關節鏡下帶線錨釘雙骨隧道治療Meyer-Mckeever Ⅲ型脛骨髁間隆突骨折

張坡，王曉民，時昌韓，班興平，朱闖，戈兵，朱冬承，祝云利

(1.江蘇省泗洪縣人民醫院關節外科，江蘇 泗洪 223900；2.上海長征醫院關節外科，上海 200003)

近年來關節鏡下治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折越來越多，但固定方式各異，均取得良好的臨床療效。筆者回顧分析2016年1月至2017年12月我科對14例Meyer-Mckeever Ⅲ型脛骨髁間隆突撕脫性骨折采用關節鏡下TwinFix帶線錨釘進行固定治療，取得較好臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共14例，男8例，女6例；年齡18～54歲，平均(37.4±9.12)歲。左膝9例，右膝5例；急性損傷12例，陳舊性損傷2例。10例單純脛骨髁間隆突撕脫性骨折，1例合并外側半月板損傷，2例合并內側半月板損傷，1例合并內側副韌帶損傷。所有患者術前均行膝關節DR、CT、MRI檢查，診斷明確。按Meyer-Mckeever分型14例均為Ⅲ型，ⅢA型11例，ⅢB型3例。

1.2 手術方法 麻醉成功后，平臥位，止血帶平面外側手術臺邊安裝擋板，讓患肢屈膝90°能直立位放置在手術臺上。取患膝高位前外及前內入路，先行關節腔沖洗，行關節內系統檢查，排除有無合并損傷。如合并內外側半月板損傷者則同時行半月板修補或成型術，如合并有小的游離骨折塊或軟骨碎片則予以取出。掀起脛骨髁間隆突撕脫處骨折塊，清理骨折間碎屑及軟組織，新鮮化骨床。用抓線鉗按壓骨折塊復位，觀察ACL張力，必要時加深骨床。建立髕腱正中入路，放置鏡頭監視，在脛骨結節內側約2 cm處作一約2 cm橫形切口。在ACL脛骨定位器(50°)引導下，自脛骨結節內側同一平面(相距2 cm)分別向脛骨髁間隆突撕脫的骨床前內、前外側(相當于4點及8點鐘位置)骨折緣處鉆入2 mm克氏針，再用4 mm的空心鉆頭沿克氏針鉆骨隧道。打開TwinFix錨釘在骨隧道兩外口之間略下方擰入。用抓線鉗將2根Ethibond縫線的一端先從外側骨隧道送入關節腔，用45°彎(右膝用右彎，左膝用左彎)肩袖縫合鉗通過前外側入路抓住從外側骨隧道送入關節內的2根Ethibond縫線，從前交叉韌帶遠端基底部(韌帶后1/3間)穿過，前內側入路進入抓線鉗將2根Ethibond縫線拉入內側間室。將縫線繞回外側間室在前交叉韌帶前方打個半結，然后用抓線鉗從關節外的內側骨隧道伸入關節腔拉出關節內的線頭，復位骨塊并在體外拉緊縫線，必要時用探鉤或直角鉗輔助復位，并使縫線半結正好壓在骨折塊上。屈膝15°位使髁間隆突撕脫的骨塊完全復位，如有較小的碎骨塊位于邊緣影響整體復位，可以予以取出。最后完全收緊錨釘縫線兩端于脛骨前方錨釘處打結固定(見圖1)。

圖1 手術示意圖

1.3 術后康復 常規放置引流管，術后48 h拔除。抗炎、抗凝對癥支持治療。患肢彈力繃帶加壓包扎1周，膝周冰敷，膝關節鉸鏈式支具固定。術后14 d內固定在完全伸膝(0°)位，指導踝泵運動、直腿抬高、股四頭肌等長收縮及髕骨推移訓練。2周后開始活動度鍛煉并下地活動，第3周開始行本體感覺訓練。第4周屈曲達90°，第6～8周膝關節活動度達到健側范圍，8周后拆除支具開始進行各種膝關節功能訓練。根據病情定期攝片復查，進一步指導鍛煉方式至完全康復。

2 結 果

手術時間40～60 min，平均(48.0±5.52)min。住院時間7～14 d，平均(10.0±1.83)d。術后隨訪6～24個月，平均(14.8±4.31)個月。未出現感染、延遲愈合或骨折移位松弛。術后3個月X線片示脛骨髁間隆突骨折復位及愈合良好。Lanchman試驗檢查14例患者均為陰性，無膝關節不穩定或松弛現象。膝關節活動范圍13例與健側相同，僅1例(同時修補內側副韌帶)伸直恢復正常，屈曲在90°～100°。術后6個月膝關節Lysholm評分70～98分，平均(94.8±3.4)分；5例隨訪至術后24個月，Lysholm評分為(95.6±2.9)分。

典型病例為一48歲男性患者，因跌傷致右膝關節腫痛伴活動受限48 h入院，入院時患肢肌力及感覺正常，診斷為右脛骨髁間隆突撕脫性骨折(Meyer-Mckeever Ⅲ型)。入院后予以患肢支具外固定，消腫止痛對癥處理。入院3 d后行關節鏡下TwinFix帶線錨釘2根Ethibond縫線復位固定術，術后患者癥狀緩解，膝關節屈伸活動良好(見圖2～4)。

