老年肱骨遠端骨折不同手術入路療效評價

張昆，劉家?guī)?，李冬，張清華，裴征，關振鵬

(北京大學首鋼醫(yī)院骨科，北京 100144)

肱骨遠端骨折是臨床上常見的肘部損傷之一，老年人常伴有骨質(zhì)疏松[1]，摔倒等低能量損傷即可造成肱骨遠端嚴重粉碎骨折。肘關節(jié)解剖結構復雜，尤其完全關節(jié)內(nèi)C型骨折，骨折顯露及固定困難，只有采用合適的手術入路才能更好顯露骨折部位而達到滿意復位及堅強固定。本研究收集我院從2010年1月至2018年3間收治并獲完整隨訪的≥60歲老年肱骨遠端骨折患者的臨床資料行回顧性研究，分析經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌舌形瓣入路治療老年肱骨遠端骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標準 a)年齡≥60歲，隨訪時間≥8個月；b)骨折類型均為AO分型中完全關節(jié)內(nèi)的C型骨折；c)A組行肱三頭肌舌形瓣入路雙鋼板內(nèi)固定術，B組行經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定術，兩組病例均根據(jù)術中骨折塊粉碎情況輔以克氏針或螺釘固定，本研究中未考慮鋼板平行或垂直放置臨床效果差異及不同品牌鋼板間差異。

根據(jù)以上標準共納入58例，A組20例，男7例，女13例；年齡60～84歲，平均(70.2±7.8)歲；骨折分型：C1型6例，C2型8例，C3型6例；B組38例，男12例，女26例；年齡60～88歲，平均(71.6±7.5)歲；骨折分型：C1型11例，C2型17例，C3型10例。受傷至手術時間：A組1～11 d，平均(5.4±2.9)d，B組1～12 d，平均(6.1±2.8)d。兩組間年齡、性別、骨折分型、受傷到手術時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路 不使用止血帶，采用術中血液回輸裝置，于尺神經(jīng)溝處分離尺神經(jīng)并牽開保護，注意保護內(nèi)外側副韌帶及前臂屈伸肌腱止點，滑車與鷹嘴之間插入窄小的骨膜剝離子遮擋，鷹嘴尖以遠2 cm處用擺鋸或薄骨刀“V”形截骨，以減少滑車及鷹嘴關節(jié)面軟骨醫(yī)源性損傷，辨別髁間粉碎骨塊數(shù)量、大小及其旋轉、分離移位方向，克氏針輔助臨時固定復位后狀態(tài)，將髁間粉碎骨折變?yōu)轺辽瞎钦垡员阌陔p鋼板植入。C型臂透視骨折復位狀態(tài)(注意肘關節(jié)提攜角、肱骨髁前傾角的恢復情況)，根據(jù)骨折塊方向及最多固定骨塊原則，雙鋼板分別置于肱骨遠端尺側和橈側(或橈背側)，單皮骨螺釘臨時固定鋼板，使鋼板與骨折端緊密貼合，透視骨折位置滿意后擰入其余鎖定螺釘，尺骨鷹嘴截骨部予張力帶固定，根據(jù)骨缺損情況取自體骨或人工骨植入修復。常規(guī)行尺神經(jīng)前置術。

1.2.2 肱三頭肌舌形瓣入路 麻醉、體位及切口同上，于肱三頭肌腱部行舌瓣切口，舌尖端位于近端，舌根即其基底位于鷹嘴，舌瓣內(nèi)外側切口在切取時形成兩側淺而寬、中部深而窄的腱、肌瓣，然后向下翻轉。術中注意保持三頭肌腱鷹嘴及肱骨內(nèi)外髁肌肉附著部完整性，盡可能屈曲肘關節(jié)以更好顯露肱骨髁間粉碎骨塊。余復位、固定同前。術畢，縫合肱三頭肌舌形瓣周圍軟組織。

1.3 術后處理 肘關節(jié)功能鍛煉時間：B組入路術后即予上肢鉸鏈支具屈肘90°位制動，麻醉期過后即行腕、指主動伸屈鍛煉，術后第2天支具保護下逐漸行肘關節(jié)主被動屈伸功能鍛煉；A組入路予上肢鉸鏈支具固定3周后逐漸行肘關節(jié)主被動屈伸功能鍛煉。復查X線片提示骨痂生長時逐步抗阻力功能鍛煉。

1.4 評價指標 評價與手術細節(jié)相關的住院時間、出血量等方面的異同；比較兩組間術后骨折愈合時間、并發(fā)癥(延遲愈合、肘關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動等方面)的差異；對肘關節(jié)功能行Mayo評分比較，評估標準依據(jù)肘關節(jié)疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性等方面進行，按照優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差≤59分進行評價。

