遠(yuǎn)離出生缺陷擁抱健康寶寶

本刊編輯部

每一對夫婦都想孕育一個健康寶寶，然而，殘酷的事實(shí)是：每100個新生兒就約有4～6個先天缺陷，我國每年新增出生缺陷患兒約90萬。出生缺陷不是單一的疾病，而是指嬰兒出生前發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常，包括身體結(jié)構(gòu)畸形、缺失和異位，組織器官功能障礙和發(fā)育異常以及先天性遺傳代謝病等，是流產(chǎn)、死胎、嬰兒死亡和殘疾的重要因素，嚴(yán)重影響著嬰兒的生活和生存質(zhì)量，給家庭帶來莫大的痛苦，也給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

《健康中國行動（2019-2030年）》中提出了婦幼健康促進(jìn)行動，其中，主動學(xué)習(xí)掌握出生缺陷防治知識是重點(diǎn)目標(biāo)。造成出生缺陷的原因是多方面的，有先天也有后天，關(guān)鍵是如何預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，預(yù)防出生缺陷也有更多辦法。9月12日是中國預(yù)防出生缺陷日，本刊記者特地采訪了專注遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷、胎兒醫(yī)學(xué)研究多年的專家——杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心張艷珍主任醫(yī)師。

是什么造成了出生缺陷

我國歷來重視預(yù)防出生缺陷，多年來一直不斷努力。目前監(jiān)測顯示，23種重大出生缺陷病種中，除了先天性心臟病外的22種在大幅下降，其中神經(jīng)管缺陷發(fā)生率下降70%左右，地中海貧血發(fā)生率下降到80%左右。但是，隨著生活環(huán)境和生活方式的改變等多重原因，預(yù)防出生缺陷形勢依然嚴(yán)峻。

張艷珍主任醫(yī)師見到記者，話匣子就打開了。多年工作中，看到了太多出生缺陷的寶寶，一個個痛不欲生的家庭，身為一位醫(yī)者同時也是一位母親的她不由得遺憾和痛惜。“給你看一張照片吧，看一眼就終生難忘。”張醫(yī)生翻出一張出生缺陷的新生兒照片——不幸患有Apert綜合征，又稱為尖頭并指綜合征，明顯的手腳畸形，手指、腳趾都長在一起，沒有正常分開。“這是一種遺傳性疾病，多出現(xiàn)于父母雙方都是高齡的情況下。由于父親的精子質(zhì)量有問題，染色體異常（構(gòu)成人體組織和器官的細(xì)胞上有染色體，每條染色體都含有一串基因，即遺傳基因，每個人的細(xì)胞里有46條染色體，各來自父母一半）。這樣的寶寶一般還有智力低下、先天性心臟病等問題。”

雖然張醫(yī)生事先提醒，但這么嚴(yán)重的情況依然讓記者觸目驚心。出生缺陷的病因繁多復(fù)雜，一是遺傳因素，包括基因突變或染色體畸變導(dǎo)致的出生缺陷，如脊髓性肌萎縮癥、唐氏綜合征、遺傳性耳聾、重型地中海貧血、苯丙酮尿癥、大部分先天性心臟病、Apert綜合征等，目前已明確的單基因遺傳病已超過8000種（數(shù)據(jù)來源WWW.omim.org/statlstlcs/entry）。

其他因素還包括：懷孕期間服用某些藥物：生活環(huán)境污染影響到生殖細(xì)胞的結(jié)構(gòu)：長期性接觸放射性或某些化學(xué)物質(zhì)：孕期受到嚴(yán)重感染：孕前生活習(xí)慣不好，抽煙喝酒：孕期精神受刺激導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂等。

據(jù)統(tǒng)計，單純由遺傳因素造成的出生缺陷占10%～25%，其他出生缺陷的發(fā)生是由環(huán)境因素，或遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。導(dǎo)致出生缺陷有如此復(fù)雜的因素，顯然，每一對夫婦都不能抱著僥幸心理去孕育寶寶。

基因篩查：預(yù)防遺傳性缺陷

其實(shí)我們每個正常人，身上攜帶的隱性致病變異可能有幾十種，如果剛好配偶也攜帶同一個基因的突變，就是高風(fēng)險夫婦，有1/4概率會生育遺傳病寶寶。進(jìn)入很多人視線的疑難雜癥、罕見病，如漸凍人癥、苯丙酮尿癥等，其實(shí)都是遺傳病，往往到處求醫(yī)無法確診，精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都很重。好消息是，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、基因篩查技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在很多遺傳病可以被診斷出來。“提前從父母方基因中篩查出缺陷，在科學(xué)的遺傳咨詢指導(dǎo)下，提前做阻斷和預(yù)防，防止缺陷兒的出生，生育出健康寶寶，終結(jié)遺傳病家庭的噩夢。”

