用量及不良反應，但應注意其局部刺激、過敏、光毒性反應等不良反應［246-248］。局部使用潤膚劑，如凡士林、甘油、礦物油或尿素等滋潤皮膚、增強皮膚屏障功能［247-248］。

對于以上療法均抵抗的難治型反向銀屑病，可采用UVB或308準分子激光治療，可同時聯合他克莫司［246-247］。

系統治療與尋常型銀屑病相似，主要有甲氨蝶呤、環孢素、維A 酸等，對于局限性、輕癥病例不予系統治療。合并其他類型銀屑病，病情嚴重影響患者生活質量時可使用系統治療［248］。

（五）兒童銀屑?。号c成人相比，兒童斑塊狀銀屑病通常皮損較小，鱗屑較薄，斑塊較??；點滴狀銀屑病和反向銀屑病比成人多見，瘙癢相對常見。頭皮受累常見，常常是皮損最初累及部位，2 歲以內的患兒常在尿布區。兒童銀屑病患者代謝綜合征顯著高于正常人群。0.7%～2.0%的兒童銀屑病患者可有關節炎，發病高峰在9～12歲。兒童紅皮病型銀屑病少見。兒童膿皰型銀屑病多比成人輕，環狀膿皰型銀屑病相對多見。

消除誘發和加重因素，治療咽部和肛周的鏈球菌感染，減少創傷避免同形反應，也可能誘發遠隔部位的皮疹。抗瘧藥的使用或者口服糖皮質激素撤藥等也是可能的誘發和加重因素應予關注。

對于輕度銀屑病患兒，通常只需局部治療。推薦常規應用潤膚劑。糖皮質激素是應用最為廣泛的藥物。鈣調磷酸酶抑制劑多用于面部、生殖器和皺褶部位。維生素D3衍生物也常用于兒童輕中度銀屑病的治療，可單獨使用，也可和糖皮質激素聯合使用?？ú慈荚跉W洲被批準用于兒童銀屑病的治療，對于6 歲以上兒童最大劑量不超過50 g/周，12歲以上兒童最大劑量不超過75 g/周。焦油制劑可以用于兒童銀屑病，但因為氣味、顏色和光毒性而應用受限。角質松解劑如水楊酸可以用于有較厚的黏著性鱗屑的皮損，但因為存在系統吸收風險，禁用于2歲以下小兒。

光療可以用于兒童頑固性銀屑病、泛發性斑塊狀銀屑病、點滴狀銀屑病和掌跖銀屑病。在各種類型的光療中，NB-UVB 應用最為廣泛，療效確切［249-250］。對于限局性皮損，可以考慮使用準分子激光［251］。

系統治療目前沒有國際公認的兒童銀屑病標準化治療方案。按照患兒年齡、銀屑病的類型、疾病嚴重度、銀屑病的部位、對生活質量的影響、精神心理負擔、合并癥、既往的治療及療效等綜合考慮藥物選擇。常用的系統治療藥物包括維A酸、甲氨蝶呤、環孢素以及生物制劑。關節病型銀屑病患兒首選甲氨蝶呤或生物制劑［252］。注意必須讓家長了解所選的治療方法可能出現的不良反應以及進行長期監測的必要性，注意檢查患兒的疫苗記錄，在治療期間避免接種活疫苗。

阿維A（0.2～0.5 mg·kg-1·d-1，口服）治療過程中監測血脂和肝酶水平很重要，最初需要每月復查，以后每3 個月復查1 次。一般兒童對口服維A酸類比成人更耐受。但維A 酸類可能導致骨骺早熟閉合，為降低風險，建議盡量使用小劑量，療程不宜超過12～18個月。

甲氨蝶呤常用劑量為每周15 mg/m2，或每周0.1～0.4 mg/kg，應測定基礎全血計數、肝腎功能等，并在整個治療期間進行監測。治療24 h后補充葉酸能夠提高耐受性和降低毒性。經過2 ～3個月的治療，病情穩定后，可以逐漸減至最小維持量或停藥。兒童使用時要注意有一些重要的與甲氨蝶呤相互作用的藥物，如非甾體類消炎藥、抗菌素復方磺胺甲噁唑片、抗驚厥藥苯妥英鈉等。

環孢素常用劑量為3～5 mg·kg-1·d-1，應測定基礎全血計數、肝腎功能、尿酸、電解質、血壓等并在整個治療期間進行監測。兒童所需的治療劑量通常比成人高，注意腎毒性和高血壓的不良反應和劑量密切相關。療程不宜超過12～24個月。

生物制劑如依那西普在歐洲被批準用于治療6歲以上的重度斑塊狀銀屑病，阿達木在歐洲被批準用于治療4 歲以上的重度斑塊狀銀屑病。一項在4～18 歲斑塊狀銀屑病患者中進行的國際多中心隨機雙盲三期臨床試驗結果顯示，在16周時，與甲氨喋呤相比，阿達木PASI75改善方面更優，二者安全性相當［253］。烏司奴在歐洲被批準用于治療12歲以上的重度斑塊狀銀屑?。?54］。

（六）孕婦銀屑病：銀屑病合并妊娠時，55%的病例病情會改善，特別在妊娠晚期改善最為明顯［255］。病情改善和雌激素與孕酮水平同時升高有關。但銀屑病婦女孕前肥胖、吸煙、患抑郁癥、多囊卵巢綜合征、代謝綜合征的比例增加，可能對妊娠結局造成不良影響，包括早產、低出生體重兒、小于胎齡兒、新生兒系統性紅斑狼瘡等。21%的銀屑病患者病情在孕期無明顯變化，23%病情會惡化［255］。妊娠期泛發性膿皰型銀屑病是一種特殊類型的銀屑病，病情危重，嚴重威脅母親及胎兒的生命。銀屑病婦女在妊娠期間應嚴密監測胎兒狀況，及時采取干預措施以預防不良妊娠結局。

