術中解剖標志引導徒手置入后路經第2骶椎骶髂螺釘技術

馬宇龍，陳太邦，施榮茂，梁金龍，趙永輝，陸聲2*

(1.中國人民解放軍聯勤保障部隊920醫院全軍創傷骨科研究所，云南 昆明 650032；2.云南省第一人民醫院，云南 昆明 650000)

近10年來，后路經第2骶椎骶髂(second sacral ala-iliac，S2AI)螺釘固定技術在脊柱骨盆的固定中得到了廣泛的應用與開展[1-2]。與髂骨釘等傳統的脊柱骨盆固定技術相比，S2AI具有軟組織剝離少、螺釘尾端在皮下位置較深以及不妨礙髂骨翼植骨取材等優點，并且能獲得與髂骨釘相仿的生物力學穩定性。S2AI螺釘的徒手置釘技術、3D打印輔助置釘技術、術中導航輔助置釘技術、機器人輔助置釘技術等均已在臨床應用。與依靠各種輔助手段的置釘技術相比，徒手技術不依賴昂貴的儀器設備，能夠有效減少術中的輻射暴露，熟練掌握后能夠縮短手術時間，但學習曲線長，掌握難度大。因此，我們通過臨床中的實際應用，總結歸納出一種依靠術中解剖標志引導的徒手置入S2AI螺釘的方法，以供臨床醫師參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年4月至2018年8月，中國人民解放軍聯勤保障部隊920醫院收治12例行S2AI螺釘固定患者。其中男5例，女7例；年齡16～72歲，平均52.2歲。病因：成人脊柱退行性側凸8例，脊柱結核1例，先天性脊柱側凸1例，腰椎滑脫2例。術前行X線、CT三維重建、MRI檢查，12例患者骶骨骨盆未見明顯畸形及骨盆腫瘤，8例退變性側凸畸形病例均有不同程度的矢狀位、冠狀位平衡失代償。

1.2 手術方法 全身麻醉，患者取俯臥位，手術均采用后正中入路，第1骶骨及以上椎體采用傳統椎弓根螺釘置入；遠端沿骶正中嵴向兩側剝離骶骨背側表面軟組織，暴露至第2骶孔上緣，注意尋找區分第1骶后孔的相對位置；S2AI螺釘的進釘點選擇位于第1骶后孔下緣2～4 mm、外側1 mm處，用咬骨鉗或磨鉆去除進釘點周圍部分骨皮質，使用開路錐開道。

開道前，咬除第1骶骨與第2骶骨間的部分棘上韌帶及棘突間韌帶，以確保開路錐及后續的置釘步驟不會因外傾角度大而出現阻擋。開道時，需要注意其方向即釘道的方向，我們采用2個術野中可以確認的解剖標志來限制及確認螺釘的頭傾角及外傾角：以術者垂直俯視術野的視角來觀察，釘道的反向延長線即開路錐所處位置在人體冠狀面的投影，應位于進釘點對側骶骨上關節突的下緣到第1骶后孔之間，以限制螺釘的頭傾角度；開路錐與骶骨的骶正中嵴、棘上韌帶及棘突間韌帶形成的縱行復合結構上緣相交，以此限制螺釘的外傾角度(見圖1～3)。

圖1 黃色區域為釘道反向延長線，紅色區域為進釘點范圍 圖2 開路錐經過縱行復合結構時，需提前咬除少量該部分組織 圖3 術中絲錐所在位置，棘上韌帶及棘突間韌帶結構部分被咬除

開路錐進入約40～50 cm后，到達骶髂關節部，可用骨錘適當加壓助其順利突破該部位。探針測量引導骨道四壁及深度，如四壁均為骨性壁，深度為70～90 mm，說明釘道位置正確，絲錐沿釘道方向攻入，最后選擇相應長度的S2AI螺釘置入。攻絲時，可采用克氏針置入釘道后用空心絲錐沿克氏針逐級擴大釘道，以防止出現改道情況。完成置釘后，術中X線透視骨盆正、側位及淚滴像(螺釘軸位)，確認螺釘位置正確無誤(見圖4)。術中記錄從進釘點定位到置釘完畢所需時間。置釘完畢后依照不同患者病情完成椎管減壓、結核病灶切除、側彎矯正等術式，最后放置引流管，縫合傷口。

1.3 術后處理 術后常規預防感染、鎮痛以及呼吸功能鍛煉、營養支持等對癥治療，結核病患者常規抗結核治療，術后3 d依據患者康復情況可佩帶支具下床活動；術后復查X線及腰骶部CT(見圖5～6)。

1.4 評價方法 所有患者記錄術中透視S2AI螺釘一次性置釘成功率、單枚螺釘置釘所需時間(以秒為單位)。術后均常規對腰骶部采用64排螺旋CT掃描，通過斷層觀察術后置釘結果。螺釘置入質量依據Oh等[3]對椎弓根螺釘的分級法分級，該分級法分為三級，0級：未發生螺釘穿破周圍骨皮質；1級(輕度)：突破距離小于3 mm；2級(中度)：突破距離在3～6 mm之間；3級(重度)：突破距離大于6 mm，其中突破距離定義為突破螺釘的最遠端距離相鄰皮質骨最短距離。

