管狀胃代食管在食管下段癌根治術消化道重建中的臨床價值

王會恩，薛文飛，趙慶濤，于雷，王志康，谷建琦，段國辰

目前食管癌在我國仍然是臨床腫瘤中最常見疾病[1]，而手術是早中期食管癌最佳治療方式[2]。關于消化道重建，目前國內大量臨床資料顯示，管狀胃以其較少的術后并發癥，明顯優于全胃組[3-5]，且逐漸被大多臨床醫師采用。然而對于食管下段癌，因其腫瘤位于食管下段且近賁門，大部分弓下吻合即可，且占據胸腔位置較小，關于是否需行管狀胃文獻報道較少，且存在爭議，本研究收集食管下段癌行管狀胃代食管重建患者50例，觀察管狀胃代食管重建在治療食管下段癌中的臨床價值，為臨床應用提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7月—2015年10月河北省人民醫院胸外科收治的術前經病理證實為食管下段癌且無合并心肺或肝腎功能不全患者100例，擬行食管癌根治術。按照隨機數字表法分為管狀胃組和全胃組各50例。管狀胃組男36例，女14例,年齡46～79(65.4±6.5)歲；病變長度0.6～7.0(3.4±1.9)cm；病理分期：Ⅰ期8例，ⅡA期20例，ⅡB期12例，ⅢA期10例；術后化療38例。全胃組男38例，女12例，年齡48～80(64.1±6.9)歲；病變長度0.7～8.0(3.6±1.8)cm；病理分期：Ⅰ期6例，ⅡA期22例，ⅡB期13例，ⅢA期9例；術后化療35例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0. 05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有入組患者均由同一組術者完成手術。2組患者均全麻下插雙腔管，均經左胸第7肋間開胸，行食管癌根治術。對照組以傳統全胃代食管重建消化道，術中充分游離胃體，距賁門約2 cm切斷，沿食管床將整個胃上提以圓形吻合器與食管吻合。觀察組切斷胃左動脈、胃網膜左動脈、胃短動脈和胃右動脈近端的2～3支，保留其余的胃右動脈分支、胃網膜右動靜脈，在其外側切斷大網膜，以直線切割縫合器，從胃底部最高點小彎側2 cm為起點，沿胃小彎與大彎平行，一并切除賁門，切開直至胃底制成順行3～4 cm窄管狀胃，并用3-0普通線間斷縫合漿肌層，完全包埋胃小彎側，最后同法以圓形吻合器行管狀胃食管殘端吻合。2組術后行化療方案均為多西他賽+鉑類。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 圍手術期指標： 包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃情況、術后住院時間、手術費用。手術時間即從切皮到縫皮結束；術中出血以實際情況統計出血量；淋巴結清掃情況以術后病理結果中報告淋巴結個數為準；術后住院時間以做完手術到順利出院時間；手術費用指所用耗材相關費用(包括低值耗材)為基準。

1.3.2 呼吸功能檢測：所有患者術前1周，術后1個月、3個月、6個月和12個月行肺功能檢查，以實際值占預計值的百分比表示。肺功能監測指標包括肺活量占預計值的百分比(VC%)、最大通氣量占預計值的百分比(MVV%)、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%)。測定時均為進食2 h后，以排除在正常胃排空情況下進食對肺功能的影響。以△VC(術前檢測指標-術后測定指標值)、△MVV(術前檢測指標-術后測定指標值)、△FEV1(術前檢測指標-術后測定指標值)反映手術對肺功能的影響情況。

1.3.3 生活質量評定：歐洲癌癥研究組織(EORTC)的生命質量測定量表QLQ-C30于1987年制定，結合QLQ-OES24食管癌專用量表用于食管癌術后患者生活質量研究，經過臨床證實能夠較好地反映食管癌術后患者生活質量狀況[6]。結合我國國內腫瘤患者生活質量的評定方案制定生活質量問卷調查表，如吞咽困難、反酸、燒心及胸胃綜合征等[7]，總分100 分，≥81 分為生活質量滿意,對術后患者進行生活質量評價。

1.3.4 術后并發癥： 包括吻合口瘺、胸胃綜合征、肺部并發癥、心血管并發癥。吻合口瘺以胸腔引流為胃液或食管造影提示為金標準，胸胃綜合征、肺部并發癥通過胸片或CT證實，心血管并發癥以術后心電監護情況證實。

2 結 果

2.1 2組圍手術期指標比較 2組患者手術過程順利，無死亡病例。管狀胃組手術時間、手術費用多于全胃組(P<0.05)，而2組術中出血量、淋巴結清掃數、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組肺功能比較 2組食管下段癌患者術前VC%、MVV%、FEV1%比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2； 2組患者術后1、3、6、12個月△VC、△MVV、△FEV1均呈逐月下降的趨勢(P<0.01)，而2組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 2組生活質量比較 術后第1個月、3個月，2組生活質量評價基本相似，差異無統計學意義(P>0.05)，而術后第6個月、12個月管狀胃組明顯優于全胃組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 2組術后并發癥比較 2組術后吻合口瘺、胸胃綜合征、心血管并發癥、肺部并發癥比較，差異無統計學意義(P均>0.05)，見表5。