1.局部治療：可選用潤膚劑和保濕劑作為在妊娠及哺乳期最安全一線基礎用藥。糖皮質激素屬于妊娠C 級藥物，認為外用糖皮質激素引起畸形、早產等的風險較小，小面積孕前至孕期全程使用弱效和中效糖皮質激素相對安全，但禁止大面積、強效糖皮質激素的使用［256-261］。焦油制劑局部會導致多環芳烴化合物的吸收，而后者有潛在致畸作用，妊娠患者不推薦應用。地蒽酚具有潛在致癌性，可能影響生育能力及對胎兒造成危害，故不推薦應用。維生素D3 衍生物屬于妊娠C 級藥物，尚缺乏安全性資料，不建議孕期尤其孕期前3個月局部外用［262］。目前尚無妊娠婦女外用他克莫司和吡美莫司的臨床資料，不建議使用。

2.光療：NB-UVB 是妊娠銀屑病相對安全的二線治療。建議妊娠銀屑病患者進行長期治療時常規補葉酸并定期監測血清葉酸水平［263］。光化學療法中補骨脂素具有致突變作用，妊娠期銀屑病患者禁用。

3.系統治療：糖皮質激素為C 類孕婦用藥，很少系統應用治療妊娠銀屑病，僅在妊娠期泛發性膿皰型銀屑病使用，應盡量避免在妊娠的頭3個月應用。環孢素為C類孕婦用藥，目前關于銀屑病孕婦使用環孢素的報道很少，在鼠胚胎中可產生致畸性及胚胎毒性。生物制劑屬于B類孕婦用藥，在妊娠期及哺乳期使用建議如下：①在懷孕的前半期可以使用 TNF-α 拮抗劑［264］；②懷孕期間TNF-α 拮抗劑的長期使用可以根據銀屑病疾病的嚴重程度的不同而被考慮；③如果在整個懷孕期間需要使用生物制劑治療，考慮使用塞妥珠單抗，因為其不會大量地穿過胎盤［265］，依那西普也可能是一個合理的選擇，因為它的胎盤轉移比阿達木單抗或英夫利西單抗更少［254］；④嬰兒母親經常用生物制劑進行治療，嬰兒在出生后6個月內不能接種活疫苗，會增加感染的風險；⑤目前使用TNF-α拮抗劑治療的母親的母乳喂養通常被認為是安全的［266-267］；⑥銀屑病是不良妊娠結果的一個風險因素，在懷孕期間對疾病的控制可以優化孕產婦和胎兒的健康。對于生物制劑的使用，應在充分權衡患者的受益及可能出現的風險后謹慎使用。

（七）老年人銀屑病：老年銀屑病患者容易伴發器官的進行性功能障礙，例如腎功能下降等。老年人皮膚生理特點是皮脂腺分泌減少，皮膚干燥，皮膚屏障功能容易受損，皮膚逐漸萎縮變薄，對于藥物耐受性減低。老年人的行動能力、自理能力等也會隨著年齡增長而逐漸受限。經濟能力和對于治療的期望和用藥依從性也有所差別。對老年人銀屑病治療方法的選擇和用藥，必須考慮到以上特點。

1.局部治療：是老年人銀屑病的一線治療。外用糖皮質激素對于老年人更容易出現皮膚不良反應，包括萎縮、毛細血管擴張、繼發性皮膚感染、反跳現象和快速耐受等，應謹慎選擇。對于變薄萎縮的皮膚部位特別是屈側皮膚，應該避免使用產生刺激的外用藥［268］?？ú慈己捅端姿傻膹头街苿┠軌驕p少相關不良反應，提高療效，且具有較好的用藥方便性和依從性［269］。

外用藥物的療效不夠，且多種合并癥和相關風險因素使老年銀屑病患者不適合系統藥物治療，建議進行光療。在密切觀察隨訪的情況下，光療在老年人群是有效和可靠的［270］。老年患者在使用光療設備時，在全倉光療儀中需要更好的支撐或護欄以保持平衡。

2.系統治療：阿維A 可用于老年銀屑病患者，但應注意甘油三酯升高的風險，使用時應注意檢測血脂，并密切監測肝酶。環孢素也可用于老年銀屑病患者，由于老年人主要的藥代動力學變化是腎功能下降，因此，環孢素應該謹慎使用。如果計劃使用環孢素，則需排查高血壓、肝腎功能不全、高脂血癥、電解質損害、低白細胞、低血小板和低紅細胞計數等。避免由于已有其他疾病使用環孢素而導致的過量使用［268］。甲氨蝶呤治療老年銀屑病患者有效，但仍需慎重使用，且需要根據肌酐清除率調整甲氨蝶呤的給藥劑量。

生物制劑及其他靶向小分子藥物：生物制劑治療的安全性及有效性在老年人和年輕人中無顯著差異。對于具有較多合并癥和合并用藥的老年銀屑病患者，生物制劑可能是更好的選擇［271］。由于老年銀屑病患者感染的基線風險較高，因此在老年患者中更應注意排查感染風險。依那西普耐受性良好，可能是因為與其他生物制劑相比，依那西普的免疫抑制作用較弱［272］。靶向小分子藥物也正在成為老年銀屑病有前景的選擇。多種小分子抑制劑在老年銀屑病患者中表現出療效，但他們需要更大的頭對頭研究和上市后研究，以評估其在特定患者人群中的有效性和安全性。