1.5 統(tǒng)計分析 用SPSS 12.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料進行成組比較t檢驗，偏態(tài)分布計量資料計算其中位數(shù)；對計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

58例患者隨訪時間8～48個月，平均(21.6±11.9)個月。肘關節(jié)Mayo評分，A組優(yōu)4例，良8例，可5例，差3例，優(yōu)良率60.0%；B組優(yōu)12例，良20例，可4例，差2例，優(yōu)良率84.2%。B組肘關節(jié)功能評分優(yōu)于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.194，P=0.041)。

相關手術細節(jié)方面，a)總住院日：A組平均(13.5±5.0)d，B組(14.2±6.0)d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.44，P=0.663)；b)出血量：A組平均(186.0±84.4)mL，B組平均(254.0±80.0)mL，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.02，P=0.004)；c)輸血量：A、B兩組均無一例輸血；d)手術時間：A組平均(3.6±0.5)h，B組(3.1±0.7)h，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.13，P=0.003)；e)骨折愈合時間：A組(4.9±2.1)個月，B組(4.9±1.8)個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.11，P=0.910)。

術后中遠期并發(fā)癥，B組并發(fā)癥發(fā)生率10.5%(4/38)，低于A組35.0%(7/20)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.107，P=0.024)。A組術后出現(xiàn)1例內(nèi)固定物螺釘松動，后取出；1例出現(xiàn)骨折延遲愈合，經(jīng)制動后骨折愈合，后期雖骨折愈合，但肘關節(jié)功能鍛煉推遲，降低了肘關節(jié)功能評分；2例出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療3個月后恢復正常；異位骨化1例及肘關節(jié)僵硬各2例。B組術后1例出現(xiàn)螺釘松動；1例出現(xiàn)截骨部延遲愈合，制動后骨折愈合；1例術后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后恢復正常；異位骨化1例。兩組異位骨化患者未明顯影響肘關節(jié)功能，未特殊處理。

典型病例一為61歲女性患者，絆倒至右肘關節(jié)摔傷腫脹疼痛活動受限4 h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為右肱骨遠端骨折，AO分型C1型。在全麻下經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路行肱骨遠端骨折垂直雙鋼板內(nèi)固定術，術后療效評價為優(yōu)。手術前后影像學資料見圖1～3。典型病例二為70歲女性患者，騎自行車摔倒至左肘關節(jié)腫脹疼痛活動受限2 h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為左肱骨遠端骨折，AO分型C2型。在全麻下經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路行肱骨遠端骨折垂直雙鋼板內(nèi)固定術，術后療效評價為良。手術前后影像學資料見圖4～6。

圖1 術前肘關節(jié)X線片示肱骨遠端骨折 圖2 術后肘關節(jié)X線片示骨折端復位滿意，雙鋼板固定可靠 圖3 術后1年肘關節(jié)X線片示肘關節(jié)對位關系良好，骨折愈合

圖4 術前肘關節(jié)X線片示肱骨遠端骨折 圖5 術后肘關節(jié)X線片示骨折端復位滿意，雙鋼板固定可靠 圖6 術后8個月肘關節(jié)X線片示肘關節(jié)對位關系良好，骨折愈合

3 討 論

老年人群C型骨折關節(jié)面軟骨損傷重、骨折塊移位程度明顯，術后長時間制動易發(fā)生肘關節(jié)功能障礙，骨折復位固定可靠、能早期功能鍛煉是手術治療的關鍵[2]。而這些受到術前準備、手術時機、手術入路、復位固定技巧、內(nèi)植物選擇以及術后康復等綜合因素影響，其中手術入路的選擇與術中骨折復位質(zhì)量、手術時間、出血量密切相關，適當?shù)氖中g入路能為復雜的肱骨遠端骨折提供良好的復位、固定條件，有力促進術后康復功能鍛煉[3]。

3.1 術前準備與手術時機 術前準備的目的是明確骨折粉碎及移位程度，本研究中老年患者常伴不同程度骨質(zhì)疏松，骨折粉碎程度重，術前均常規(guī)CT及三維重建檢查，在三維空間內(nèi)了解骨折塊粉碎程度、分離及旋轉移位方向，幫助骨折分型、預估術中是否植骨及選擇合適的手術入路。

