三級甲等醫院神經科專科護士培養需求的質性研究

徐 雲 ，蔣 紅 ，趙 敏

（1.復旦大學附屬華山醫院，上海 200040；2.復旦大學護理學院，上海 200032）

自1983年世界第一個神經學資格認證考試開始實行，至今已有4900多名神經科護士通過美國專科護士認證考試［1］。神經系統疾病是嚴重殘疾的最常見原因，對醫療保健有重大影響［2］，而神經專科護士可在患者出現臨床癥狀前檢測其變化，不僅可以降低醫療費用成本，更有助于患者護理的延續性［3］。我國大陸地區專科護士的培養基本為院內培養模式，研究多集中在急診［4］、ICU［5］等。本研究以上海地區三級甲等醫院神經科為研究場所，調查目前神經科專科護士培養需求現狀，以期為神經科專科護士培養提供參考依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法抽取訪談對象，2017年12月—2018年2月，對上海市某三級甲等醫院神經科醫師、護理管理者、臨床護士及患者20人進行訪談。納入標準：神經科護理管理經驗＞5年的護理管理者；神經科工作＞10年、大專及以上學歷、主管護師及以上職稱的臨床護士；神經科領域主治及以上職稱醫師；神經科住院≥2次，高中及以上學歷且溝通良好的患者；自愿參與本研究。訪談對象一般資料，見表1。

1.2 資料收集方法 采用半結構式訪談法收集資料，每名被訪者訪談1次，訪談時間30～60 min，以被訪談者談完自己的想法，無新信息出現為原則。被訪者訪談提綱，見表2。

1.3 資料整理與分析 同一被訪者的相關資料采用相同編號，建立專屬文件夾進行文檔分類。資料分析采用質性研究中的Claizzi內容分析法，結合MAXQDA 10的運用進行分析整理。

1.4 質量控制 由研究者本人對訪談對象進行預訪談，根據訪談結果，對提綱進行修改，形成正式的訪談提綱。向被訪談者介紹本研究的目的、方法、內容，以代碼代替姓名，簽署《知情同意書》。每次訪談后于48 h內反復聆聽錄音，結合訪談筆記逐字逐句進行轉錄。

2 結果

2.1 定位明確的神經科專科護士的培養具有必要性 神經科醫護人員普遍認為當前神經科專科護士的培養很重要，尤其是監護室需要設立神經科專科護士，H-4：“監護室患者病情很重……專科護士能夠在患者病情變化時比別人早發現患者的情況”。D-1和H-1均認為：“現在醫療亞專科分的比較細，但神經科專科護士對神經科的知識應是全面的……不應只會護理單病種”；H-3也認為：“等到專科發展達到一定規模后，再在專科的基礎上發展亞專科方向。”

2.2 三維一體的綜合能力培養是神經科專科護士培養內容需求 15名醫務人員認為，護理專業知識是神經科專科護士的首要要求。此外，D-3和N-6認為達到專科水平，基礎的解剖知識、疾病知識和影像學知識必不可少。D-2認為目前臨床上的神經科護士的知識有所欠缺，神經科專科護士需要知曉神經科常見檢查的目的和注意事項、常用藥物的使用和效果觀察等知識。無論是醫務人員還是患者均認為 “操作是專科護士的基礎”，醫務人員對專科護士的要求已不再滿足于以護理專業技術為主的“硬技能”，評判性思維、教育咨詢、溝通協調已作為軟技能越來越被重視，溝通協調被17名受訪者認為是除專業知識和技術以外最重要的技能。D-1和D-2認為，臨床上很多操作醫師和護士均可完成，但作為神經科專科護士在操作技能上需有所拓寬和提升。醫護人員認為神經科專科護士培養準入中，是否愿意成為專科護士比學歷和職稱更重要。H-2認為：“有想成為專科護士的覺悟很重要”，H-1和D-2也表達了同樣的看法。同時，神經科的醫師、管理者、護士和患者均認為責任心是專科護士需首要具備的，其次為服務意識和慎獨精神，而患者是四類人群中最看重態度的群體。

表1 訪談對象一般資料 （N=20）

表2 被訪者訪談提綱

2.3 規范化臨床培訓、人力配置和激勵政策是神經科專科護士培養的臨床實踐需求 醫務被訪者認為神經科專科護士不能僅局限于神經科，神經系統疾病患者癥狀復雜、并發癥多，D-2認為：“輪轉后再回到神經科進行專科培訓，普外科、ICU、心內科和內分泌是需要納入輪轉范圍的”。H-3認為，專科護士各階段的培養需要設立學習標準和規范。護理管理者表示護理人力資源短缺使得臨床護士缺乏精力來提升自身能力，阻礙神經科專科護士的形成。H-1：“現在人力的配置只能保證工作安全、高效，更何況女性還有家庭和孩子要兼顧”。 此外，被訪者表示要突出神經科專科護士與普通護士的績效差別，D-2和N-3認為：“專科護士培養需和績效考核掛鉤，體現差距，讓護士具有發展的前景，提高其行動力”。