八、銀屑病的皮膚護理

銀屑病的皮膚護理治療是銀屑病防治的重點。銀屑病的“難治”在于復發，持之以恒的皮膚自我護理不僅能輔助治療銀屑病，更重要的是通過保護皮膚屏障預防銀屑病復發。銀屑病皮膚護理主要包括：皮膚清潔、保濕、外用藥物治療護理、皮膚封濕包護理和光療后皮膚護理。

（一）皮膚清潔護理：

1.皮膚污垢清除：皮膚污垢清除是指清除附著在皮膚表面的垢著物，主要是鱗屑，既影響汗腺分泌，又因為鱗屑是各種病原體的“培養基”，在妨礙皮膚和黏膜正常生理功能發揮的同時活化天然免疫系統，導致銀屑病遷延、反復。頭皮銀屑病除需要勤清洗，剪短發外，可先使用適合于頭皮的“糖皮質激素類搽劑”，一般1～2 周明顯改善，以后停用或減少使用次數，改用或聯合使用非糖皮質激素類搽劑。

2.選擇合適的清潔劑：一般選擇清水洗浴或使用皮膚清潔劑。降低皮膚干燥程度，促進皮膚水合作用?？蛇x用既有保濕又有清潔作用的皮膚清潔劑。浸浴時使用浸浴添加劑后可以在皮膚上留下一層保護膜，提高保濕效果。

3.清潔方式：以沐浴為主，水溫35 ℃～37 ℃為宜，時間不超過15 min，最佳頻率是1 次/d，如果皮膚脫屑嚴重，可增加洗澡頻率。避免用力搓揉，禁用粗糙的毛巾、尼龍球和過度擦搓。

（二）皮膚保濕護理：浴后即用，光療后即用。一般每日1 次，對特別干燥的皮膚可以每日2 次。首選經過臨床驗證對銀屑病有輔助治療作用的產品，個人的舒適感及經濟承受能力也是影響選擇的重要因素。

（三）皮膚封包護理：體表治療區域對涂敷藥物的患處表面進行封閉式包裹（皮膚屏障修護劑），增加局部藥物吸收，增強藥物療效。

（四）皮膚濕包護理：采用紗布敷料、雙層繃帶或棉質衣褲覆蓋于治療區域，內層為濕性敷料，外層為干性敷料。干性外層可以減少濕性內層的水分蒸發，延長內層的保濕和鎮靜作用。

（五）光療皮膚護理：光療前應仔細了解患者目前的用藥，包括中藥及保健品，排查有無光敏感藥物，光療前不宜涂抹任何外用藥或保濕劑，以便光療發揮最大效應；光療中做好眼睛、面部等自我防護，男性應保護生殖器。光療后立即使用皮膚皮膚屏障修護劑，減輕紫外線對皮膚屏障的損傷。

第五章 銀屑病傳統中醫的診斷及治療

一、病因病機

中醫認為銀屑病為內外因素共同作用的結果，其形成多屬血分熱毒熾盛，壅于肌表。病久營血虧耗，血行不暢，變生瘀血，或致生風化燥，肌膚失養。

伏邪于絡為銀屑病發病的基礎：伏邪主要指先天、外感、內生、轉化等邪氣［273］。銀屑病未發時伏邪藏匿于脈絡［274］，隨著伏邪不斷積聚或正氣的變化，正邪相對平衡被打破，正氣無力對抗和抑制伏邪，伏邪乘勢而發，從而導致銀屑病。

氣滯血瘀為銀屑病發病起始病機：氣滯血瘀，瘀阻絡脈，導致血瘀；瘀而化熱，形成血熱；瘀熱壅盛而生毒，造成熱毒；血熱毒邪耗傷營血，奪津灼液，又血瘀阻絡脈，化燥生風，又風燥久羈形成血燥；或致氣機壅滯。

瘀熱血毒為銀屑病發病的核心病機：血瘀熱化為瘀熱，熱盛生毒，然瘀熱血毒?；橐蚬裸y屑病的發生、發展。同時，在銀屑病發病中瘀熱血毒互結，形成復合病因病機，在銀屑病的發病中起到關鍵作用。

