腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌譜及危險(xiǎn)因素分析

趙麗娟，柏明，何麗潔，周美蘭，楊君，許國(guó)雙，孫世仁

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者的腎臟替代治療方法之一，由于優(yōu)勢(shì)突出而被廣大患者接受，已成為目前世界上最重要的家庭透析治療方式[1-2]。近年來(lái)隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展及患者無(wú)菌操作意識(shí)的提高，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis related peritonitis，PDAP)發(fā)病率有所下降，但仍是PD患者住院率增加、退出PD、甚至死亡的首要原因[3-4]。現(xiàn)分析PDAP的臨床特點(diǎn)、致病菌譜及危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防、治療提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年1月—2018年12月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)患者722例，其中291例患者發(fā)生454次PDAP。危險(xiǎn)因素分析選取首次發(fā)生PDAP患者，以同期未發(fā)生PDAP患者作為對(duì)照組。同時(shí)排除感染前3個(gè)月內(nèi)無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的腹膜炎患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 PDAP的診斷 按照國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)(ISPD)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；(2)透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L，中性粒細(xì)胞百分比>50%；(3)透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。符合以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 PDAP患者均按照ISPD及國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程發(fā)布的治療指南所制定的標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行治療[5-6]:頭孢唑林鈉1 g+頭孢他定1 g加入腹膜透析液2 L中，保留6 h，1次/d。并在開(kāi)始治療后的每天復(fù)查腹膜透析液常規(guī)，記錄患者的癥狀、體征，待病原菌及體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整方案。療程2～3周：凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、培養(yǎng)陰性的腹膜炎療程2周；金黃色葡萄球菌、腸球菌、革蘭陰性菌的腹膜炎療程3周；霉菌感染者立即拔管，同時(shí)敏感藥物治療，療程2周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 腹膜炎致病菌及藥敏結(jié)果：所有腹膜透析患者出現(xiàn)腹痛、腹透液渾濁等可疑PDAP癥狀時(shí)，第一時(shí)間到醫(yī)院診治；在嚴(yán)格無(wú)菌操作下留取透出液50 ml，離心去上清后沉渣用無(wú)菌生理鹽水5 ml懸浮后再注入血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)(連續(xù)留取3次標(biāo)本)；同時(shí)詳細(xì)記錄腹膜炎致病菌及藥敏結(jié)果。

1.4.2 PDAP轉(zhuǎn)歸：(1)治愈，指腹膜炎完全緩解(臨床癥狀消失，腹膜透析液有核細(xì)胞<100×106/L)；(2)拔管轉(zhuǎn)為血液透析；(3)死亡，指患者在腹膜炎未治愈時(shí)死亡或死亡前2周內(nèi)發(fā)生過(guò)腹膜炎[7]。以(死亡+拔管)/總例數(shù)×100%計(jì)算退出率。

2 結(jié) 果

2.1 透出液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率及致病菌譜分析 454例次腹膜炎標(biāo)本均送檢，培養(yǎng)陽(yáng)性355例次(78.2%)，其中革蘭陽(yáng)性菌267例次(58.8%)，革蘭陰性菌83例(18.3%)，真菌5例次(1.1%)；培養(yǎng)陰性99例次(21.8%)。革蘭陽(yáng)性菌中以表皮葡萄球菌為主(135/267，50.6%)，革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主(31/83，37.3%)，見(jiàn)表1。

表1 454例次PDAP致病菌譜分析

2.2 致病菌耐藥性分析 革蘭陽(yáng)性菌中耐藥率較高的有青霉素G(77.8%)、復(fù)方新諾明(69.2%)。經(jīng)驗(yàn)用抗生素頭孢唑林鈉的耐藥性為47.6%，利福平耐藥率15.4%，而替考拉寧、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。革蘭陰性菌中，環(huán)丙沙星的耐藥率高達(dá)92.7%，其次為左氧氟沙星(75.0%)、復(fù)方新諾明(67.5%)、氨曲南(65.7%)。頭孢三代包括頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮耐藥率均為32.8%，碳青霉烯類(lèi)如美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為26.4%和27.8%，見(jiàn)表2。

表2 454例次PDAP致病菌耐藥性分析 [例次(%)]

2.3 PDAP發(fā)病因素分析

2.3.1 單因素分析： PDAP患者291例，排除感染前3個(gè)月內(nèi)無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果者47例后為244例(腹膜炎組)，同期未發(fā)生PDAP患者434例(無(wú)腹膜炎組)。2組糖尿病腎病、血小板計(jì)數(shù)、血白蛋白、血尿素氮、血尿酸、血鉀、血鈣、血無(wú)機(jī)磷、血甲狀旁腺激素水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3.2 多因素Logistic回歸分析：分析結(jié)果表明，低蛋白血癥(OR=0.959，95%CI0.925～0.995，P=0.026)、高血甲狀旁腺激素水平(OR=1.001，95%CI1.000～1.002，P=0.007)是腹膜透析患者發(fā)生PDAP的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

2.4 PDAP患者預(yù)后 28例退出，其中23例拔管，5例死亡。革蘭陽(yáng)性菌拔管率4.1%(11/267)，退出率4.9%(13/267)；革蘭陰性菌拔管率3.6%(3/83)，退出率4.8%(4/83)；培養(yǎng)陰性拔管率4.1%(4/99)，退出率6.1%(6/99)。真菌性腹膜炎5例均拔管轉(zhuǎn)為永久性血液透析治療，見(jiàn)表5。