3 討論

3.1 神經科專科護士的定位應符合我國臨床實踐需求 19世紀70年代，神經疾病護理學作為一個專科領域取得飛速發展［6］，神經專科護士應運而生，其培養的重要性隨著神經醫學的發展而日益凸顯［7］。目前，國內外對神經科專科護士定義有所不同［8-9］，其中，波蘭將神經科專科護士分為初級專科護士和高級專科護士兩種［10］。管理者關于專科護士模糊的角色理解和崗位定位對專科護士的發展造成了較大的阻礙［11］。由于國內專科護士的學歷水平和職責限制，更傾向于在某專科領域為患者提供專業化水平服務，進行更高層次護理實踐的護士稱為專科護士，但尚未上升到臨床護理專家的高度［12］。

3.2 神經科專科護士的綜合能力應成為專科培養的標準 國際護士會發展了護士能力框架，為基礎護理教育、在職教育、護理人員的聘用及晉升提供了指導，知識、技能和態度三方面的有機結合構成了護士能力的基本內涵［13］。在波蘭，無論本科還是碩士學歷，均可以通過神經科護理專科培訓成為神經科專科護士，各學歷層次培訓內容有所不同。神經科護理教育包括6個模塊：為神經系統疾病患者提供護理的若干問題、神經疾病保守治療的護理、神經疾病外科治療的護理、中樞神經系統損傷的護理、神經系統疾病患兒的護理、精神障礙的護理。每個模塊均設立目標、理論和實踐規范、課程［10］。美國則必須通過神經科專科護士資格考試，認證考試需具備護士執照和至少4160 h（或2年全職）神經專科實踐和至少75 h的繼續教育學時，考試主要分神經障礙性疾病和護理措施分類兩部分，并對神經疾病專科護士實踐標準進行了界定，具體包括服務品質、績效評估、教育、共同決策、倫理遵循、多團隊合作、科研和資源有效利用8個模塊［8］。加拿大神經科學護理學會主要從知識、技能和實踐3個方面對神經疾病專科護士進行評價，知識方面主要包括相關解剖學和生理學知識、神經系統評估與診斷、顱內壓監測與腦灌注原則、中樞神經系統疾病與脊髓損傷相關知識、癲病等；技能方面主要包括神經系統相應的健康評估、正確使用評估測量量表、準確分析數據能力、良好溝通與多團隊合作能力；專業實踐方面主要包括多途徑應用知識、參與臨床決策、建立治療性溝通與合作關系、理解國家相應的醫療衛生政策［9］。國內對神經疾病專科護士的培養主要集中在各醫療機構、培訓機構［14-15］，在加強神經疾病專科護士培養的同時，需要借鑒國內外研究經驗，建立統一培養規范和認證機構。

3.3 建立系統化臨床實踐條件是神經科專科護士的培養基礎 國外護理學院設有神經科護理系，該系本科三年級學生即進行神經科結構化臨床實踐考核。我國神經系統疾病的護理是護理本科生課程設置中的一部分，但由于神經科知識的復雜性，是學生最難掌握的內容之一［16］，而護理碩士專業學位研究生缺少明確的培養方向，與培養專科護士的目標不統一，高等護理教育應結合臨床急需的護理專科盡快進行護理學二級學科建設［17］。神經科專科護士的發展對象需經過規范化的臨床培訓，至少完成內外科和重癥監護等重點科室的輪轉學習。姜小鷹等［18］指出，規范化培訓存在形式化問題，結合我國專科培養現狀，有研究者認為，護理專業碩士研究生教育可與神經科專科護士培養銜接，或與神經科護士規范化培訓并軌培養［19-20］。此外，神經科護理人力資源配置不足是影響神經科專科護士培養的主要因素。神經科患者每日總護理時數與患者日均護理時數均高于其他病房［21］，不同專科護理工作量不同，應根據專科性質配置護理人力［22］。同時，尋找適合我國專科護士的培養模式，激勵專科護士規范化、標準化、系統化的發展，已成為當務之急。針對神經科專科護士的培養，管理者需采用多元化激勵手段，充分調動其成為專科護士的積極性［23］。

4 小結

本研究采用質性研究的方法，訪談與神經科專科護士培養直接相關的人群，了解并分析神經科專科護士培養的定位、培養要求和影響三甲醫院神經科專科護士培養的臨床環境因素，為今后神經科專科護士的培養和發展提供了一定的參考依據。