二、各種癥候及臨床特征

證型較多，但基本證型為血熱證、血瘀證、血燥證、熱毒熾盛證、濕熱蘊結證、風濕痹阻證。各證型之間可互相轉化、演變、兼夾，臨床需靈活掌握運用。

（一）血熱證：主要見于點滴狀或斑塊狀銀屑病進行期。

主癥：皮損鮮紅，新出皮疹不斷增多或迅速擴大。

次癥：心煩易怒，小便黃，舌質紅或降，脈弦滑或數。

相關證型及類證鑒別：血熱內蘊證、血熱風盛證、風熱血燥證。

（二）血瘀證：主要見于點滴狀或斑塊狀銀屑病靜止期。

主癥：皮損暗紅；皮損肥厚浸潤，經久不愈。

次癥：肌膚甲錯，面色黧黑或唇甲青紫；女性月經色暗，或夾有血塊；舌質紫暗或有瘀點、瘀斑；脈澀或細緩。

相關證型及類證鑒別：瘀滯肌膚證、氣滯血瘀證、血瘀肌膚證。

（三）血燥證：主要見于點滴狀或斑塊狀銀屑病退行期及靜止期。

主癥：皮損淡紅，鱗屑干燥。

次癥：口干咽燥；舌質淡，舌苔少或薄白；脈細或細數。

相關證型及類證鑒別：血虛風燥證。

（四）熱毒熾盛證：主要見于紅皮病型或泛發性膿皰型銀屑病。

主癥：全身皮膚潮紅腫脹，灼熱，大量脫屑，或泛發密集小膿皰。

次癥：壯熱、畏寒、頭痛、口干、便干、溲赤；舌紅絳，苔黃膩或苔少；脈弦滑。

相關證型及類證鑒別：火毒熾盛證、毒熱熾盛證。

（五）濕熱蘊結證：主要見于局限性膿皰型或反向銀屑病。

主癥：皮損好發于掌跖或皺褶部位，局部膿皰，或潮紅、浸漬、糜爛，自覺瘙癢。

次癥：可伴有胸悶納呆，神疲乏力；舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑數。

相關證型及類證鑒別：濕毒蘊阻證。

（六）風濕痹阻證：主要見于關節病型銀屑病。

主癥：關節紅腫熱痛，或晨僵、變形、活動功能障礙，主要侵犯手足小關節，嚴重者膝、踝、脊柱等大關節亦可受累，皮膚紅斑、丘疹、鱗屑。

次癥：瘙癢；舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數。

相關證型及類證鑒別：風濕阻絡證、風濕寒痹證。

三、中醫內治法基本治則及推薦方劑

（一）血熱證：清熱涼血解毒。推薦方劑：犀角地黃湯或涼血解毒湯［275］。常用中藥：水牛角、牡丹皮、生地黃、赤芍、土茯苓、生槐花、紫草、白鮮皮、赤芍等。

（二）血瘀證：活血化瘀解毒。推薦方劑：活血散瘀湯［276］、桃紅四物湯［277］、活血散瘀消銀湯［278］。常用中藥［276］：紫草、赤芍、白芍、雞血藤、牡丹皮、莪術、丹參、桃仁、紅花、川芎、白花蛇舌草等。

（三）血燥證：養血潤燥解毒。推薦方劑：養血解毒湯或當歸飲子加減［279］。常用中藥［280］：當歸、生地黃、白鮮皮、土茯苓、生甘草、丹參、赤芍、牡丹皮、防風、白芍等。

（四）熱毒熾盛證［228811］：瀉火解毒。推薦方劑：犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。常用中藥：水牛角、生地、玄參、黃連、黃芩、丹皮、赤芍、銀花、紫草、旱蓮草等。

（五）濕熱蘊結證［228811］：清熱利濕解毒。推薦方劑：萆薢滲濕湯合五味消毒飲加減。常用中藥：金銀花、川萆薢、丹皮、黃柏、赤芍、土茯苓、魚腥草、蒲公英、生地、玄參等。

（六）風濕痹阻證［228811］：祛風燥濕，清熱通絡。推薦方劑：獨活寄生湯加減。常用中藥：獨活、羌活、桑寄生、杜仲、川牛膝、秦艽、忍冬藤、雞血藤、桑枝、土茯苓、防風、川芎、當歸、赤芍等。

四、中成藥外用劑

（一）中藥軟膏及油膏：

1.普連膏（組成：黃芩末1份、黃柏末1份、凡士林8 份）：適用于點滴狀和斑塊狀銀屑病，2 次/d 外用，療程4周［282］。

2.濕潤燒傷膏（組成：黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼）：適用于紅斑泛發的點滴狀、斑塊狀銀屑病和紅皮病型銀屑病。清潔皮損后，外涂濕潤燒傷膏，厚約2 mm，每4～6 h換藥1次，療程4周［283］。

3.復方青黛膏（組成：青黛、黃柏、滑石、爐甘石、凡士林）：適用于點滴狀和斑塊狀銀屑病，2次/d外用，療程4周［284］。

4.復方青黛油膏（青黛、黃芩、黃柏、冰片和基質組成），1 次/d 外用，適用于斑塊狀銀屑病，療程12周。不良反應：可能會出現瘙癢［285-286］。

（二）中藥油劑：

1.青黛提取物油劑［青黛粉（含3.15%靛藍和0.15%靛玉紅）和橄欖油組成］：適用于銀屑病指（趾）甲損害，2次/d外用，療程4周［287］。

2.紫草油劑（紫草和芝麻油組成）：適用于斑塊狀、紅皮病型銀屑病，2次/d外用，療程4周［288］。

（三）中藥外治法：

1.涂擦療法：適應證為點滴狀和斑塊狀銀屑病。皮損少而局限者，如皮損面積占全身面積的10%以下者，可選用外用藥涂擦，多使用軟膏、油膏或霜劑，如普連膏、濕潤燒傷膏、復方青黛膏、復方青黛油膏等具有清熱解毒、涼血活血、潤膚止癢的功效，利于清除皮損，控制癥狀，促進皮膚屏障修復。

2.中藥封包療法：適應證為點滴狀和斑塊狀銀屑病靜止期皮損較厚者，或各型銀屑病皮損干燥脫屑者，或拒絕使用含有糖皮質激素類藥膏的患者。

3.中藥藥浴療法：適應證為各型銀屑病患者，急性病情慎用。水溫調至36 ℃～41 ℃，時間為20～30 min，1 次/d。常用藥物：血熱證者可選用丹皮、蒲公英、敗醬草、土茯苓、苦參、黃柏等；血瘀證可選用當歸、桃仁、紅花、丹參、三棱、莪術、王不留行等；血燥證可選用雞血藤、當歸、白鮮皮、川椒、徐長卿、透骨草等［289］。

