肘關節置換治療晚期肘關節類風濕性關節炎臨床療效分析

章春生，杜斌，孫光權，劉鋅，顧長源，王旭，林軒燁

(1.南京中醫藥大學附屬醫院骨傷科，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫院骨傷科，江蘇 南京 210000)

類風濕性關節炎是臨床上常見的一種自身免疫性疾病，常累及周身大小關節，20%～40%的患者最終可累及肘關節，嚴重影響上肢功能及患者的生活質量[1]。目前，肘關節類風濕性關節炎的外科治療多采用關節融合術、關節切除術、滑膜切除術、肘關節置換術等。近年來，隨著假體的研制和外科技術的發展，人工肘關節置換術(total elbow arthroplasty，TEA)在晚期肘關節類風濕性關節炎中的應用越來越廣泛[2-3]。我們選取自2012年1月至2018年6月于江蘇省中醫院骨傷科住院的11例肘關節類風濕性關節炎的患者為研究對象，使用半限制型Coonrad-Morrey人工肘關節假體行人工全肘關節置換術，經隨訪療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共11例，均為單側，其中男性3例，女性8例；年齡46～91歲，平均年齡(59.55±12.28)歲。11例患者均為晚期類風濕性關節炎，肘關節疼痛Morrey標準分級均為Ⅲ級及以上。術前肘關節運動弧在20°～60°，平均為(40.45±12.14)°。所有病例均符合診斷標準、納入標準[4]。

診斷標準：a)符合美國風濕病學會診斷標準；b)存在晨僵等臨床表現；c)經類風濕因子檢查為陽性；d)存在典型的類風濕性關節炎放射性改變；e)病程>6周，且兩側關節同時受累[5]。

納入標準：a)符合診斷標準；b)無嚴重內科疾病；c)可耐受手術；d)認知功能正常，無過敏史及藥物禁忌證。排除標準：a)不能耐受手術者；b)合并凝血功能障礙；c)存在肘部、全身感染，局部皮膚破潰等；d)屬于過敏體質；e)存在較為嚴重的遺傳性疾病，如血友病等；f)肝腎功能異常。

1.2 術前準備 術前測評患者患側肘關節Mayo評分并完成相關檢查，排除手術禁忌證，積極治療合并疾患。術前攝肘關節正側位X線片，測量髓腔直徑、肱骨遠端骨質缺損大小等數據。術前1 h靜滴氫化可的松，術前0.5 h靜滴廣譜抗生素。患者術前骨密度檢查均為嚴重骨質疏松。合并高血壓4例，糖尿病1例，腦梗死1例。

1.3 手術方法 所有患者均給予人工肘關節置換術治療。患者全身麻醉，監測生命體征及開通靜脈通道，麻醉成功后取仰臥位，肩部放置一軟墊，患肢置于胸前，其下安放啫喱墊，使用充氣止血帶。采用肘后尺骨鷹嘴尖偏內側入路作一15 cm直切口，游離尺神經，分離尺神經直到第一遠動分支，橡皮條牽拉至內側，濕紗布保護。切開關節囊，從兩側游離肱三頭肌止點，保留尺骨鷹嘴附著點，伸直裝置外翻，徹底暴露并分離肘關節。切除尺骨尖端，切開內外側副韌帶，屈肘、外旋前臂使關節分離，咬骨鉗去除肱尺關節前方滑膜，內翻患肢，切除肱尺關節前方增生滑膜。擺鋸去除滑車中部，切除肱尺關節側方及后方滑膜，開口髓腔，打出隧道，放置截骨板，截骨時保護肱骨髁，避免骨折。擴髓后剝離前關節囊，打毛骨皮質。于喙突基底部開口，使用咬骨鉗在尺骨鷹嘴尖開出骨槽，尖鉆尋找髓腔，擴髓，髓腔挫柄與尺骨鷹嘴面垂直。試模，修正骨水泥注射管長度。放置尺骨假體，肱骨髓腔植骨，放置髓腔塞，打壓植骨。注射肱骨側骨水泥，安裝肱骨假體，于肱骨遠點前側皮質與假體翼之間植入厚2～3 mm、長15 mm、寬10 mm骨塊，裝配假體，將肱骨假體打到底，屈肘查看肘關節活動度，咬骨鉗去除多余骨贅。縫合三角伸肌，尺神經前置，放止血帶，充分止血，放置引流管，常規縫合，伸肘位加壓包扎。