表2 2組患者術前肺功能比較

3 討 論

食管癌切除術關鍵之處是消化道重建，消化道重建最常用的替代物是胃，缺點是術后并發癥發生率較高，生活質量較差[8-9]。吻合口狹窄的發病率為9%～16.1%[10]，反流性食管炎的發病率為36%，胸胃綜合征的發病率為0.92%～4.9%[11]，術后吻合口瘺的發病率為2%～15%[12-13]，而管狀胃以其特有的優勢逐漸被推廣，具有以下優點: (1)管狀胃體明顯減少對心肺壓迫，可明顯減少術后心肺并發癥。(2)管狀胃切除部分胃組織可減少胃酸分泌，減輕術后胃食管反流。(3)管狀胃以其與食管相似的管徑，可減少胃內食物潴留[14]。多數認為食管術后吻合口瘺是最為嚴重的并發癥，影響因素較多[15],然而大部分研究表明管狀胃與全胃代食管吻合口瘺發生并未增加，本研究統計管狀胃并未增加吻合口瘺幾率，國內有部分研究表明管狀胃可以降低吻合口瘺發生[16]。本研究發生吻合口瘺考慮與以下兩點有關：(1)管狀胃的胃小彎側有較長的切緣導致血運稍差；(2)胃小彎側使用切割縫合器閉合后，間斷包埋不徹底。相關研究也表明管狀胃管徑越細，發生吻合口瘺的幾率越小[17]，因此管狀胃直徑也是影響因素之一。

大多數研究表明，管狀胃容積較小可以降低胸胃綜合征的發生率[18-19]。李曉明等[3]認為管狀胃可以降低吻合口狹窄的發生率，而Heitmiller等[20]則認為吻合口狹窄的發生率管狀胃組與全胃組比較差異無統計學意義，但提倡管狀胃直徑不宜過小，以4 cm為宜。劉蘭波等[21]的一項Meta分析總結了4 137例患者，表明管狀胃組與全胃組比較，吻合口瘺發生率、吻合口狹窄發生率2組差異無統計學意義，反流性食管炎及胸胃綜合征發生率管狀胃組顯著低于全胃組。本研究針對食管下段癌患者同樣證實了管狀胃代全胃在食管癌根治術中行消化道重建是一種安全、有效的方法。

表1 2組患者圍手術期指標比較

表3 2組患者術后肺功能變化比較

表4 2組患者術后生活質量評價比較分)

表5 2組患者術后并發癥發生率比較 [例(%)]

食管癌術后患者早期肺功能降低的影響因素包括以下幾點[22-25]：(1)術中膈肌切開，導致膈肌功能減弱，限制呼吸，手術切口創傷肋間肌導致呼吸肌功能障礙，以及胸壁創傷；(2)胸腔引流管刺激限制患者通氣功能，導致肺膨脹障礙；(3)術中肺組織及肺門受到擠壓和挫傷，使肺泡表面活性物質破壞，導致肺內炎性反應；(4)全麻時氣管插管損傷呼吸道，導致分泌物增加，小氣道痙攣，影響呼吸功能；(5)術中迷走神經切斷、全麻對腸功能的影響導致腸脹氣亦可影響肺通氣[26]。以上因素的影響可隨著術后的恢復而逐漸消失，但仍不會達到術前水平，主要是對胸腔胃的影響。因為傳統全胃代食管組患者隨著進食量的增加，胸腔胃開始明顯膨脹，壓迫肺組織，使肺容積減小，影響肺通氣量；而管狀胃組由于受到胃容積的限制，肺功能減損相對較少。因此管狀胃代食管應用于食管癌手術可以減少對肺功能的不良影響[27-28]，減少術后并發癥。然而本研究全胃代食管后吻合口位置相對較低，占據胸腔內空間較小，大部分胃在腹腔，因此其管狀胃的優勢不能體現。

從外形上看，管狀胃相對狹長，更接近食管形態，置于縱隔食管床空間，在保證食物順利通過的同時還可以減少胃的容積，限制胃擴張，有利于胃排空。此外，管狀胃重建食管較傳統全胃代食管明顯縮小了胃的體積，使得胃容積減少，胃酸分泌相對降低，能夠有效地減少無張力性胃擴張，保持幽門松馳，降低術后胃擴張和胃潴留的發生。從而有效地預防胸胃綜合征、反流性食管炎及胃排空延遲的發生，改善了患者術后的生活質量。本研究表明雖然近3個月未能體現出管狀胃優勢，但在術后半年至1年體現出明顯優勢，患者生活質量明顯改善。

綜上所述，對于食管下段癌患者，管狀胃代食管的近期療效無明顯優勢，但術后半年的生活質量仍明顯優于全胃代食管。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

王會恩：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫，實施研究過程，論文審核;薛文飛、趙慶濤：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;于雷、王志康、谷建琦、段國辰：進行統計學分析