4.中藥熏蒸療法［290］：適應證為斑塊狀銀屑病患者，急性病情不宜用，以免繼發紅皮病。治療宜在飯后1～2 h內進行，空腹或飽餐后不宜操作。熏蒸前后適當補充水分，防止出汗過多引起虛脫。根據患者的耐受能力調節溫度，一般為38 ℃～45 ℃，熏蒸時間為 20 min。每周 2～3 次，10 次為 1 個療程。

5.中藥溻漬療法：適應證為點滴狀和斑塊狀銀屑病進行期。將滅菌紗布疊至6～8層厚度后浸于中藥洗液中，使用時將其擰至不滴水為度，將其溻漬于皮損處，2次/d，20 min/次。

6.穴位注射療法：適應證為各種類型的銀屑病。常用穴位：血海、曲池、足三里、三陰交（每次注射只選一至兩穴，取雙側）。常用藥物：雙黃連注射液［291］、復方丹參注射液及自身靜脈血［291］。四肢部穴位注射劑量為1～2 ml。一般每日或隔日1 次，6～10次為1療程。反應強烈者，可隔2～3日1次，穴位可左右交替使用。每個療程間可休息3～5日。

五、中醫非藥物療法

（一）火罐療法：留罐法適用于點滴狀、斑塊狀銀屑病及關節病型銀屑病；閃罐法適用于斑塊狀銀屑??；走罐法適用于點滴狀及斑塊狀銀屑病靜止期、退行期；刺絡拔罐適用點滴狀、斑塊狀銀屑病靜止期及退行期和關節病型銀屑病。

（二）針刺療法：補益氣血、祛風散寒、除濕止癢、活血化瘀。適用點滴狀、斑塊狀銀屑病靜止期及退行期，關節病型銀屑病。常用穴位：主穴，合谷、曲池、血海、三陰交；配穴，瘙癢且皮損多發生在四肢加風市，多發頭皮加風池，多發軀干加風門，病情反復難愈加肺腧、膈腧、足三里等［292］。

（三）穴位埋線療法：清熱解毒、健脾祛濕、活血通絡、調和氣血。適用各種類型的銀屑病。常用穴位：肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、血海等穴，每次以2～4個穴位為宜。

（四）火針療法：適用于點滴狀、斑塊狀銀屑病靜止期及退行期和關節病型銀屑病。長期口服阿司匹林等抗凝藥者、血液系統疾病及凝血機制障礙者禁用。常用穴位：阿是穴。

（五）三棱針療法：適用于點滴狀、斑塊狀銀屑病進行期及靜止期，膿皰型銀屑病，紅皮病型銀屑病。常用穴位：耳尖、大椎、陶道、肝俞、脾俞，每日選1～2 個穴。斑塊狀銀屑病，可選局部皮損阿是穴點刺。

（六）耳針療法：適用各種類型的銀屑病。常用穴位：肺、大腸、脾、胃、腎、內分泌、肝、神門或敏感點。常用穴位：指、腕、肘、鎖骨、踝、膝等穴（根據疼痛部位選穴）。耳貼常用穴位：肺、心、腎上腺、內滲出、神門、耳穴、交感、皮質下、內分泌、腎、肝、脾等。

六、口服中成藥

口服中成藥治療銀屑病臨床應用較為廣泛，該類藥物大部分藥味組成較多，作用和緩，建議與其他方案聯合應用。

（一）血熱證：復方青黛膠囊、復方青黛丸、復方青黛片、消銀顆粒、消銀膠囊、八寶五膽藥墨、消銀片、銀屑膠囊、克銀丸、紫丹銀屑膠囊。

（二）血瘀證：郁金銀屑片、銀屑膠囊。

（三）血燥證：消銀顆粒、消銀膠囊、消銀片、紫丹銀屑膠囊、銀屑膠囊、苦丹丸。

（四）其他：

1.雷公藤多苷：適用于點滴狀、斑塊狀、關節病型銀屑?。?93］。用量按體重計算，1～1.5 mg·kg-1·d-1，分3次飯后服用。不良反應主要是性腺抑制、骨髓抑制（如白細胞或全血細胞減少癥）及胃腸道反應（如納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉），并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降等。有生育要求男女禁用。用藥期間應定期監測血常規及肝功能［293-294］。此外，還有研究報道患者服用雷公藤多苷片后出現皮膚干燥、紅斑［294］。

2.復方甘草酸苷類：具有免疫調節、抗炎、抗過敏和保肝作用。可用于銀屑病的輔助治療，有糖皮質激素樣作用，應用維A酸或甲氨蝶呤等免疫抑制劑時，配合服用可減少肝損［293］。飯后口服，成人通常 1 次 2～3 片，小兒 1 次 1 片，每日 3 次。靜脈滴注，成人通常每日1 次，40～60 ml。不良反應有糖皮質激素樣反應，可引起部分患者血壓、血糖升高、或水鈉潴留，胃腸潰瘍或皮膚感染者慎用［293，295］。

第六章 醫學教育

一、根據患者的性格特點給予有針對性的銀屑病醫學教育

首先，應加強患者對銀屑病的認識，銀屑病是一種免疫介導的系統炎癥性疾病，并無傳染性，應教育患者建立自信，不應對患病感到自卑、抑郁。分析患者發病和加重的重要誘發因素，擬定合理的治療方案，開展科普教育，使患者認識心理治療的重要性。其次，應根據患者疾病嚴重程度進行對癥治療，不聽信偏方、秘方、驗方。醫生根據患者的具體情況，病變類型、發病部位、皮損狀況、經濟承受能力等，雙方作出最合適的選擇，同時兼顧銀屑病共病權衡利弊，選取最有利于疾病的治療方案。此外，對不同的患者進行不同的健康管理，教育患者養成良好的生活習慣，如戒煙、戒酒，盡量通過藥物治療和自身調理達到臨床治愈目的。