圖2 術前CT及MRI示脛骨髁間隆突撕脫性骨折，骨折塊與骨床完全分離

圖3 術后次日復查X線片示骨折復位及固定良好

圖4 術后3個月復查X線片示骨折愈合良好

3 討 論

3.1 治療方式的選擇 脛骨髁間隆突撕脫骨折即前交叉韌帶止點撕脫性骨折，骨折后如不能得到有效的治療，勢必影響前交叉韌帶的張力與強度，進而造成膝關節的不穩定，加速膝關節退變，導致骨關節炎的發生，影響生活質量[1]。近年來因競技體育及交通事故的增多，成年人脛骨髁間隆突撕脫骨折的發生率有增高趨勢[2-3]。臨床分型主要使用Meyers-Mckeever分型[4]，Ⅰ型：無明顯移位，或僅前緣輕度上翹；Ⅱ型：骨折塊前緣上翹，后緣鉸鏈狀連接；Ⅲ型：完全分離移位，又分二個亞型，ⅢA型骨折有移位未旋轉，ⅢB型整個髁間棘骨折移位并旋轉。

I型骨折通常保守治療，下肢伸直位長腿石膏固定即可。Ⅲ型骨折骨塊分離移位，影響愈合，需要手術處理。針對Ⅱ型骨折目前存在分岐，有學者[5]認為長腿石膏固定4～6周或輕度過伸位下復位固定即可取得滿意療效。筆者認為Ⅱ型骨折有時不穩定，有的骨折塊位置看似良好，但后期因缺乏牢靠的固定而易發生移位。也有患者依從性差，患肢長時間制動不能耐受，過早的拆除外固定發生骨折移位的情況。有的Ⅱ型骨折發生的瞬間骨折間隙嵌入滑膜、半月板或膝橫韌帶而導致骨折不愈合。部分畸形愈合后導致止點抬高，造成交叉韌帶松弛、髁間撞擊等病理改變，出現膝關節不穩定或骨關節炎。因此，除了Ⅰ型骨折采取保守治療外，對于有移位的Ⅱ型及Ⅲ型骨折應積極采取手術治療[6-7]。

3.2 關節鏡微創治療的優點 傳統的關節切開骨折復位鋼絲內固定術手術創傷大，患者疼痛時間及康復時間長，后期關節發生黏連率高，易出現關節僵硬，嚴重影響關節活動度。并且對合并的關節內損傷不能同時診治，使手術效果大打折扣。而關節鏡手術則可以有效避免這些缺點，具有創傷小、出血少、骨折復位固定可靠、對合并的關節內損傷(如游離的骨碎片、軟骨片以及半月板)可同時處理、術后恢復快、可早期下地活動、并發癥少等優點。目前通過關節鏡微創治療脛骨髁間隆突撕脫骨折越來越多[8-9]。

3.3 固定方式的選擇 目前關節鏡下手術常用的固定方式有空心螺釘和縫線固定兩種。空心螺釘固定雖然可靠，但需二次手術取出，增加了患者痛苦與費用，也浪費醫療資源。而對于少年兒童，使用空心螺釘過程中有損傷骺板風險。且空心螺釘固定法對骨折塊大小要求較高，如骨折塊太小或近粉碎的骨折塊，當螺釘擰入途中易造成骨塊碎裂[10]。與之相比，縫線無需取出，可降低費用，減少痛苦。對于青少年患者亦可鉆取直徑2.0 mm的骨道引出Ethibond縫線來固定骨折，可以避免損傷骺板影響骨骼發育[11]。骨折塊的大小影響不大，即便是粉碎性骨折亦可固定牢固，對局部的血液循環影響小，方便調整前交叉的緊張度，而且抗拉力強，與組織相容性好。楊永鵬[12]對上述兩種固定方式通過Meta分析得出關節鏡下采用縫線固定比采用空心螺釘固定更具有優勢的結論，術后膝關節活動度更好，關節功能評分更高，但膝關節穩定性方面兩者差異無統計學意義。筆者通過總結認為錨釘縫線固定方式關節鏡下更易操作，錨釘上2根Ethibond縫線強度更高，錨釘尤如拴樁一樣，即使患者有骨質疏松或高強度活動在骨折早期也不會發生骨隧道的切割而松弛。

3.4 手術操作要點及注意事項 a)術前要詳細了解患者受傷機制，常規行膝關節DR、CT、MRI檢查，評估膝關節內是否合并其他需手術處理的損傷(如半月板及軟骨損傷)，以便制定手術方案在術中及時處理。b)在骨折復位前如有游離或影響復位的骨塊應予以取出，清理骨折端嵌夾的軟組織，必要時切斷膝橫韌帶，以免影響骨折愈合。c)對于陳舊性骨折術中要新鮮化骨床以利于骨折愈合，而伴有ACL松弛者應加深骨床來恢復其張力[13]。d)隧道內口最好在脛骨骨床前內、前外側(相當于4點及8點鐘位置)，這樣可以在保證骨塊均勻受壓力的情況下前緣不會翹起。e)錨釘縫線從韌帶基底部穿線時從韌帶的后1/3穿出，防止骨折塊的滑脫，并且盡量一次成功，避免損傷韌帶。f)術后康復要在術者及康復師共同指導下進行，做到早期、適當、合理、主動的功能鍛煉。

綜上所述，關節鏡下帶線錨釘雙骨隧道微創治療脛骨髁間隆突撕脫骨折，具有創傷小、操作簡便、固定牢固、膝關節穩定性好、并發癥少等優點，臨床療效較好，適于臨床推廣。