現(xiàn)在很多家庭都有生二孩的打算，夫婦雙方年齡較大，更要注重優(yōu)生優(yōu)育。張醫(yī)生表示，一般來說男性39歲以上，女性35歲以上，就算高齡孕育。“哪怕第一個寶寶非常健康，也不能想當(dāng)然地認(rèn)為肯定能孕育健康的二寶。和我們年齡增長體質(zhì)自然會慢慢下降一樣，卵子和精子的活力和質(zhì)量也會相應(yīng)下降，比如唐氏綜合征發(fā)生的概率，父母年齡在40歲以上的發(fā)生率為1/80左右，而到了45歲以上則為1/50。”

張醫(yī)生遇到過一個媽媽，大寶很健康，沒想到懷二胎時，B超檢查發(fā)現(xiàn)四肢很短，不得不引產(chǎn)，結(jié)果再懷孕又出現(xiàn)同樣問題。張醫(yī)生考慮會不會是遺傳問題，建議她做基因篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)夫婦雙方都是成骨發(fā)育不全I(xiàn)X型隱性基因攜帶者，要確保孕育健康寶寶，只有通過先進(jìn)的試管嬰兒技術(shù)先篩掉異常的受精卵。但是，經(jīng)過兩次引產(chǎn)的媽媽怕了，不打算再生了。

張醫(yī)生很能理解這位媽媽的心情。她還提到了一種常見的遺傳性出生缺陷——遺傳性耳聾。我國每1000個新生兒中就有1～3個先天性耳聾，其中60%是遺傳引起的——遺傳了來自父母的耳聾突變基因。

而且，先天性耳聾的寶寶中，很多并不是一出生就表現(xiàn)為聽力異常，可能是遲發(fā)性耳聾，也就是到10～30歲才慢慢出現(xiàn)聽力問題，也可能因?yàn)楹髞矸昧税被擒疹愃幬锶鐟c大霉素、鏈霉素等，對聽力造成永久損傷，引發(fā)耳聾，醫(yī)學(xué)上稱為“藥物性耳聾”。沒錯，藥物性耳聾聽起來像藥物引起的，其實(shí)是基因突變決定的，也就是胎兒時就埋下的雷，藥物只是后天誘因。

我國100個聽力正常人中，就有5～6個人存在耳聾基因缺陷，生育聾兒的風(fēng)險非常高，類似悲劇時有發(fā)生，都是因?yàn)楦改覆⒉恢缹殞殧y帶了耳聾基因誤服了本該終生禁吃的藥。而且年齡越小吃錯藥，聽力損傷就會越大，引發(fā)聾啞，對寶寶一生都影響極大。實(shí)際上，這樣的遺傳性耳聾悲劇是可以預(yù)防的，張醫(yī)生詳細(xì)介紹了三級預(yù)防辦法：

●孕前：夫婦雙方進(jìn)行耳聾基因篩查，包括聽力正常的夫婦，80%聾兒的父母聽力正常。如果確定有，由專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)，降低聾兒出生概率。

●孕期產(chǎn)前：孕媽、胎兒做耳聾基因篩查，明確寶寶發(fā)生耳聾概率。

●新生兒：做新生兒耳聾篩查，包括聽力篩查和耳聾基因篩查，發(fā)現(xiàn)潛在的藥物性耳聾寶寶。確定攜帶耳聾基因的寶寶，終生都要避免接觸常用的氨基甙類抗生素，去醫(yī)院看病時，也一定要告知醫(yī)生，避免悲劇發(fā)生。

“顯然，越早確定越早介入，預(yù)防效果越好。而且一旦確定寶寶有耳聾基因，可以對家族進(jìn)行排查，盡早發(fā)現(xiàn)攜帶者，更有效避免藥物性耳聾的悲劇發(fā)生。”張醫(yī)生表示。除了家族遺傳病，基因篩查還適合：懷過出生缺陷寶寶、反復(fù)胎停流產(chǎn)等情況。隨著技術(shù)的快速發(fā)展，相信越來越多的基因攜帶遺傳病種可以被檢測，將會進(jìn)一步降低遺傳病的發(fā)生率。