1.4 術后處理 抬高患肢2～3 d，使肘高于肩，早期行握拳鍛煉；術后24～36 h去除引流；第2天去除加壓包扎，使用頸腕吊帶，肘部主動活動屈伸練習；3個月內提重物不超1 kg，以后不超5 kg。類風濕性關節炎患者常伴有較嚴重的骨質疏松，術后常規給予抗骨質疏松治療。手術后對患者進行長期隨訪，手段以復診為主，電話、入戶等輔助隨訪。

1.5 觀察指標及療效評價標準 采用肘關節Mayo評分評價患者肘關節功能，Mayo評分包括疼痛45分，運動功能20分，穩定性10分，日常活動25分。分值為0～100分，得分越高表示患者的關節功能越好。測評患者疼痛程度、運動功能及完成日常生活能力，測量患者肘關節活動度，輔助患者填寫Mayo評分表。于患者清晨空腹狀態下抽取靜脈血5 mL檢測類風濕因子、C反應蛋白、血沉水平，并拍攝X線片進行影像學評價。

1.6 統計學處理 采用SPSS 23.0統計學軟件對Mayo肘關節評分數據進行處理，手術前后評分對比采用t檢驗，以P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后肘關節功能恢復情況 全部患者均獲完整隨訪，隨訪時間為12～66個月，平均為(26.6±15.1)個月。術前、術后10d、術后3個月及末次隨訪均完成Mayo評分，完成類風濕因子、C反應蛋白、血沉水平檢測及X線檢查。隨訪期間手術切口均Ⅰ期愈合，患者肘關節均穩定，無肱三頭肌肌力不足或斷裂事件發生。末次隨訪時，肘關節Mayo評分為87～100分，平均91.93分；其中80～89分4例，90～100分7例，優良率達100%。其中疼痛評分達到(41.83±2.31)分，基本達到無痛；運動功能和日常活動評分分別達到(18.11±1.61)分和(22.74±2.51)分，已基本能完成日常生活；穩定性評分達到(9.25±0.91)分，肘關節無不穩現象。X線片復查隨訪提示：隨訪期間未出現假體松動、斷裂、假體位置改變、連接裝置磨損、假體周圍骨折等，無不良事件發生。

2.2 手術前后Mayo評分比較 所有患者術前、術后10 d、術后3個月及末次隨訪的Mayo評分分別為(30.91±9.86)分、(62.00±5.22)分、(85.55±6.93)分和(91.93±4.01)分，短期隨訪肘關節置換治療晚期肘關節類風濕性關節炎療效顯著，術后在疼痛、運動功能、穩定性及日常活動等方面較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2.1 疼痛 手術前后疼痛評分表明，肘關節置換術緩解疼痛的作用十分明顯，在隨訪中每個患者的疼痛都得到了不同程度的減輕，部分患者甚至達到了無痛。

表1 患者手術前后Mayo評分比較分)

2.2.2 運動功能 手術前后運動功能評分表明，患者肘關節活動范圍明顯改善，運動功能明顯提升。

2.2.3 穩定性 手術前后穩定性評分表明，患者行肘關節置換術后肘關節基本穩定，這是關節活動度、疼痛及運動功能的基礎。

2.2.4 日常活動 手術前后日常活動評分表明，患者術后運動功能得到極大改善。術前由于肘關節攣縮導致的許多日常動作無法完成，嚴重影響了患者的生活質量，而肘關節置換術極大地改善了患者在術后的肘關節功能。

2.3 手術前后類風濕因子、C反應蛋白、血沉水平比較 患者術后10 d、術后3個月和末次隨訪的類風濕因子、血沉水平低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；C反應蛋白水平稍高于術前，與圍手術期炎癥反應有關。術后3個月和末次隨訪，類風濕因子、C反應蛋白、血沉水平均低于術后10 d，差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪類風濕因子、C反應蛋白、血沉水平低于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 患者手術前后類風濕因子、C反應蛋白、血沉水平比較

2.4 術后并發癥發生情況 11例晚期類風濕性關節炎患者經人工肘關節置換術治療后均無感染及神經損傷；術后切口愈合困難1例(9.11%)，經換藥3周后愈合；隨訪期間出現肘關節周圍疼痛1例(9.11%)，給予止痛藥物及功能訓練后緩解。患者平均住院時間13.2 d，均康復出院。末次隨訪均未出現其他并發癥。

2.5 典型病例 56歲女性患者，類風濕性關節炎病史20余年，累及左肘至屈曲攣縮畸形5年活動時疼痛明顯，左肘屈曲攣縮畸形，伸肘嚴重受限。行左側人工肘關節置換手術治療，末次隨訪為術后12個月，肘關節功能基本恢復正常，隨訪時可完成梳頭、搭肩等日常活動。術前及術后12個月隨訪時的影像學資料見圖1～2。

