超聲引導下重復A型肉毒毒素注射治療聯合綜合康復訓練對卒中后下肢痙攣的療效觀察

馬善新，許建文，馬楠，林偉山，付水生，陶廣林

卒中后大部分偏癱患者會出現痙攣，這是上運動神經元綜合征的一種癥狀。大約19%的患者在卒中后3個內月出現痙攣，約38%的患者在12個月內出現痙攣[1]。痙攣會阻礙康復訓練，持續痙攣可引起肌肉萎縮及關節攣縮，肌纖維及韌帶縮短可引起疼痛，阻礙日常生活活動能力的提高，導致患者不能重新融入社會[2]。此外，下肢痙攣還會導致足內翻和足下垂，進一步限制關節的活動范圍和肌張力的調節，影響患者下肢的步行能力[3]。同時足下垂在下肢負重過程中會降低踝關節的穩定性，在步態的擺動階段產生腳趾離地間隙不足[4]。有學者認為A型肉毒毒素(Botulinum Toxin type-A，BTX-A)治療可改善足內翻、足下垂、減少陣攣和改善步行速度[5]。我們研究重復BTX-A治療聯合綜合康復訓練的效果，以明確其是否可改善痙攣、維持下肢運動功能以及效果是否持續。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年12月廣西醫科大學第一附屬醫院康復醫學科的腦卒中患者128例，本實驗獲得本院醫學倫理委員會的批準。入選標準：符合2004年《中國腦血管病防治指南》 診斷標準；首次發病并伴有單側偏癱；所有患者病程在3個月～2年，年齡<80歲；可獨立或輔助下完成10米步行試驗 (The 10-mete walk test,10MWT)；腘繩肌或股直肌、踝關節被動背伸時改良Ashworth肌張力評定量表(Modified Ashworth Scale，MAS)在Ⅱ級或以上；患者病情穩定，近期未使用抗痙攣藥物；無肉毒毒素注射禁忌癥，已簽署知情同意書。排除標準：已經產生嚴重的肌肉攣縮；孕婦；注射部位局部感染；對BTX-A過敏者；有認知功能障礙不能配合完成研究者；嚴重心肺功能疾患及肝腎功能損害者；不配合功能鍛煉者；注射過肉毒素或服用過抗痙攣藥物者。將128例患者隨機分為觀察組和對照組各64例，2組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者的治療分為3個周期，每個周期住院治療4周。對照組治療第1周期(1～4周)：入院后制定具體的康復目標，進行個體化的康復訓練。康復訓練包括電刺激股直肌、腘繩肌、脛前肌、腓骨長短肌等，同時站立位平衡功能訓練、關節活動度訓練、ADL訓練、軀干肌及膝關節控制訓練、步態訓練等。每日1次，理療40min/次，功能訓練60min/次，每周6次，連續治療4周后出院，并指導患者按住院最后一天制定的訓練方案在家進行功能鍛煉，在家鍛煉8周后再次返院接受住院治療。治療第2周期(13～16周):根據患者的具體情況對康復計劃進行調整，采取個體化的康復訓練，方法同第1周期，住院治療4周期后在家繼續進行8周的功能鍛煉。治療第3周期(25～28周): 方法同第2周期。觀察組治療第1周期(1～4周):入院后根據患者具體情況進行個體化的肉毒素注射治療，術后第2d進行個體化的康復訓練，訓練內容大致同對照組一致。每日1次，理療40min/次，功能訓練60min/次，每周6次，連續治療4周后出院，并指導患者按住院最后一天制定的訓練方案在家繼續功能鍛煉。治療第2周期(13～16周):再次入院時對患者進行下肢痙攣評定，37例患者MAS評定為Ⅱ級以下無需進行BTX-A注射治療，只需進行綜合康復訓練；27例患者MAS評定為Ⅱ級以上需要進行BTX-A注射治療聯合綜合康復訓練。治療4周后出院并指導導患者按住院最后一天制定的訓練方案在家繼續進行8周的功能鍛煉。治療第3周期(25～28周)：有11例患者進行BTX-A注射治療，方法同第2周期。觀察組使用的BTX-A(衡力，蘭州生物制藥廠)100U/支，用2ml生理鹽水稀釋至50U/ml，在超聲引導下進行注射。在進針過程中觀察針尖進入的部位，避開重要神經血管，到達目標肌肉后隨即注射藥物，每次注射總劑量不超過600u，每塊肌肉注射劑量見表2。每塊肌肉注射方法如下[6]：①半膜肌：半腱肌肌腱的外側，半腱肌肌腱與股二頭肌形成的“ V ”字形的頂端進針1～2個點；②半腱肌：股骨內側髁與坐骨結節連線的中點注射2～3個點；③股二頭肌長頭：腓骨小頭和坐骨結節的連線的中點注射3個點；④股直肌：大腿前方，髕骨和髂前上棘連線注射4個點；⑤脛骨前肌：脛骨結節遠端5指、脛骨外側1指寬處進針1～2個點；⑥拇趾長屈肌：跟骨結節上方內側5指處，在跟腱前方、向腓骨方向斜插進針1個點；⑦趾長屈肌：在脛骨平臺和脛骨內踝的中點水平、脛骨的下方1指處進針1個點；⑧腓腸肌內側頭：小腿后面內側的淺層肌隆起處注射1～3個點；⑨腓腸肌外側頭：小腿后面外側的淺層肌隆起處注射1～3個點；⑩比目魚肌：在腓腸肌肌腹的遠端、跟腱的內前方注射1～3個點；脛骨后肌：取脛骨結節遠端5橫指，脛骨內側1橫指寬處進針，斜穿比目魚肌和趾長屈肌，緊貼脛骨后方進入脛骨后肌注射1～3個點。

