腔鏡甲狀腺手術較傳統術臨床治療效果比較分析

肖亞平

（江蘇省淮安市新安醫院普外科 江蘇 淮安 223001）

腔鏡技術在外科應用已成熟，較傳統手術優勢較大，及美體效果，讓腔鏡手術（Endoscopic thyroid surgery，ET）在甲狀腺疾病治療中使用率較高，其創傷小、術后恢復快及隱蔽切口的美體效果，讓患者易于接受[1]?，F對在我院行經胸前入路腔鏡甲狀腺手術臨床療效比較分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015 年5 月—2019 年6 月收治的78 例確診為良性甲狀腺結節患者，結節直徑≤4cm，行甲狀腺次全切除術或單個結節部分腺體切除術。術前對患者認真細致地評估和檢查，重要臟器如心、腦、肺等重點檢查，另外對患者甲狀腺腺體結節性質、淋巴結有無轉移、凝血功能是否異常，頸部是否有手術史或嚴重的疤痕及對氣管插管全麻能否耐受等都作認真細致檢查。其中男患者22 例，女患者56 例；患者年齡22 ～58 歲，平均年齡（43.22±5.18）歲。并將78 例患甲狀腺良性腫塊病人按術式的不同分為研究組和對照組，各39 例。兩組患者甲狀腺腺體結節大小及性別、年齡等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表l 兩組患者一般資料比較（±s）

表l 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 例數 性別（男/女） 年齡（歲） 腫瘤直徑（cm）研究組 39 9/30 45.29±4.13 3.05±0.86對照組 39 11/28 44.30±5.26 3.52±0.42

1.2 方法

1.2.1 腔鏡研究組 患者取仰臥位，固定好頭部防止術中頭移位而影響手術效果。器械準備：10mm 穿刺trocar 一個、5mm 穿刺trocar2 個、10mm30 度的腔鏡，內鏡下能量器械，電凝鉤、抓鉗、分離鉗、持針器等。麻醉選擇：氣管插管全麻。切口選擇胸乳入路（兩乳頭連線中點偏右一橫指作為中間切口大小約1cm，左右乳暈11 點、2 點處作為兩操作孔，大小均為0.5cm），深度達深筋膜層，建立預設通路及手術空間，壓力維持二氧化碳，導入腔鏡和能量器械，于頸闊肌深面交替銳性、鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，兩側至胸鎖乳頭肌外緣。用超聲刀切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺。甲狀腺上極顯露游離時，切斷結扎甲狀腺上動、靜脈應離上極約0.5cm 處，盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經。處理甲狀腺下極時，甲狀腺下靜脈位置表淺，每側一般有3 ～4 支予以結扎。甲狀腺下動脈只需結扎進入腺體的分支，但要注意喉返神經的保護用超聲刀小心凝固切斷。在甲狀腺下極完全游離的基礎上，處理甲狀腺峽部，在游離好峽部和氣管間的間隙后，分別用絲線結扎左右兩側，在其之間切斷峽部。單個結節，直接用超聲刀將結節及周圍部分腺體切除。需甲狀腺大部分切除術的和甲狀腺雙葉次全切除術時按照傳統術要求范圍切除。術畢縫合頸白線和切斷的舌骨下肌群。術野反復沖洗確認無出血滲血后放置引流管。術中注意喉返神經和甲狀旁腺等保護。術后注意觀察切口引流情況、呼吸情況及神經損傷癥狀。

1.2.2 傳統手術 對照組全麻，在患者頸靜脈切跡上方2cm 處，沿頸部皮紋作弧形切口（切口大小可根據甲狀腺腺體大小及手術者臨床經驗靈活確定）。觸摸腫塊大小和位置，在頸闊肌和頸深筋膜間游離皮瓣，切開白線，顯露腫塊，根據常規甲狀腺葉次全切除術方法切除腫塊和腺葉，術中注意對甲狀旁腺和喉返神經等保護。術畢放置細管引流，可行皮內縫合。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的出血量、引流量、引流時間、切口位置長度、術后并發癥及住院時間。

1.4 統計學處理

使用統計軟件SPSS19.0 分析兩組相關數據，計量數據采用均數± 標準差（±s）來表示，均數的比較使用t檢驗，計數資料的檢驗則采用χ2校驗。當P＜0.05 時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效兩組患者比較

術中失血量研究組明顯少于對照組，術后術野液體引流量及引流時間研究組均小于對照組，差異均有統計學意義（P＜O.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較（±s）

