瞬時彈性成像在非肝硬化門靜脈高壓癥患者診斷中的應用

呂玉翠 何麗娟

門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)是肝硬化初始的一種主要臨床結果[1]。瞬時彈性成像(transient elastography，TE)診斷明顯肝纖維化(≥F2)的準確率為84%～87%，而診斷肝硬化的準確率為93%～96%[2]。本研究探討TE對非肝硬化PHT患者的診斷價值，為TE用于非肝硬化PHT患者的診斷提供臨床依據。

資料與方法

一、一般資料

選取沈陽市第十人民醫院2016年10月至2018年10月診斷為PHT的86例患者的臨床資料。納入標準：①符合門靜脈相關診斷標準[3]；②未接受過外科門靜脈高壓手術或β受體阻滯劑治療；③均成功進行TE檢查；④自愿進行肝穿刺活組織檢查。排除標準：①影像學檢查結果顯示存在腹水及脂肪肝；②合并肝臟惡性腫瘤；③妊娠及哺乳期婦女；④合并嚴重血液系統疾??；⑤合并嚴重心、肝、腎功能不全；⑥臨床資料不全者。根據肝活組織檢查結果將患者分為非肝硬化PHT組(51例)和肝硬化PHT組(35例)。非肝硬化PHT組中男性28例，女性23例，年齡41～63歲，平均(53.5±6.1)歲；Child-Pugh分級A級31例，B級19例，C級0例。肝硬化PHT組中男性19例，女性16例，年齡41～63歲，平均(53.5±6.1)歲；Child-Pugh分級A級12例，B級17例，C級6例。乙型肝炎肝硬化21例，丙型肝炎肝硬化4例，乙肝、丙肝重疊肝硬化2例，乙肝、丁肝重疊肝硬化2例，酒精性肝硬化6例。2組患者的性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

二、肝臟、脾臟硬度檢測

由2位受過專業培訓的醫師采用Fibroscan502型瞬時彈性掃描儀(法國Echosens公司)按照儀器標準操作方式進行檢測?；颊哐雠P位，雙臂抬高至頭部，保持探頭和皮膚表面垂直，并根據儀器上顯示的TM和A模式超聲影像確定待測位置后。進行測量，每例患者進行10次有效測量，取中位數作為最終結果。檢查時要求待測部位肝臟及脾臟有足夠的厚度，且沒有大的血管，并盡可能避開邊緣位置。

三、肝活組織檢查

取得患者本人同意及醫院倫理委員會批準后，在超聲引導下進行肝穿刺活組織檢查，所取肝臟組織長度≥1 cm，且組織中需含有6個以上能夠進行評價的匯管區。將符合要求的組織樣本進行4%甲醛浸泡，常規石蠟包埋，切片后，行HE染色、網織纖維染色及Masson染色進行病理學評估。

四、實驗室指標

采用全自動血球計數儀(coulter750)檢測血常規，全自動生化分析儀(beckman20)檢測肝功能。

五、統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；應用受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)評價肝硬度值、脾硬度值對非肝硬化PHT的診斷價值。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者肝硬度值及脾硬度值

非肝硬化PHT組患者的肝硬度值為(6.21±5.27)kPa，低于肝硬化PHT組的(24.15±15.79)kPa，脾硬度值為(59.56±17.22)kPa，高于肝硬化PHT組的(40.49±13.78)kPa，差異有統計學意義(t=7.055、5.669，P<0.05)。

二、兩組患者肝功能及凝血功能比較

非肝硬化PHT患者的TBil、AST、ALT水平均顯著低于肝硬化PHT組(均P<0.05)，PLT、PT水平兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者肝功能及凝血功能比較(±s)

三、肝硬度值、脾硬度值診斷非肝硬化PHT的ROC分析

ROC分析結果顯示，肝硬度值和脾硬度值診斷非肝硬化PHT的AUC分別為0.934、0.824，95%CI分別為：0.871～0.998、0.736～0.913，Cutoff值分別為14.05 kPa、52.84 kPa。標準誤分別為0.032、0.045，均P<0.01。見圖1。

圖1 肝硬度值、脾硬度值診斷非肝硬化PHT的ROC曲線

討 論

本研究結果顯示，非肝硬化PHT患者的肝臟硬度低于肝硬化PHT患者，表明非肝硬化PHT雖然表現出和常見PHT的癥狀相似，但并沒有發生肝硬化。通過分析肝功能指標及凝血指標發現，非肝硬化PHT患者未出現肝功能異常，但凝血時間及血小板異常。其可能原因是，非肝硬化PHT的發生是多種因素共同作用下誘導肝內門靜脈小分支形成及其微小的血栓[4]，隨著病情進展導致門靜脈周圍組織纖維化，因此在尚未發展成巨大門靜脈血栓前，其肝硬化不會特別明顯，故肝臟硬度要小于肝硬化PHT患者。何創業等[5]研究發現，特發性PHT患者的肝硬度值顯著低于肝硬化PHT患者，且肝功能指標正常，AUROC為0.94，與本研究結果基本一致，均證實了TE測定的肝硬度值對非肝硬化PHT患者具有很高的診斷價值。

有研究表明，非肝硬化PHT患者的脾臟硬度會顯著升高，且高于肝硬化PHT患者[6]。本研究結果顯示，非肝硬化PHT患者的脾硬度值要高于肝硬化組，可能原因是脾硬度值更容易受到多種病理變化的影響。ROC分析脾硬度值在非肝硬化PHT診斷中的價值發現，其AUC要顯著低與肝硬度值，因此脾硬度值在臨床上的應用較為受限，也可能是因為目前TE測量的探針主要針對肝臟設計，故而對脾臟的檢測結果偏差較大。

綜上所述，目前通過TE聯合實驗室指標及影像學檢查診斷肝硬化PHT效果良好，在非肝硬化PHT的診斷過程中可以參照肝硬化PHT診斷的思路。但是本研究的樣本量較小，今后需要更大樣本的研究來證實TE對非肝硬化PHT的診斷價值。