多數(shù)學者認為[4]應急診或早期手術治療，在軟組織滲出、水腫高峰期前手術，以減少肘部軟組織損傷，減少術后感染及肘關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本研究中兩組患者受傷到手術時間：A組平均(5.4±2.9)d，B組平均(6.1±2.8)d，統(tǒng)計學上無顯著差異，老年患者常伴心腦血管疾病，常需對癥控制血糖、血壓及心肺功能異常；部分患者長期口服抗凝藥物，需停藥1周后才能手術治療；另一部分患者行動能力差，低能量損傷后常常不能及時就診，這些都延遲了手術時間。

3.2 手術入路選擇 粉碎、移位程度重的肱骨小頭及肱骨滑車復位較為困難，手術入路能否滿意顯露骨折端顯得尤為重要。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路能充分顯露肱骨遠端關節(jié)面，利于肱骨滑車及肱骨小頭關節(jié)面的整復，尤其對于肱骨遠端前方骨塊的顯露和復位，適于AO分型中各種關節(jié)內(nèi)骨折，尤其對于C3型骨折。有學者研究表明[5]，尺骨鷹嘴截骨入路雖然造成新的骨折，術后可能出現(xiàn)尺骨鷹嘴張力帶固定失效、尺骨鷹嘴不愈合及異位骨化等并發(fā)癥，但能使肘關節(jié)遠端前后關節(jié)面充分顯露，利于復位及固定，不損傷肱三頭肌腱伸肘功能，可以早期行肘關節(jié)功能鍛煉；經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路手術操作難度低，不需要尺骨鷹嘴截骨，對于C1、C2型骨折治療上有一定優(yōu)勢，但需切斷肱三頭肌，肌纖維愈合速度慢，對伸肘裝置損傷大，不利于早期功能鍛煉，易出現(xiàn)肘關節(jié)黏連、僵硬，術中對于肘關節(jié)前方和遠端顯露不佳，手術時間延長，不能滿意整復C3型骨折。

本研究中兩種入路出血量均較多，常加用術中血液回輸裝置，考慮和不用止血帶相關，B組術中出血量多于A組，有統(tǒng)計學差異，考慮和截骨相關；A組平均手術時間長，這與術中骨折端顯露不足，造成后續(xù)復位及固定困難相關；兩組骨折愈合時間上差異無統(tǒng)計學意義，均能較好促進骨折愈合。

本研究中B組肘關節(jié)Mayo優(yōu)良率為84.2%，A組肘關節(jié)Mayo優(yōu)良率為60.0%，B組明顯優(yōu)于A組；并發(fā)癥發(fā)生率方面，B組低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，臨床中顯示出較好的療效。并發(fā)癥中兩組均出現(xiàn)內(nèi)固定物松動，考慮與術中骨折塊復位不良相關，同時患者均為老年人，骨質(zhì)疏松因素也是其中原因之一。兩組患者術中常規(guī)進行尺神經(jīng)前移術，雖術后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，但經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后好轉，均未出現(xiàn)遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。

3.3 術后康復功能鍛煉 兩組術后即予上肢鉸鏈支具屈肘位制動，防止老年骨質(zhì)疏松患者術后內(nèi)固定失效，能逐步控制患者功能鍛煉角度；術后應盡快行肘關節(jié)功能鍛煉，減輕術后早期疼痛程度，促進肘關節(jié)屈伸功能恢復[6]，防止肘關節(jié)黏連、僵硬，減輕因制動因素造成的骨質(zhì)疏松及肌肉萎縮。A組切斷肱三頭肌，損害伸肘裝置，肌纖維愈合時間限制了肘關節(jié)早期活動，對肘關節(jié)功能恢復造成一定程度影響；B組雖人為造成新骨折，但張力帶固定，骨折端穩(wěn)定性好，不用考慮尺骨鷹嘴骨折愈合問題，功能鍛煉早，肘關節(jié)功能恢復好。本研究中老年患者體弱、上肢肌力差，且術后自主功能鍛煉依從性差，長時間制動肘關節(jié)功能下降明顯，A組肘關節(jié)Mayo評分明顯低于B組，對老年患者應盡可能減少伸肘裝置損傷，促其盡早肘關節(jié)功能鍛煉。

綜上所述，為了改善老年人生活質(zhì)量，只要能耐受麻醉，切開復位內(nèi)固定術已成為肱骨遠端骨折的有效治療方法，兩種入路均能促進骨折愈合、改善老年人生活質(zhì)量，但經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路骨折端顯露更為滿意，利于骨折復位及固定，便于早期肘關節(jié)功能鍛煉，減少術后關節(jié)黏連及僵硬并發(fā)癥，肘關節(jié)功能恢復良好，是治療老年C型肱骨遠端骨折的一種安全有效的方法。