孕前優(yōu)生優(yōu)育檢查不可少

有出生缺陷兒的家庭痛苦是沒法想象的。因此就算家族沒有明顯遺傳病，夫婦感覺自身健康，也還是需要注意，除了最好做基因篩查外，還必須做孕前優(yōu)生優(yōu)育檢查。優(yōu)生優(yōu)育五項檢查是用來發(fā)現(xiàn)最常見、最重要的子宮內(nèi)感染因素的，被綜合稱為TORCH：“T”代表弓形蟲，“R”代表風(fēng)疹病毒，“C”代表巨細(xì)胞病毒，“H”代表單純皰疹病毒，“0”代表其它感染因素。

孕早期的宮內(nèi)感染可嚴(yán)重影響胎兒發(fā)育。曾經(jīng)有一位高齡產(chǎn)婦，孕檢時醫(yī)生提醒她胎兒可能被弓形蟲感染，建議引產(chǎn)。考慮到好不容易懷上寶寶，媽媽想拼一拼，堅持生下了寶寶，結(jié)果不幸的是孩子患有先天腦癱。另外，如巨細(xì)胞病毒感染可以引起巨細(xì)胞病，可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎及各種先天性畸形，病毒可通過胎盤傳給胎兒，使胎兒患先天性巨細(xì)胞病毒感染，有些出生時無明顯表現(xiàn)，但會出現(xiàn)遠(yuǎn)期缺陷或癥狀：感染單純皰疹病毒的孕婦，易致流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸胎、死胎：感染風(fēng)疹病毒可致胎兒畸形，主要為先天性心臟病、先天性白內(nèi)障、神經(jīng)性耳聾等。

張醫(yī)生表示，孕前做好優(yōu)生優(yōu)育五項檢查，可以在孕前就確定是否感染這些病毒，還要確定是否有抗體。如果抗體陰性，孕期要特別小心，還可以在孕前接種比如風(fēng)疹疫苗，產(chǎn)生抗體后，母體的抗感染能力將提升百倍。因?yàn)椋退阍星皼]感染，也不能確保孕期不會被感染，而且孕期感染有些癥狀很輕，母體類似感冒發(fā)燒，覺察不了，加上孕期用藥謹(jǐn)慎，對胎兒卻可能會產(chǎn)生很大的風(fēng)險。有些宮內(nèi)感染可以治療，但有些卻不可逆，會引起流產(chǎn)，或必須引產(chǎn)。“特別要提醒的是，一定要跟醫(yī)生充分溝通了解，打了疫苗后三個月內(nèi)不能懷孕，曾經(jīng)就碰到過粗心的準(zhǔn)媽媽剛接種完疫苗就意外懷孕了。”張醫(yī)生叮囑道。

另外，孕前還建議做本身體質(zhì)檢查，如血糖、內(nèi)分泌、免疫狀況等，是否存在衣原體、支原體感染等，給后面的順利孕育做好充分的準(zhǔn)備。

別拒絕必須的產(chǎn)前診斷

順利懷孕后，就該開始定期認(rèn)真做孕期檢查了。杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心的墻上，列著一份正常孕期檢查的清單，在孕前檢查正常基礎(chǔ)上，要做以下這些：