圖1 術前左肘正側位X線片示肘關節明顯骨質破壞，屈曲攣縮畸形

圖2 術后12個月左肘正側位X線片示人工肘關節假體位置良好無松動

3 討 論

3.1 肘關節置換術治療肘關節類風濕性關節炎的優勢及假體選擇 類風濕性關節炎是臨床常見的一種慢性自身免疫性疾病，常見于中年女性，且具有較高的致殘率，經常累及肘關節，出現肘關節疼痛、腫脹、僵硬，其晚期常導致肘關節軟骨及骨組織嚴重破壞，關節周圍肌肉逐漸萎縮，最終導致肘關節功能減退，甚至關節活動度完全消失，嚴重影響患者的生活質量，致殘率極高[6]。一般的抗類風濕藥的療效欠佳，治療較困難，尤其是對晚期類風濕性關節炎患者而言[7]。如何在確保生命的前提下，緩解疼痛、改善功能、降低肢體病殘率、提高生活質量，對醫生而言是帶有一定挑戰性的難題。傳統的對晚期肘關節類風濕性關節炎的外科干預包括：關節清理、滑膜切除、關節成形、關節融合等，此類療法療效欠佳并造成關節殘疾，嚴重影響患者生活質量[8]。

人工肘關節置換術是一種較人工髖及膝關節更新的一種關節置換技術，已經被證明是一項具有臨床可行性的肘關節疾病治療方式，可較大程度的消除疼痛，糾正關節畸形，改善肘關節活動度[9-10]。肘關節并非傳統意義上的負重關節，但在伸肘位屈肌作最大限度等長收縮時，其承受的負荷約為體質量的2.5倍，因此，假體需要有足夠的承受力及穩定性。人工肘關節一般分為半限制型和非限制型，全限制型的人工假體松動率過高，一般不使用；非限制型假體中，單純表面置換翻修率過高，而有柄表面置換常伴關節不穩定和尺神經損傷的問題[11]；故目前多使用半限制型假體，可以較好的保證關節穩定性[12]。Coonrad-Morrey人工肘假體使用永久性連接裝置，可避免脫位，是較為理想的人工肘假體[13]。

3.2 肱三頭肌止點的處理 手術過程中，我們盡可能選擇從兩側游離肱三頭肌止點，盡量保留尺骨鷹嘴附著點，此舉可以較好地保留伸肘裝置功能。張清等[14]研究表明，避免伸肘裝置的過度破壞，減少患者術后疼痛的發生率，可顯著提升肘關節置換術的療效，是術后患者較快康復的關鍵之一。

3.3 肘關節置換術治療肘關節類風濕性關節炎的優勢 本研究結果顯示，患者術后10 d、術后3個月和末次隨訪的Mayo評分均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月和末次隨訪，Mayo評分均高于術后10 d，差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪Mayo評分高于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.05)。以上數據證明選擇人工肘關節置換術療效顯著，可最大程度的幫助患者恢復關節功能，中期療效理想。

患者術后3個月與末次隨訪的類風濕因子、血沉水平均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪的類風濕因子、血沉水平低于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.05)。術后類風濕因子及血沉水平略高于術前，考慮手術刺激導致，中期隨訪患者類風濕因子、血沉水平的降低代表著病情活動度下降，分析其原因是手術治療中切除炎性滑膜及血管翳，加上術中使用大量生理鹽水進行沖洗，能夠去除炎癥介質，遠期而言能起到減輕細胞因子對其他關節的損傷的作用。張建坡等[15]研究證實，行肘關節置換術可避免晚期病變導致關節不穩及軟組織不平衡，從而減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量。

而且，肘關節置換術較為安全可靠，11例晚期類風濕性關節炎患者經人工肘關節置換術治療后，無一感染；僅切口延遲愈合1例、肘關節周圍疼痛1例，給予止痛藥物及功能訓練后緩解，X線片復查示隨訪期間均無假體磨損、松動及斷裂、假體位置異常、假體周圍骨折、異位骨化等發生，假體存活率100%。

3.4 展望與不足 本研究亦存在一定局限性。由于患者對肘關節置換接受度低及對適應證的嚴格把握，我們選擇行肘關節置換術的病例較少，研究樣本量小，并且隨訪時間較短。我們后期將繼續隨訪目前病例，進一步研究類風濕性關節炎患者行肘關節置換的遠期療效。

綜上所述，人工肘關節置換術治療晚期類風濕性關節炎效果顯著，可以有效改善患者肘關節功能，降低炎性因子水平，且安全性高，并發癥發生率低，值得臨床應用及推廣。