二、銀屑病相關知識：面向全社會的醫學科普宣傳教育

應當加強對全社會的醫學科普宣傳，告知大眾銀屑病是一種無傳染性的炎癥性疾病，對其正常生活、學習無特殊影響。對銀屑病患者的態度應當一視同仁，消除患者的心理顧慮。家庭和全社會對銀屑病患者要尊重、關懷、支持和鼓勵，積極地參加各種文體活動，疾病控制后正常工作，融入正常的社會活動中，而不是歧視和排斥。此外，雖然銀屑病有遺傳因素的存在，但目前的研究并沒有指出其遺傳的必然性。

第七章 預防

精神心理因素、感染、物理創傷、治療不當、不良生活習慣等都有可能加重或導致銀屑病復發，因此預防也應因人而異，根據病因而異。

1.首先要引導患者正確認識銀屑病，正確治療及適當鍛煉，可以減少銀屑病的復發及抑郁、自殺傾向等心理疾病的發生。

2.預防感染：大量研究顯示，銀屑病與感染相關，其中鏈球菌感染不僅與急性點滴狀、斑塊狀銀屑病關系密切，與關節病型、膿皰型銀屑病都有關。

3.避免受潮著涼：中醫學認為外感伏邪可誘發銀屑病?；颊邞M量避免大冷大熱刺激皮膚，保持居住場所通風干燥。

4.保護皮膚屏障功能：銀屑病患者本身存在皮膚屏障明顯受損，因此在治療過程中建議患者每日涂抹潤膚霜保護皮膚屏障，并將屏障功能的修復作為治療銀屑病必不可少的一部分。

5.盡量避免物理性創傷：因處于進行期的銀屑病皮損存在同形反應，因此應避免對皮膚的搔抓、磕碰、切割、燒燙等各種創傷。

6.避免使用可能導致銀屑病加重的藥物：如β受體阻滯藥、非甾體類抗炎藥、抗瘧藥等。在銀屑病治療方面杜絕偏方，不急于求成，不盲目追求“根治”。

7.保持健康的生活方式：工作和生活中學會勞逸結合，保持健康的飲食、運動、睡眠、衛生、排便習慣。

8.銀屑病共病的預防：應飲食控制、適當體育鍛煉，定期進行體檢等。制定一級和二級預防策略。一級預防針對風險群體、健康個體和無疾病癥狀的人群，這些群體可以受益于健康促進行為。二級預防始于疾病早期階段，可用于早期發現疾病或阻止疾病進展。在這個階段，病理過程已經開始，累及的個體通常沒有明顯的疾病癥狀。

第八章 銀屑病相關問題及解答

1.什么是銀屑?。?/p>

現代臨床醫學將銀屑病定義為一種具有遺傳傾向、慢性、復發性、炎癥性疾病，可累及多個系統。一般老百姓從中國傳統醫學的認識出發，把牛皮癬的“癬”與頭癬、足癬之類傳染性疾病的“癬”混為一談，實際上銀屑病不是“癬”。

2.銀屑病會遺傳嗎？

銀屑病有一定的遺傳概率，現在的研究也證明了銀屑病的遺傳性傾向，雙生子研究顯示，同卵雙生子的發病一致率達到65%～70%，遠較異卵雙生子高（15%～20%）［296-297］。張學軍等［298］在1 043個尋常型銀屑病患者中開展遺傳流行病學調查，發現有家族史的銀屑病患者達31.26%，銀屑病一級親屬和二級親屬的患病率分別為7.24%和0.95%，較之前流行病學調查中一般人群的患病率高。在遺傳的基礎上，也可能受到精神因素、皮膚外傷以及體內外環境因素等多種因素的作用而發病。具體到銀屑病患者個體身上，發病原因又各不相同，甚至同一銀屑病患者身上有多種誘發因素同時存在。

3.銀屑病會不會傳染？

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，這種炎癥不是由傳染性致病因子，如病毒、細菌、真菌或寄生蟲等直接引起，不會傳染。從臨床實踐中追訪調查近千名患者，沒有發現夫妻之間傳染的病例。

4.銀屑病與環境因素有關嗎？

環境因素在誘發及加重銀屑病中起重要作用，僅有遺傳背景尚不足以引起發病。最易促發或加重銀屑病的環境因素是感染、精神緊張、應激事件、外傷手術、妊娠、肥胖、酗酒、吸煙和某些藥物作用等。其中感染備受關注，如點滴狀銀屑病發病常與咽部急性鏈球菌感染有關。

5.患了銀屑病能懷孕嗎？

雖然銀屑病具有遺傳因素，在銀屑病發病中占有一定的比例，但并不是說銀屑病患者所生的子女就一定會發生銀屑病。夫妻一方或雙方是銀屑病是否可以懷孕應由夫妻雙方決定，我國的法律沒有規定，銀屑病本身也不是法律規定不能懷孕的疾病范疇。

6.銀屑病為什么會有季節性？

銀屑病冬重夏輕。冬季天氣比較寒冷，皮膚干燥，人體內代謝下降，免疫功能和血液循環改變?；颊卟荒芗皶r適應天氣變化導致免疫能力下降，再加上因天氣寒冷而室外運動減少，室內空氣不易流通，病菌易繁殖、傳播，尤其呼吸道感染會導致銀屑病病情加重。另外，紫外線照射對銀屑病治療有效，冬季因衣服遮擋使皮膚無法照射日光可能也是銀屑病冬季加重的原因之一。

