修復旋前方肌對橈骨遠端骨折術后影響的研究

趙勇，李超，姜海濤，顧小華

(上海市第七人民醫院骨傷科，上海 200137)

橈骨遠端骨折是普通人生活中最常發生的骨折，約占全身骨折的25%，在老年人口中的發生率呈逐年上升趨勢[1]。掌側鎖定鋼板內固定已成為治療橈骨遠端骨折的主要手術方式，相比于其他治療方式它具有更好的康復效果，固定更加牢固和并發癥少的特點[2]。目前對于掌側鋼板內固定術后旋前方肌的縫合與否仍然存在爭議。根據當前的文獻分析，修復旋前方肌的意義在于恢復患者術后前臂旋前的強度，保護屈肌腱以及維持下尺橈關節的穩定性[3-4]。本次前瞻性研究的主要目的就是客觀比較旋前方肌的修復與否對術后前臂和腕關節功能恢復產生的影響，為臨床采用鋼板內固定手術治療橈骨遠端骨折對旋前方肌的處理選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究是前瞻性的單盲隨機對照實驗。自2015年1月到2016年12月選取收入我院骨科的橈骨遠端骨折患者納入研究。入選標準：a)18～70歲之間的男性或女性患者；b)致傷機制均為摔傷后腕部撐地導致骨折；c)單獨的閉合性橈骨遠端骨折；d)受傷后5d內行掌側鎖定鋼板內固定術[5-6]。排除標準：a)合并橈骨遠端附近的其他骨折；b)伴隨血管神經損傷或者本身存在肢體功能障礙疾病的患者；c)預先用外固定架治療的骨折[5-6]。共有84例患者納入本次研究，其中男性28例，女性56例；平均年齡52.4歲。骨折分型依據為AO分型，隨機將患者分為A組(術中修復旋前方肌)42例和B組(術中不修復旋前方肌)42例。兩組患者的性別、年齡、受傷側別、骨折AO分型、受傷至手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 手術方法 所有手術在臂叢麻醉或者全身麻醉下由同一骨科手術組完成，經由標準的掌側Henry切口入路，切開皮膚，分離皮下筋膜后鈍性游離拇長屈肌后向尺側拉開，顯露其下的旋前方肌，在橈側1/3處縱行完整切開旋前方肌，暴露出骨折的橈骨進行復位及鋼板螺釘內固定手術操作。內固定手術完成后生理鹽水沖洗切口，A組用3-0可吸收縫線采用“8”字縫合法仔細縫合切開的旋前方肌，再逐層縫合皮膚，而B組將切開的旋前方肌牽拉覆蓋于鋼板后直接逐層縫合組織。

1.3 術后處理 術后一般無需石膏固定，24 h后開始進行患側掌指關節和指間關節的伸屈功能鍛煉，2 d后行術后X線攝片查看骨折復位和內固定情況，1周后進行患側腕關節屈伸功能鍛煉。

1.4 觀察指標 記錄出院小結注明，同時電話通知患者在術后2周、6周和12周至醫院隨訪復查。拍攝患肢腕關節正側位X線片，專門的研究員(不包括手術醫生)對患者進行詢問病史，查體和記錄。患者取直立位，屈肘90°緊貼側胸壁，腕部中立位，測力計記錄患側手部的握力，測角儀記錄患側腕部的活動度(range of motion，ROM)，患側上肢功能的臂肩手關節夾能(disability of arm shoulder and hand，DASH)評分和視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

2 結 果

所有患者術后獲得11～15個月隨訪，平均隨訪13.4個月。術后骨折愈合良好，鋼板螺釘固定牢固，未出現傷口感染、肌腱斷裂和血管神經損傷等并發癥。術后6周兩組患者的VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后2周和12周兩組的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后2周、6周、12周兩組的腕關節活動度、握力、DASH評分比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表2～4)。

表2 兩組術后2周腕關節活動度、握力、DASH評分和VAS評分比較

表3 兩組術后6周腕關節活動度、握力、DASH評分和VAS評分比較

表4 兩組術后12周腕關節活動度、握力、DASH評分和VAS評分比較

3 討 論

近年對于橈骨遠端骨折的治療，掌側Henry入路鋼板內固定術應用越來越多廣泛[1，7]。大量的文獻和研究報道此類患者術后腕關節活動度得到改善且術后并發癥低[8-10]。Gruber等[11]對54例橈骨遠端骨折掌側內固定術后的患者進行長期的隨訪發現，2年內患者的DASH評分平均為5分，且無患者出現肌腱激惹癥狀。但是這種手術方式最終都需要破壞旋前方肌，這是一塊位于前臂遠端掌側的四邊形肌肉，肌纖維起自尺骨下1/5前側和內側，止于橈骨下1/5掌側及前緣，緊貼尺橈骨和骨間膜，它是前臂旋前動作的原發肌，對維持下尺橈關節的穩定性也至關重要[12]。而對于術后是否縫合旋前方肌仍然存在爭議。根據最近的研究發現，大部分的骨科醫生術后都縫合旋前方肌[13]。即使已經有一部分研究對縫合旋前方肌的術后功能影響進行評價研究[14]，但是目前為止尚沒有發現進行前瞻性比較的研究文獻。本文研究的目的是比較縫合旋前方肌與否對軸向旋前功能恢復的影響，此外，還將其他功能評價參數比如患者術后VAS和DASH評分進行了相關的比較。