表2 每個周期不同肌肉的BTX-A注射劑量

1.3 評定標準 分別在治療前，治療第1周期、第2周期和第3周期對患者進行評定。①在治療前后統計患者佩戴踝足矯形器的情況。②采用MAS量表評定下肢痙攣程度[7]：0～Ⅳ級分別記為0～5分，分值越高痙攣程度越嚴重。③Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer motor assessment,FMA)[9]：滿分100分，分值越高表示患者運動功能越好。④10MWT[8]評定：記錄10米步行時間。所有患者的評估均由經過嚴格培訓的一名治療師和一名醫師在雙盲狀態下完成，培訓后經檢驗一致性良好(Kappa=0.74)。

2 結果

2.1 治療前后2組患者佩戴踝足矯形器比較 觀察組和對照組患者治療前佩戴踝足矯形器分別為42例(65.6%)和37例(57.8%)，治療3個周期后分別為13例(20.3%)和35例(54.7%)。治療前2組患者佩戴踝足矯形器差異無統計學意義，治療3個周期后，觀察組佩戴踝足矯形器均明顯低于對照組和治療前(均P<0.05)。

2.2 2組患者MAS、FMA和10MWT在治療前和治療3個周期后比較 2組患者治療第1周期、第2周期和第3周期后與組內治療前比較，MAS評分和10MWT均顯著降低(均P<0.05)，FMA評分明顯提高(P<0.05)；治療前2組患者MAS、FMA評分和10MWT組間比較差異均無統計學意義。治療第1周期、第2周期和第3周期后，2組同時間點比較，觀察組患者MAS評分和10MWT均明顯低于對照組(均P<0.05)，FMA評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

本研究結果顯示，觀察組經治療后下肢的MAS、FMA評分和10MWT明顯優于治療前和對照組，并且在隨訪期間持續改善，這與之前的一些研究結果一致[10-11]。既往研究表明，重復BTX-A治療可減輕卒中后上肢痙攣程度及改善上肢功能[12]。上肢痙攣減輕后，肢體的姿勢、擺動能力和上肢的隨意運動得到改善，進而增加行走時的協調能力。針對觀察組患者下肢運用BTX-A治療聯合綜合康復訓練，不僅降低了MAS評分和提高關節的活動范圍，還改善了患者的運動功能和平衡能力[13-14]，從而通過改善平衡能力和行走速度來糾正步態[15]，這種聯合治療的效果在整個研究過程中一直存在[16]，與本研究結果一致。因此重復BTX-A注射治療聯合綜合康復訓練能有效、持續地降低肌張力，改善關節活動范圍，并改善患者下肢的運動功能。

本研究還發現觀察組治療前佩戴踝足矯形器的患者經治療后顯著比對照組降低。部分卒中后患者存在前傾步態模式及行走時使用支具輔助，使用踝足矯形器治療腦卒中后輕癱痙攣的患者，不僅可以防止關節攣縮畸形、減輕痙攣程度，對行走能力和運動功能的恢復具有重要作用[17]。富有一定彈性的踝足矯形器在步行時有一定的正向驅動力[18]，還能改善足跟不能著地、步行及重心轉移困難的患者，并提高踝關節背伸功能、抑制下肢伸肌過度活躍，防止膝反張[19]。因此在BTX-A治療前使用踝足矯形器的患者極有可能獲得前傾步態模式。前傾步態模式有利于行走能力和平衡能力的訓練，對卒中早期康復至關重要[20]。既往研究表明，使用BTX-A治療聯合下肢矯形器治療可以提高步行速度，增加站立階段時踝關節的背屈峰值，增加擺動階段時踝關節的跖屈峰值[21]。中樞神經損傷后的修復、運動功能的強化訓練以及獲得正常運動功能模式的機制是非常重要的。因此，作者認為BTX-A治療與踝足矯形器的聯合使用可持續提高患者的行走能力。希望這一結論能在未來的大量病例研究中得到進一步證實。

腦卒中后下肢痙攣的患者重復BTX-A治療聯合綜合康復訓練能持續改善其痙攣程度和下肢運動功能。此外，治療前表現為前傾步態模式并佩戴踝足矯形器行走的患者經BTX-A治療聯合綜合康復訓練后有望丟棄支具獨立行走。

表3 2組患者MAS、FMA和10MWT在治療前和治療3個周期后比較

與治療前比較，aP<0.05；治療后與對照組同時間點比較,bP<0.05