7.銀屑病為什么會脫屑？

正常人皮膚完成表皮基底細胞演變成最外層的角質層的全過程需要28 d左右，而銀屑病病理生理的一個重要特點是表皮基底層角質形成細胞增殖加速，有絲分裂周期縮短為37.5 h，表皮更替時間也從28 d 縮短為3～4 d。這樣導致角質形成細胞過快通過表皮，使角質形成過多、過快，大量的角質疏松地堆積于皮膚表面，形成明顯脫屑。

8.銀屑病是皮膚癌癥嗎？

銀屑病不是皮膚癌癥。銀屑病與皮膚癌是完全不同的兩類疾病，皮膚癌是指皮膚組織惡變所導致的腫瘤；而銀屑病是一種反復發作，難以根治的慢性炎癥性疾病，給患者身心帶來極大的痛苦。

9.銀屑病能根治嗎？

目前銀屑病尚不能根治，少部分患者經過有效治療后可以不復發，達到臨床治愈。而絕大多數患者經過緩解后又會復發。目前的醫療水平對各種銀屑病均可有效予以控制，反復發作的銀屑病只要治療方法正確，總的病情趨勢是逐漸減輕的。

10.既然銀屑病不能根治，那么關于該病的治療，有何建議？

銀屑病是一種多因素復雜性疾病，如同糖尿病、高血壓一樣，目前無法根治。銀屑病壓根就不存在所謂的“根”。臨床上很多患者，幾年甚至十幾年病情沒有反復是非常常見的。也有一些患者每年復發1次或者幾次，通過規范的治療大多數也可以將病情控制得很好。某些醫療機構宣傳銀屑病可以根治是極其不科學，也是非常不負責任的，誤導了很多銀屑病患者。因此，在面對“銀屑病能否徹底去根”這一問題有以下幾點建議：①銀屑病雖然頑固但并非全都不能臨床治愈，部分患者經過有效的治療后可以不復發；②銀屑病復發也并不可怕，目前的醫療水平對各種銀屑病都能有效地予以控制；③反復發作的銀屑病只要治療原則正確，其總的病情趨勢是逐漸減輕的；④不要輕信“包治除根”的說法，各種廣告中很多“根治”永不復發的“特效藥”或“特效療法”沒有經受規范臨床試驗，是不存在的；⑤到正規醫院在?？漆t生的指導下規范治療，不可胡亂用藥；⑥極少數病情頑固患者久治不愈，可能與患者的不規范治療有關。

11.泡溫泉對銀屑病有好處嗎？

泡溫泉實際是礦泉浴，具有清潔皮膚、促進血液循環、改善新陳代謝、發汗等作用，溫泉一般含有多種礦物質，有效成分多為硫磺，有些也含有放射性物質（如放射性氡），對銀屑病有一定的輔助治療作用。

12.銀屑病治療都有那些方法？

銀屑病的治療可以概括如下：尋找病因及一般性治療：比如為鏈球菌上呼吸道感染或其他部位感染誘發的，可用抗生素治療法控制；如為精神創傷誘發的，則應在治療中使用心理療法等。

一般治療中包括對癥處理，內服及外用藥物合用或聯用，但切勿濫治。尋常型銀屑病要勤清潔，但對紅皮病型者則不宜用力擦洗。

外用藥物局部治療：根據不同情況，選用外用制劑涂于皮損處，作用快、療效顯著。皮損不多的可以單獨外涂藥物即能收到良好效果。

（1）內用藥物治療：是通過口服或注射、靜脈滴注讓藥物進入體內，以達到治療銀屑病的目的。比如抗生素療法、維A酸療法、免疫抑制療法等。

（2）中醫中藥治療：辨證施治物理療法，如紫外線照射、日光浴、礦泉溫泉浴等。

（3）光化學治療：內服或外用光敏劑后照射紫外線，以引起光敏反應來治療該病。

（4）生物反饋治療：是心理治療的一種行為治療手段，通過訓練調整體內不良心理、生理反應來治療銀屑病。

（5）生物制劑療法：靶向治療銀屑病，常用生物制劑有依那西普、阿達木單抗、英夫利西單抗。司庫奇尤單抗等。

13.治療銀屑病最好的專家是誰？

所謂最好的專治銀屑病的醫院，最好的治療專家等，絕不是在廣告里，不是在鋪天蓋地宣傳中。那些所謂“基因療法”、“純中醫中藥療法”、“根治，永不復發療法”等等，都是無稽之談！

臨床上我們遇到的病情加重、轉型（從尋常型轉化為紅皮病，或膿皰型等）的患者，其中大部分是因為尋求“名醫”所致。尤其是因病情重，需要住院治療的患者，往往都有過多處就醫的病史。

14.銀屑病需要忌口嗎？

忌口應該視個體差異而定，一味忌口，將使人體喪失大量營養，不利病情好轉。但是忌煙酒和辛辣刺激性食物是必要的。沒有確切證據提示患者不能食用牛羊肉等。由于銀屑病的具體發病機制尚未明確，因此不能排除少數患者的發病可能與食物有關，患者對某些食物過敏可能起到誘發銀屑病的作用，應避免再次食用該食物。

15.銀屑病皮損消退后還需要服藥鞏固嗎？

銀屑病皮損消退后應繼續鞏固療效。銀屑病皮損消退后立即停止治療，復發率較高。銀屑病達到臨床治愈，皮損消退，但其免疫、微循環、新陳代謝功能仍未完全恢復正常，一般需要至少2個月才能復原。所以在臨床痊愈后，應再繼續服用2～3個療程進行鞏固治療，以減少復發。

