吞咽障礙診斷系統早期評估下個體化吞咽治療對腦卒中后吞咽障礙患者療效的影響

熊虎，陳慧芳，史靖，徐偉健，肖小紅，曾金明，馮俊芳，葛明，黃愛玲

吞咽功能障礙是臨床腦卒中患者常見的功能障礙和并發癥[1]，主要原因是球麻痹導致相應的吞咽反射或吞咽肌肉功能障礙，食物從口腔到咽部和食道運動減弱，通過時間延遲，滯留增加[2]，導致吸入性肺炎和營養不良，甚至窒息死亡，嚴重影響腦卒中患者的康復進程和生活質量。因此，對吞咽障礙患者早期準確的評估與治療，是減少腦卒中不良預后的發生及改善康復結局的重要環節[3]。吞咽障礙診斷系統是我院綜合多個評定量表利用計算機技術和上海交通大學聯合開發，對腦卒中后吞咽功能障礙進行早期評估，并采用個體化綜合吞咽治療方案，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會審核和批準，選擇2017年5月～2018年11月上海中冶醫院康復醫學科收治的85例腦卒中合并吞咽功能障礙患者。納入標準：參照第六屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中后吞咽障礙的診斷標準[4]；無肺部疾患；年齡40～80歲；意識清楚能合作；簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重的肝、腎、血液疾病和內分泌系統原發病；患有精神障礙、智力低下及重度認知功能障礙不能配合治療的患者；既往有或同時合并影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力、格林-巴利綜合征等疾病。脫落標準：在治療過程中出現腦卒中新發病灶或并發其他嚴重疾病；提前出院或者患者及家屬要求終止吞咽治療。按入院順序在患者知情同意后采用抽簽法隨機分為2組，對照組42例：男28例，女14例；平均年齡(66.8±7.8)歲；平均病程(3.4±2.6)周；腦梗死27例，腦出血15例。觀察組43例：男27例，女16例；平均年齡(66.5±8.6)歲；平均病程(3.4±2.8)周；腦梗死26例，腦出血17例。2組患者年齡、性別，病程等一般情況比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均給予腦卒中常規藥物及康復治療，對照組進行常規康復評估和吞咽康復治療，包括基礎吞咽訓練、攝食訓練和低頻電刺激療法。觀察組應用吞咽障礙診斷系統進行評估，得出相應的吞咽功能障礙程度，明確吞咽障礙發生部位、發生階段以及主要存在的問題，給出相應的初步診斷，根據評估結果制定針對性的個體化綜合吞咽治療方案，并根據吞咽障礙恢復情況及時調整治療方案。

1.2.1 吞咽障礙診斷系統評估方法 系統由4部分組成：①一般資料：包括姓名、年齡、性別、床號、科室、住院號、臨床診斷、發病日期以及評估時間；②診斷評估：包括既往病史及現病史詢問，洼田飲水試驗、攝食前一般評價、標準吞咽功能評估、臨床吞咽功能評定、攝食-吞咽過程評估等多個量表以及吞咽有關的神經肌肉檢查；③診斷結果：完成評估后系統會得出吞咽障礙的程度，列出所有障礙點和異常表現，障礙發生部位和發生階段；④治療方案和建議：根據診斷評估結果自動關聯每個障礙點和異常表現對應的常見治療方法和建議，包括：a.攝食途徑的選擇；b.是否進行吞咽治療，治療的頻次和持續時間，以及對應的準備期、口腔期、咽期不同的綜合治療方法；c.是否需要進一步行視頻吞咽造影檢查或者吞咽內鏡檢查；d.是否考慮請消化內科會診或者咨詢。系統對于每條評定項目或者異常表現屬于哪一時期，對應的治療方法做了關聯。治療師只需要按照系統提示完成吞咽評估和檢查即可得出吞咽障礙程度和具體某期吞咽障礙的診斷，系統根據障礙點和異常表現自動關聯對應的吞咽治療方案和建議，供治療師參考。對于經系統評估無異常但有嗆咳或者臨床有發熱，反復肺炎等癥狀或者經1個療程治療效果差的患者建議進一步視頻吞咽造影檢查。將每一次診斷評估結果和治療方案保存打印，可供以后的療效評估和復診。