表2 兩組患者療效比較（±s）

組別 例數 失血量（ml） 引流量（ml） 引流時間（d）研究組 39 13.27±3.79 17.08±7.93 1.61±0.40對照組 39 26.28±8.41 35.21±9.84 3.61±0.73

2.2 兩組患者并發癥及安全性比較

觀察組的切口長度及住院時間顯著短于對照組，觀察組并發癥發生率明顯低對照組，差異有統計學意義（P＜O.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥等比較（±s）

表3 兩組患者并發癥等比較（±s）

組別 例數 并發癥 切口長度（cm） 住院時間（d）研究組 39 1 1.95±1.03 3.77±1.51對照組 39 6 6.41±1.84 6.90±2.23

3 討論

1996 年Gagner 等最早報道了經頸部入路腔鏡下甲狀腺次全切除術；2001 年國內文獻首次作了報道。目前腔鏡甲狀腺手術在外科應用廣泛且成熟。經胸前入路腔鏡甲狀腺手術較傳統手術方法在切口、出血量、住院時間、并發癥等方面有一定的優勢特別是頸部無痕讓一些愛美人士易于接受。腔鏡甲狀腺手術療效被認可廣泛應用[2]，但該手術操作空間狹小，手術有一定難度，存在損傷頸部神經、血管等風險。因此要熟練掌握腔鏡操作技巧和做好充足的手術準備具體如下：（1）術前評估：①患者全身主要器官功能評估（如心腦肺）有無手術禁忌癥。②甲狀腺結節的性質（良惡性）、大小和位置。③術前各項檢查結果。④患者頸部及胸部有無手術史、疤痕及畸形等。⑤術前評估甲狀腺功能及相關抗體水平。（1）掌握手術適應癥：①甲狀腺良性結節直徑≤4cm。②甲亢患者Ⅱ度腫大以內的。③甲狀腺微小癌無浸潤無轉移。④對美體有一定要求（非必要）。（3）熟知甲狀腺腔鏡手術的禁忌癥：①不能耐受麻醉。②凝血功能異常。③甲狀腺結節≥6cm。④甲狀腺惡性疾病。⑤頸胸部有手術史、放射史、以及畸形和疤痕增生的。⑥年齡、甲狀腺腫大不明顯、病情輕的。⑦年齡大，有多器官嚴重疾病難以耐受手術的。（4）術中的注意點：①二氧化碳壓力不能大于10mmhg，術后易出現皮下氣腫或高碳酸血癥。②注意超聲刀的使用安全，超聲刀在止血過程中會產生熱損傷，在切斷腺體峽部時刀頭不能朝向氣管會損傷氣管，離喉返神經不能太近（約3mm）易損傷喉返神經，建議超聲刀頭至少和喉返神經及甲狀旁腺保持5mm距離[3]。而且要避免長時間凝固而應采用分次凝固切斷。腺體較大時用超聲刀分次切割，效果好，創面不出血，很實用。③切除甲狀腺腺體時，應注意甲狀腺后側甲狀腺旁腺組織的保護，甲狀旁腺一般在喉返神經與甲狀腺動脈交叉位置。④顯露游離甲狀腺下極時，要注意喉返神經并加以保護，凝固或離斷血管要遠離神經，動作要輕、準避免損傷神經。⑤術前嚴格掌握腔鏡甲狀腺手術適應癥選擇在適應癥范圍內的患者進行手術，療效好，減少術后并發癥[4]。⑥在手術過程中，必須注意檢查腺體和周圍淋巴結，如可疑有癌變可能，應送冷凍切片組織檢查，如確診是癌病需按甲狀腺癌要求進行手術。⑦術中切斷或結扎較粗血管時，斷端應留長一些，防滑脫。術畢時要細心檢查術野有無出血，確保無滲出血才能縫合切口。（5）術后注意事項：①加強術后護理和觀察，密切注意病人的生命體征的變化，特別是患者的呼吸情況，謹防切口出血或滲血使呼吸道受壓而發生窒息。②術后病人枕在300 坡位3 天，有利呼吸[5]。③術后床邊需備有氣管切開包，防止病人發生窒息時及時搶救。④病人引流管或引流條可在術后24h 后拔除。

總之，腔鏡在甲狀腺手術中有放大作用，術野清晰，操作較傳統手術更精細。超聲刀出色的止血效果，縮短手術時間，術后術野液體引流量及引流時間均明顯小于傳統手術，所以并發癥較少發生，以及讓患者易于接受的美體效果和住院時間縮短，這些要明顯優于傳統手術，具有一定的臨床實用性，臨床推廣使用價值較高[7]。