3 討 論

腹膜透析作為有效的腎臟替代治療方式，在我國(guó)占透析方式的16%～20%[2]。盡管隨著腹膜透析技術(shù)、患者依從性提高，以及無(wú)菌操作培訓(xùn)的強(qiáng)化，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍然是導(dǎo)致患者退出甚至死亡的重要原因[8-10]。每個(gè)腹膜透析中心均應(yīng)定期總結(jié)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率、致病菌譜、耐藥情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為腹膜炎的預(yù)防、診治提供依據(jù)。

病原學(xué)檢測(cè)是指導(dǎo)臨床治療的關(guān)鍵，隨著腹膜透析培養(yǎng)技術(shù)的提高，筆者以往報(bào)道細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為58.3%[11]，本研究升高至78.2%，接近于2016年ISPD指南強(qiáng)調(diào)的培養(yǎng)陰性的腹膜炎比例不應(yīng)超過(guò)20%[5]。致病菌譜方面，國(guó)內(nèi)一些透析中心報(bào)道仍以革蘭陽(yáng)性菌為主，占58.8%～60.5%，而其中表皮葡萄球菌占陽(yáng)性菌的比例最高[12-14]。本研究中致病菌亦是以革蘭陽(yáng)性菌為主，占所有腹膜炎比例58.8%，且以表皮葡萄球菌為主，占陽(yáng)性菌的50.6%。這類(lèi)細(xì)菌多與皮膚接觸污染、無(wú)菌操作不嚴(yán)格有關(guān)，需要增強(qiáng)患者無(wú)菌意識(shí)，加強(qiáng)自我管理能力。同時(shí)表皮葡萄球菌是一種條件致病菌，患者營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降易發(fā)病，且易形成生物膜[15]，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。這些可能與本研究地處西北地區(qū)，患者的經(jīng)濟(jì)水平及文化程度相對(duì)落后，接受能力及營(yíng)養(yǎng)狀況較差相關(guān)。近年來(lái)隨著抗生素的應(yīng)用，耐藥率逐年提升[16]。ISPD推薦萬(wàn)古霉素或第一代頭孢菌素覆蓋革蘭陽(yáng)性菌，第三代頭孢菌素或氨基糖苷類(lèi)覆蓋革蘭陰性菌。同時(shí)建議，各個(gè)中心根據(jù)既往的腹膜炎病原菌藥敏結(jié)果選擇個(gè)體化的抗菌藥物[5]。本研究數(shù)據(jù)顯示，革蘭陽(yáng)性菌藥敏體外試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)頭孢唑林及青霉素G耐藥率可高達(dá)47.6%～77.8%，萬(wàn)古霉素、替考拉寧及利奈唑胺未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[12，14，17]。在革蘭陰性菌中，頭孢三代如頭孢他定的體外藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)耐藥率可高達(dá)32.8%，碳青霉烯類(lèi)抗生素如美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為26.4%和27.8%。真菌感染雖較少見(jiàn)，但其退出率可高達(dá)100%，根據(jù)ISPD指南建議，一旦確診為真菌性腹膜炎，應(yīng)立即拔管[5]。

2016年ISPD指出腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素包括社會(huì)和環(huán)境因素、醫(yī)學(xué)因素、透析相關(guān)因素及鼻腔金葡菌攜帶、出口處感染等因素。本研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥、高甲狀旁腺激素水平是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。蛋白能量消耗(PEW)是腹膜透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。腹膜透析患者每日丟失蛋白質(zhì)5～7 g，加之部分患者透析不充分，低蛋白血癥較常見(jiàn)，而低蛋白血癥是導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的主要原因之一，同時(shí)許多研究已證實(shí)低蛋白血癥是預(yù)測(cè)腹膜透析患者生存、生活質(zhì)量的重要因素[18-19],營(yíng)養(yǎng)不良、炎性反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(MIA綜合征)之間存在密切相關(guān)性[20]，而MIA綜合征與PD患者的死亡密切相關(guān)。口服活性維生素D可有效預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎[21-22]，其可能的機(jī)制在于維生素D抑制細(xì)胞生長(zhǎng)及調(diào)節(jié)免疫，1，25二羥維生素D增加巨噬細(xì)胞的抗菌活性。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹膜炎組甲狀旁腺激素水平更高，進(jìn)一步分析可能與未發(fā)生腹膜組應(yīng)用活性維生素D相關(guān)。

表3 PDAP發(fā)病單因素分析

表4 PDAP致病的多因素Logistic回歸分析

表5 454例PDAP轉(zhuǎn)歸情況 [例(%)]

綜上所述，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎作為腹膜透析患者技術(shù)失敗、死亡的主要原因之一，每個(gè)腹膜透析中心應(yīng)予以足夠重視，定期總結(jié)腹膜炎病原菌、抗菌譜特性，尋找腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生的病因及危險(xiǎn)因素，做好管理工作。對(duì)于嚴(yán)重低蛋白血癥患者應(yīng)加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，改善蛋白能量消耗狀態(tài)，同時(shí)對(duì)于礦物質(zhì)骨代謝紊亂患者應(yīng)用活性維生素D糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的同時(shí)預(yù)防腹膜炎發(fā)生。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

趙麗娟：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文撰寫(xiě)；柏明、何麗潔、周美蘭、楊君、許國(guó)雙：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改；孫世仁：提出研究思路，課題設(shè)計(jì)，論文修改、審核