●早孕確診：尿妊娠實(shí)驗(yàn)，血清P+HCG。

●孕早期超聲（6～7周）：確診宮內(nèi)妊娠，繼續(xù)補(bǔ)充葉酸至孕3月。

●孕9～13+6周：早期唐氏綜合征檢查及常見遺傳病篩查，建立妊娠期保健冊。

●孕11～13+6周：超聲胎兒“頸項透明層”檢查（NT）。

●孕15～19+6周：中期唐氏綜合征篩查、常規(guī)產(chǎn)檢，開始補(bǔ)充鈣劑600毫克/天。

●孕中期推薦孕20～24周：胎兒11級以上產(chǎn)前超聲檢查，早產(chǎn)高危做評估。

●孕24～28周：糖耐量測試，完善常規(guī)檢查。

●孕26～32周：檢查胎兒發(fā)育情況，高危者做胎兒超聲心動圖。

●孕32～36+6周：注意肝功能、總膽汁酸、甘膽堿檢測、CBS（B群鏈球菌）篩查、心電圖復(fù)查（高危者）。

●孕28周：前每四周產(chǎn)檢一次，有高危因素者增加檢查次數(shù)。

●孕28～36周：每兩周產(chǎn)檢一次。

●孕36周及以上：每周產(chǎn)檢一次，34周開始可胎心監(jiān)護(hù)（NST）檢查。

當(dāng)這些孕期檢查出現(xiàn)異常時，提示篩查高風(fēng)險或B超檢查異常時，就要進(jìn)入產(chǎn)前篩查診斷流程。張醫(yī)生表示，如果35周歲以上高齡產(chǎn)婦、唐氏綜合征篩查高風(fēng)險、家里有遺傳病、有不明原因胚胎停育史，已經(jīng)生有出生缺陷或染色體異常的寶寶、羊水過多或過少、夫婦一方是染色體異常者等情況的，一開始就要做產(chǎn)前篩查。產(chǎn)前篩查需要做介入性產(chǎn)前診斷，主要方式包括絨毛活檢術(shù)（孕11～13+周）、羊膜腔穿刺術(shù)（也就是俗稱的羊水穿刺，18～24+周）、臍帶取樣術(shù)（孕24周后）。

這些方法取出樣本進(jìn)行各種化驗(yàn)，排查胎兒是否有出生缺陷的高風(fēng)險。但是，很多準(zhǔn)媽媽都很不放心，怕傷到胎兒，有些甚至拒絕做檢查。如果因?yàn)楹ε聶z查風(fēng)險而放棄出生缺陷檢查，顯然是在冒更大的風(fēng)險。張醫(yī)生介紹，以羊水穿刺為例，手術(shù)過程并不復(fù)雜：皮膚消毒后，醫(yī)生會在超聲波定位監(jiān)視下，用一支很細(xì)的針經(jīng)過準(zhǔn)媽媽皮膚、子宮進(jìn)入羊膜腔，然后抽取20～30毫升羊水，準(zhǔn)媽媽感覺就和抽血一樣，整個過程5～10分鐘。“子宮和我們的皮膚一樣，有很多褶皺也有彈性，很快就會愈合，不會出現(xiàn)破洞漏羊水，而醫(yī)生也會挑離胎兒最遠(yuǎn)的地方取羊水。取的羊水只占整個羊水量不到8%，而且很快會得到補(bǔ)充。羊水穿刺的風(fēng)險非常低，不到0.5%，比自然流產(chǎn)率還低。”

每次發(fā)現(xiàn)胎兒異常，張醫(yī)生就要向準(zhǔn)媽媽和準(zhǔn)爸爸宣布壞消息，這對正沉浸在迎接小生命喜悅里的人來說，第一反應(yīng)都是極度不愿意接受和面對。“但是，產(chǎn)前診斷是預(yù)防出生缺陷最后一道關(guān)。”她一字一頓地說，“雖然真的很希望準(zhǔn)爸媽能孕前就開始預(yù)防出生缺陷，但是如果真到了不得不進(jìn)行產(chǎn)前診斷的環(huán)節(jié)，大家一定要理智、冷靜面對，不要隨便拒絕必須做的檢查。”

《健康中國行動（2019-2030年）》中的婦幼健康促進(jìn)行動，把主動接受婚前醫(yī)學(xué)檢查和孕前優(yōu)生健康檢查、產(chǎn)前篩查、新生兒遺傳代謝性疾病和聽力篩查都列入了重點(diǎn)倡導(dǎo)目標(biāo)。

寫在最后：

據(jù)不完全統(tǒng)計，超過半數(shù)的育齡夫婦認(rèn)為自己身體健康，沒必要進(jìn)行婚前、孕前檢查，還有不少準(zhǔn)爸媽并不看重孕期產(chǎn)前診斷。但事實(shí)上，一些看起來非常健康的夫婦，甚至生過健康寶寶的，也不能百分百確定孕育出健康寶寶。孕育健康寶寶這件事不能憑運(yùn)氣。預(yù)防出生缺陷，需要多方一起努力，盡早預(yù)防、盡早發(fā)現(xiàn)、盡早診斷。想要孕育健康寶寶的夫婦，不但自身要重視，學(xué)習(xí)孕育知識，同時也要依靠和積極配合專業(yè)醫(yī)生，比如通過家族病史調(diào)查和分析，專業(yè)技術(shù)篩查和診斷。

值得慶幸的是，隨著現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，已經(jīng)有了多種專業(yè)技術(shù)為孕育健康寶寶這件大事保駕護(hù)航的，比如基因篩查、產(chǎn)前篩查診斷、遺傳咨詢等。就算有明顯家族遺傳病的夫婦也有希望孕育健康寶寶，可以借助不斷進(jìn)步的試管嬰兒技術(shù)，挑選出質(zhì)量好的精子和卵子（就算有遺傳致病基因的夫婦，也不代表每一顆精子、卵子都不健康），阻斷遺傳病，孕育出健康的下一代。