Trosti等[6]對掌側鋼板固定術中修復旋前方肌與否進行了研究，隨訪周期為12個月。他們發現組間的腕關節ROM、DASH評分、握力強度和VAS評分并無差異。在一項3個月隨訪觀察的回顧性研究中，Ahsan等[2]發現在108個橈骨遠端骨折手術患者中，無論修復旋前方肌與否，患者術后ROM和握力強度均無明顯差異。Hershman等[5]對112位修復旋前方肌與否的患者進行術后1年的隨訪，發現在旋前力量、疼痛和DASH評分的比較中兩組均無明顯差異。因此得出結論，在橈骨遠端骨折掌側鋼板固定術后修復旋前方肌對患者術后活動并無明顯優勢。我們的研究發現，兩組患者在術后2周、6周、12周的腕關節活動度、握力、DASH評分的比較差異均無統計學意義，但是術后6周兩組患者的VAS評分比較差異有統計學意義。這可能與未縫合旋前方肌的患者早期活動對患肢周圍屈肌腱的激惹、軟組織的黏連牽拉或者分泌炎性介質引起疼痛有關，而縫合過旋前方肌的患者，因為鋼板螺釘更好地被覆蓋住，因此減少了對其上屈肌腱的激惹。術后12周兩組患者的VAS評分比較差異無統計學意義，這可能是由于未縫合組的創傷逐步得到修復代償使得兩組的差異逐漸減小，但由此也說明旋前方肌在患者術后早期對于屈肌腱的保護仍起到一定的作用。

在本次研究中組間腕關節活動度比較無明顯差異的原因也可能是旋前方肌修復失敗，因為在橈骨遠端骨折術后內固定取出過程中，發現有較多患者的旋前方肌明顯萎縮，可能的原因是首次手術時切開不當、縫合修復不理想或者外傷暴力過大致肌肉本身出現腫脹，然而Swigart等[15]在他們的前瞻性臨床病例隊列研究中發現，在術后3個月內僅僅4%的患者存在旋前方肌修復失敗。旋前方肌的修復往往存在挑戰，尤其是老年性患者的骨折同時合并有軟組織的破壞，粉碎性骨折或者周圍組織血運差等條件[16]。基于以上原因，開放性骨折和復雜的關節內骨折均排除在本次研究外。我們術中發現，在旋前方肌的橈側完整地縱行切開肌肉，放置好鋼板螺釘后，牽拉縫合旋前方肌都能達到比較完整的修復，除非周圍軟組織破壞嚴重以及存在部分老年患者的旋前方肌在術前已有部分萎縮，其余大部分患者的旋前方肌均可達到良好修復。另外有小部分的作者認為一個完全的或者不完全的旋前方肌修復可能是屈肌腱功能破壞的關鍵因素[17]。近些年，關于旋前方肌保留或切割后隨訪的報告層出不窮，有部分學者主張微創手術放置鋼板，利用部分切開保留旋前方肌止點的方式盡量減少對腕關節解剖結構的破壞[18]，甚至不切開旋前方肌，在其下骨膜外插入鋼板取得微創放置鋼板的效果，但是這種方式增加了復位關節面的難度，增加手術時間，對于關節內的骨折或者粉碎性骨折的患者可能弊大于利，并不適用[19]。掌側鋼板內固定術后肌腱并發癥的發生率在2%～12%之間[20]。與這些結論相反的是，此次研究中在隨訪期間，兩組研究對象均未出現文獻中說描述的肌腱激惹或斷裂現象。

本文也有局限性。首先，隨訪時間短，如果隨訪時間更長，結果可能會有相應變化。在引用文獻中可發現在術后1年的隨訪中，術后功能評分并無明顯差異。但是如果隨訪時間拉長，旋前的強度和其他功能參數是否會改變就不得而知。目前越來越多的術者傾向于在旋前方肌下骨膜外插入鋼板達到微創手術的效果，這一術式可與切開旋前方肌的患者進行相關比較，有利于患者的術后康復，可作為后續研究進行開展。此研究并沒有檢查優勢側手的旋前強度，這可能是旋前方肌修復與否的潛在影響因素，此外骨折復位和鋼板放置的位置等影響因素沒有納入統計。在本次研究的計劃中，先前并無可比較的文獻發表。

然而本次研究也強有力地證明了在所有納入研究的隨訪患者中，進行了客觀的旋前功能測試，并且用多重功能評分進行結果的比較。此次研究的統計學參數如兩組的年齡和性別、骨折類型和植入物是無統計學差異的。從我們搜索的文獻來看，這是第一次對橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定和旋前方肌修復的患者進行前瞻性的研究來評估前臂的旋前功能強度和患者的VAS評分和DASH評分。

本研究表明，橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術后進行旋前方肌的修復，對術后6周的腕關節疼痛緩解起到積極作用，但是不能說明旋前方肌的修復比不修復具有更好的前臂旋前功能。本研究得出的結論是修復旋前方肌對旋前功能的恢復并無明顯優勢，但對改善患者早期疼痛有明顯作用。所有我們建議術后對旋前方肌進行重建，以減少術后疼痛。