2 結 果

12名患者共置入22枚螺釘(其中2例為單側置釘，其余為雙側置釘)，術中透視記錄一次性置釘成功19枚，成功率86%，單枚螺釘置釘所需平均時間(145.6±45.8)s，術后CT掃描依據Oh等[3]的分級法評定，0級20枚，1級1枚，2級1枚。其中，0級占比90.1%，2枚發生皮質穿破的螺釘均從骶髂關節部髂骨內側皮質穿出。術后1例成人脊柱側凸患者發生腦脊液漏，考慮為減壓操作損傷硬脊膜，予行腰大池引流術，術后1周拔除引流管。所有患者手術切口Ⅰ級愈合，無感染及神經血管相關并發癥發生。術后隨訪時間2個月至2年6個月不等，隨訪期間患者復查X線片未見螺釘松動、斷裂，恢復情況良好，遠期療效還有待進一步隨訪觀察。

3 討 論

3.1 S2AI置釘技術的發展 由于人體構造的特殊性，站立位時腰-骶部所產生的巨大剪切力使得該部位的固定融合失敗率一直較高。2007年，Sponseller等[4]報道了S2AI螺釘固定，并由Kebaish在成人及小兒脊柱側凸中進行應用，由于S2AI螺釘置入技術有著許多髂骨釘技術所無法比擬的優勢，如軟組織剝離較少、螺釘尾端在皮下位置較深，可有效減少術中出血及術后感染；與上端固定不需要附加連接裝置；不妨礙髂骨翼植骨取材；能獲得與髂骨釘相仿的生物力學穩定性等[5-6]，開始進入脊柱外科領域，近10年以來逐漸普及并成為研究熱點。

圖4 術中“淚滴像”示螺釘偏離釘道位置，及時調整確保準確無誤

圖5 術后復查X線片示螺釘位置滿意

圖6 術后螺旋CT掃描觀察術后置釘結果

目前，隨著數字化、信息化技術與醫學領域逐漸融合，徒手置釘技術不再是外科醫生的單一選擇，各類關于S2AI螺釘置入技術的研究和報道使得技術手段變得精準化、多元化。Phan等[7]通過克氏針的輔助利用術中導航裝置完成S2AI置釘。Sandhu等[8]使用導電儀(electronic conductivity device，ECD)監測在2例患者身上實現S2AI的置釘操作，提出了經皮S2AI螺釘置入技術的可能性。Bederman等[9]報道了14例患者依靠術中機器人導航完成精準置釘。Jost等[10]采用慣性測量單元(inertial measurement units，IMU)裝置輔助，在尸體標本上進行試驗，螺釘置入效果良好。與傳統的徒手技術相比，依賴于儀器設備輔助的置釘技術能夠有效的提高置釘的精確性，但高昂的費用、復雜的操作、過多的輻射暴露問題使得這些技術在應用上依然受限，難以在基層醫院開展。

3.2 S2AI徒手置釘技術的應用及注意事項 徒手技術擁有一些儀器設備輔助技術無法比擬的優勢，一旦熟練掌握后，可以有效節約手術成本，控制手術時間，減少術中的輻射暴露等問題。近年來，一些學者也報道了S2AI螺釘徒手置釘的技術方法，Park等[11-12]于尸體標本上借助弧形開路錐、對進釘參數的制定等技術進行徒手置釘，并應用到臨床。Shillingford等[13]報道了借助于骶骨正中嵴垂線和髂后上棘的連線以提供置釘的角度參考等方法完成100枚S2AI螺釘置入的研究。Lin等[14]通過定位髂前下棘及骶骨斜坡的方法完成了S2AI徒手置釘的操作。

我們采用了術中可觀察到的解剖標志：骶骨的上關節突和骶正中嵴、棘上韌帶及棘突間韌帶形成的縱行復合結構，在完成進釘點的定位后，通過解剖標志迅速尋找到釘道的方向，淡化了傳統置釘觀念中對釘道角度參數的要求，最后逐步完成置釘操作。關于進釘點的定位，Sponseller等[4]最早選取S1后孔外下緣各1 mm處作為進釘點；Park等[15]選擇S1和S2后孔連線中點外側，距離骶外側棘2 mm處；Mattei等[16]選擇S1和S2后孔連線中點與骶外側棘的交點。其實，對于S2AI螺釘，進釘點的可選擇區域相對較大，我們通常選擇的進釘點的位置在能夠順利置釘的前提下，還有利于與上端固定的螺釘進行棒的連接，但也需要注意到，進釘點的變化會對釘道的方向產生影響，因此在手術操作中，應該將進釘點的位置作規范限制，不能依靠個人感覺來決定；S2AI螺釘的內傾角度較大，且需要突破骶髂關節部位的雙層皮質骨，與傳統的椎弓根螺釘、髂骨釘技術相比，置釘過程中更加容易出現“改道”現象，需要術中透視以及時有效的發現螺釘位置的偏差并作出調整；最后通過CT掃描，仍能發現2枚螺釘發生了骨皮質的穿透，這提示我們術中透視仍存在盲區，不能一味的將術中透視情況等同于最后的置釘效果。Amir等[17]通過尸體標本對S2AI螺釘周圍神經血管的解剖研究認為，該置釘技術如果發生骨皮質的穿透，就可能對臀上動脈、坐骨神經、閉孔神經、髂內動靜脈以及腰骶神經叢等結構造成損傷，實際手術操作中，我們可適當的加大螺釘的內傾角度，防止螺釘穿破髂骨內側皮質進入盆腔。此外，熟悉和掌握解剖結構，仍然是學習徒手置釘技術前所必須完成的一門工作。

本研究采用納入的病例數量少，且沒有設置對照組進行比對分析，需要對設計方案改進以獲得更有力的證據；目前測量的數據所能提供的統計學依據可靠性不足，需要在今后的研究中對數據的樣本量進一步補充；患者病源沒有針對性，難以作出對患者術前術后癥狀改善情況的比對分析，有待在下一步的研究工作中改進，排除混雜因素，從而得到更加可靠的研究結果。