第九章 銀屑病專業組織

一、部分國際銀屑病專業組織

1.International Psoriasis Council：國際銀屑病協會（IPC），成立于2004 年，隸屬于國際皮膚科學會聯盟（ILDS），是國際官方的銀屑病協會組織。有24個國家的100多個國際成員，是以皮膚科醫生為主體的非營利性國際銀屑病專業組織，致力于銀屑病領域如科學研究、教育、患者照護等方面進行交流，推動世界范圍對銀屑病患者的關懷工作。網址：http：//www.psoriasiscouncil.org/。

2.International Federation of Psoriasis Associations：國際銀屑病協會聯合會（IFPA），世界非贏利性銀屑病協會組織，成員由銀屑病患者與皮膚科醫生、研究人員組成，其目的是提高和改善銀屑病患者生活質量。網址：http：//www.ifpa-pso.org/。

3.Skin Inflammation & Psoriasis International Network：皮膚炎癥和國際銀屑病聯盟（SPIN），成立于2004 年，2016 年以前稱為國際銀屑病聯盟（PIN），2016 年后把慢性炎癥性皮膚病納入其中，更名為SPIN，該組織以醫生和患者為主體，目前擁有來自100 個國家的4 700 個皮膚科醫生及330 個皮膚病中心，43 個患者組織。SPIN 的目標是提高慢性炎癥性皮膚病，尤其是銀屑病和特應性皮炎患者的醫療質量，促進國際合作。網址：http：//www.spindermatology.org/。

4.National Psoriasis Foundation：美國國家銀屑病基金會（NPF），成立于1966 年，是一個非營利組織，致力于治療銀屑病，改善受影響人群的生活。銀屑病基金會已發展成為800 多萬美國銀屑病和銀屑病關節炎患者的倡導組織。網址：https：//www.psoriasis.org/。

5.The Asian Society for Psoriasis：亞洲銀屑病學會（ASP），成立于2018 年12 月，宗旨是“交流與合 作（To Know Others and To Do Something Together）”。本著這一宗旨，學會將組織一系列學術交流和青年醫師培訓活動，并陸續開展區域銀屑病流行病學調查、療效與安全性研究、患者生活質量評估以及患者教育等工作，期望把亞洲銀屑病的基礎研究和臨床診療提升到一個新的水平。網址：hppt：//asp.umin.jp。

二、部分國內銀屑病專業組織

1.中華醫學會皮膚性病學分會銀屑病專委會：成立于2003 年，隸屬于中華醫學會皮膚性病學分會，分為銀屑病學組和銀屑病研究中心，共有75位銀屑病研究領域的專家學者，是國內官方的銀屑病組織。致力于推動我國銀屑病防治事業發展，普及銀屑病科普教育，通過“醫患學術討論會”，介紹交流有關銀屑病防治經驗和信息，造福我國數百萬銀屑病患者。銀屑病學組的任務是通過研究、科普行動、教育宣傳等提高銀屑病綜合防治水平。網址：http：//csd.cma.org.cn/contents/131/2028.html。

2.中國醫師協會皮膚科醫師分會自身免疫病亞專業委員會：2015 年 4 月成立，共有 37 人，專委會秉承醫師協會“培訓、提高、服務”的宗旨，每年舉辦研討會，分別就銀屑病、自身免疫性皰病、血管炎、脂膜炎、結締組織疾病和糖皮質激素在皮膚科的應用等方面進行研討。網址：http：//www.cda2005.com/sub-committee.html。

3.中國非公立醫療機構協會皮膚專業委員會銀屑病學組：2019 年8 月成立，宗旨是推進全國銀屑病診治的規范化進程，聯系專業民營醫療機構，規范和提高廣大醫生診治銀屑病技能水平，促進和提高我國銀屑病的基礎與臨床研究，更好地為我國銀屑病患者提供優質高效的醫療服務，改善和提高患者的生活質量。學組成立時間不長，積極籌辦全國銀屑病專題會議，銀屑病科普教育及醫患互動活動。網址：http：//www.cnmia.org/intro/intro.1987.aspx。

《中國銀屑病診療指南（2018完整版）》編寫委員會：

主任委員：張學軍（安徽醫科大學第一附屬醫院）

副主任委員：鄭捷（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、楊志波（湖南中醫藥大學第二附屬醫院）、鄭敏（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、顧軍（上海市長海醫院）

委員（按姓名字母順序排列）：陳翔（中南大學湘雅醫院）、崔勇（中日友好醫院）、范衛新（南京醫科大學第一附屬醫院）、顧恒（中國醫學科學院皮膚病醫院）、晉紅中（中國醫學科學院北京協和醫院）、李斌（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院）、栗玉珍（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、劉紅霞（新疆醫科大學附屬中醫醫院）、劉巧（江西中醫藥大學第二附屬醫院）、盧傳堅（廣東省中醫院）、呂成志（大連市皮膚病醫院）、馬慧群（西安交通大學第二醫院）、史玉玲（同濟大學附屬第十人民醫院）、王剛（第四軍醫大學西京皮膚醫院）、徐金華（復旦大學附屬華山醫院）、張安平（安徽醫科大學第一附屬醫院）、張春雷（北京大學第三醫院）、張福仁（山東省皮膚病性病防治研究所）、張建中（北京大學人民醫院）、張錫寶（廣州市皮膚病防治所）、周冬梅（首都醫科大學附屬北京中醫醫院）

秘書長：張錫寶（廣州市皮膚病防治所）

秘書：張三泉（廣州醫科大學皮膚病研究所）、李欣（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院）、張耀華（復旦大學附屬華山醫院）、楊青（山東省皮膚病性病防治研究所）

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突