工傷患者診療規范化管理的研究

王麗新

摘? 要：工傷保險作為城鎮職工參保人社會保險的重要組成部分在保障參保人權益方面具有不可替代的重要作用。同時，工傷基金在醫保基金中也占有重要比例，探討工傷基金的合理使用具有重要意義，既要保證工傷職工應得的醫療救治，又要保障工傷基金的有效利用。該課題主要是研究吉林省中醫藥科學院第一臨床醫院作為省醫保工傷和市醫保工傷兩級定點醫療機構，是如何規范使用工傷基金，進行科學管理，保證工傷基金合理有效應用，請同行專家到院實地考查，尋找可能存在的不足。將先進管理經驗在吉林省醫院醫療保險研究會中進行推廣，努力成為該省工傷管理規范化制度化的先行者，力爭做該省工傷定點醫療機構的標桿單位，把成功經驗在吉林省醫院醫療保險研究會中宣傳和推廣。

關鍵詞：工傷患者? 工傷基金? 規范化管理

中圖分類號：G271 ? ?文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2019）09（c）-0246-02

工傷患者是指因工作遭受事故傷害或者患職業病的參保人員，及時獲得醫療救治是參保人應當享受的待遇[1]，是黨和國家嚴格保障因工受傷的職工應享有的權益。按照國家工傷政策規定，工傷人員可享受包括針對工傷疾病相適應的醫療救治。工傷保險費的征繳按照《社會保險費征繳暫行條例》關于基本養老保險費、基本醫療保險費、失業保險費的征繳規定執行[2-4]。該研究以長春市內工傷人員的就醫現狀出發，從醫護人員、管理人員的視角，了解工傷人員真正的醫療需求，探尋實際管理中存在的漏洞，為醫保管理部門完善醫保政策、定點醫院改善管理流程及優化醫療服務提供參考依據。

1? 研究方法

工傷人員初次就診時，即按照該院管理規定制定診療計劃，并將診療計劃告知患者。在工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務設施標準范圍內為工傷職工提供服務，要做到因傷施治，合理檢查、合理用藥、合規收費;對工傷職業病人嚴格掌握臨床住院標準，不得收入不符合住院條件的工傷人員，及時為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續，不得空床、掛床及超收治能力收治工傷人員。在工傷患者進行如針灸、理療、推拿治療等中醫治療時，原則上應按次收費，特殊情況最多收費3次。這些工傷患者應該知曉的規矩也同時告知患者。門診患者每次就診均按量表審批治療量和藥品量，隨著醫院信息化不斷升級改造，使用計算機智能計算藥量與治療頻次，減少實際使用時剩余量，從而節約工傷基金;住院患者管理定期下療區巡檢，不定期抽檢相結合，嚴格管理。對審批定點到該院的工傷患者采取問卷調查的形式，對我們的管理模式進行考核研究。

2? 可行性論證

吉林省中醫藥科學院第一臨床醫院作為省醫保工傷和市醫保工傷定點醫療機構，擁有較大的工傷就診人群，由于管理嚴格規范該院經常受到省市醫保管理部門的好評。工傷管理在實際工作中積累的經驗和先進管理方法，還需要對管理模式進行深入研究，總結其規律，此研究在該院進行可確保順利完成。

3? 工傷患者診療創新管理

工傷的規范化管理一直以來都是省、市兩級醫療保險經辦機構的大難題，工傷患者合理地進行醫療救治是醫保經辦機構和定點醫療機構的共同愿望，但是既要達到這個美好愿望，又要保障醫保工傷基金的安全，需要克服重重困難。曾經該院也曾在此走過彎路，但是該院在挫折中吸取經驗，不斷總結，探索新的管理方法和模式，逐漸形成了該院自己的管理經驗，該研究以工傷人員的就醫現狀出發，從醫護人員、管理人員的等多方視角，了解工傷人員真正的醫療需求，探尋實際管理中存在的漏洞，為醫保管理部門完善醫保政策、定點醫院改善管理流程及優化醫療服務提供參考依據。

4? 達到目標

4.1 制定工傷就診管理制度

作為工傷定點醫療機構，在長期的實踐工作中積累總結出一套有效的管理經驗，制定了嚴格的工傷就診管理制度。實際操作時按要求嚴格執行，對工傷患者用藥、工傷患者中醫治療的數量和頻次均采用審批方法控制，并按照審批量制定量化表執行。

確保醫保工傷藥品和診療項目的使用僅限于與工傷部位有關的治療，不得超范圍診療;工傷部位治療應本著科學、合理、安全、有效的原則[5-7]，所有檢查、治療、用藥須有明確的診斷和依據，并在門診病歷或住院病程記錄中記載說明，防止無指征診療、無指征用藥等過度醫療行為的發生。

4.2 制定工傷就診管理辦法

凡醫保制定標準治療方案的工傷患者，須嚴格按方案執行診療，由醫院專設的工傷門診統一管理，其他科室未經允許不得擅自收治（急診除外，48h內報醫保辦備案）;（1）工傷患者如為陳舊性損傷且創面已愈合，原則上不允許使用抗生素，特殊情況須經醫保辦審批后方能使用。（2）工傷治療臨床輔助用藥原則上不得超過2種，具有相同功效的藥品不得重復使用。（3）工傷患者出院如為好轉，出院按照相關規定口服藥可帶一周量，針劑和治療不允許帶出院。（4）按醫保相關文件要求（長醫保管字[2011]11號），對所有門診、住院開出并發放給患者的口服藥品，剪存最小包裝的主要標識，并定期上交醫保辦存儲備查。工傷患者在院治療期間，不允許掛床住院，如無正當明確理由離院超過24h，視為自動離院，可為其辦理出院手續。（5）工傷患者住院須經臨床科室主任審批同意并簽字后方可入院。

通過對就診工傷患者就診流程的規范化管理，進行滿意度調查，了解工傷人員真正的醫療需求，探尋實際管理中存在的漏洞，為醫保管理部門完善醫保政策、定點醫院改善管理流程及優化醫療服務提供參考依據。

5? 工傷患者診療建議

由于工傷保險費的支付是按工傷治療實際發生費用由工傷基金專項支出，這就對定點醫療機構的管理提出了較高要求。對定點醫院的接診醫生來說，患者視病情輕重，結合患者具體情況進行治療是作為一名醫務工作者的職責。但是，由于工傷患者的特殊性，其所患疾病往往并非單一地由于工傷造成，在治療過程中就要按工傷疾病與非工傷疾病進行治療，做到工傷基金專款專用，非工傷疾病的治療不能使用工傷基金。如果發生使用工傷基金治療非工傷疾病，就會對定點醫療機構進行扣款和處罰。同時還要嚴格控制針對工傷患者經常出現的過度用藥、過度治療情況。但是在實際工作中工傷患者由于各種原因往往不配合醫院醫保科的管理，認為自己因公受傷，不論有何種疾病都想要享受工傷待遇，造成了醫保管理的難題。要改變這一局面，要從制度和醫院的服務能力上雙重思考。

6? 結語

醫保管理一直是醫院管理工作的重點，關系著醫院的發展。項目申請人從事醫保管理工作多年，在工作中積累了豐富的管理經驗，具有先進的管理思維，不斷探索新的管理方法，逐漸形成了自己的管理模式。申請人所在的醫保科，直接負責管理工傷患者，可以在工作中獲取第一手研究資料，確保該研究的順利開展和數據真實可靠。

參考文獻

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