1.2.2 個體化綜合吞咽治療方案 通過早期系統評估，給出個體化護理與吞咽治療方案：①進食途徑選擇：對于輕度吞咽功能障礙患者經口進食；對于中度吞咽功能障礙患者進食半流質食物；對重度吞咽功能障礙患者則通過鼻飼流質飲食[5]。②康復護理及宣教：包括口腔護理，患者在進食時保持環境明亮安靜，臥床病人床頭抬高30～40°，坐位病人進食時頭稍前傾，康復治療師根據患者評估結果選擇相對應性狀食物，指導患者進食細節(包括減慢進食速度、一口量3～4ml、食物放置患者健側舌后部或咽峽部、提醒患者注意力集中)以及健康宣教。③低頻電刺激療法：選用美國Chattanoog公司生產的Vitalstim 5900 吞咽障礙治療儀進行喉部上抬肌群的治療，使用波寬700ms、頻率80Hz、波幅0～25mA的雙向方波。在產生刺激的同時，患者做空吞咽動作。④準備期、口腔期障礙治療方法：口唇閉鎖不全患者做口唇閉鎖運動訓練，用冰棉簽刺激口唇；面頰肌無力患者做呲牙、吮吸、張口及齒叩擊訓練，冰棉簽刺激患側面頰部；下頜運動障礙患者按摩或牽拉下頜關節并做下頜肌肉訓練；頭頸肌緊張患者做左右旋轉頸部及肩部上抬和下沉動作；舌肌運動障礙患者做舌的各方向伸縮運動。⑤咽期障礙治療方法：吞咽反射遲鈍患者給予冷刺激咽喉部；聲帶閉鎖不全患者做屏氣-發音訓練；喉上抬不全患者做門德爾松手法治療(患者屏住呼吸，舌頭頂住硬腭，做空吞咽動作，并將食指和中指放在甲狀軟骨和環狀軟骨上方感受喉部上抬，按摩頸部肌肉以促進吞咽)；環咽肌弛緩做咳嗽、呼吸訓練及球囊擴張治療[6]。⑥直接攝食訓練。吞咽治療均由專業吞咽治療師進行吞咽康復治療，治療時間30min/次，每日1次，每周5次，連續治療8周。

1.3 評定標準 2組患者均于入院時(即治療前)及治療8周后進行康復評定，包括洼田飲水試驗、標準吞咽功能評估以及吞咽障礙特異性生活質量量表，并記錄2組患者誤吸、吸人性肺炎等不良事件的發生情況。由同1名康復醫師進行，評定前對患者采用何種治療并不知情。①洼田飲水試驗[7]：是臨床上最常見的吞咽功能篩查法，先讓患者喝下一湯匙水，如無嗆咳，再讓患者喝30ml 溫開水，根據5級法評價：I級，一次性將水喝完，無嗆咳；Ⅱ級， 2次以上將水喝完，無嗆咳；Ⅲ級，一次性將水喝完，有嗆咳；Ⅳ級，分2次以上將水喝完，有嗆咳。V級，頻繁嗆咳，不能全部喝下。Ⅰ級，5s以內為正常；Ⅰ級5s以上和Ⅱ級為可疑；Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級為異常。②標準吞咽功能評估(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[8]：檢查患者意識是否清晰，是否對言語刺激有反應；能否直立坐位，維持頭部位置；自主咳嗽能力；有無流涎；舌的活動范圍；有無呼吸困難；是否有構音障礙，聲音嘶啞，濕性發音。如上述7項指標中出現1項異常，則認為患者未通過吞咽功能評估，存在吞咽困難；如果上述指標沒有異常，則進行下一步吞咽飲水試驗。吞咽飲水試驗：依次給患者喝5ml水3次和60ml水1次，在每次喝水前后觀察以下情況：水漏出口外、缺乏吞咽動作、咳嗽、嗆咳、氣促、吞咽后發音異常等。該量表得分18～46分，分數越高，說明吞咽功能越差。③吞咽障礙特異性生活質量(swallowing-related quality of life，SWAL-QOL)[9]：從進食時間、癥狀頻率、食欲、心理負擔、食物選擇、語言交流、恐懼、心理健康、社會交往、疲勞以及睡眠等11個方面評估吞咽障礙患者的生活質量。每個項目得分為1～5分，分數越高，說明吞咽功能越好，生活質量越好。

2 結果

在治療過程中，按照脫落標準對照組2例患者及觀察組3例患者因提前出院未完成研究，最后納入統計分析共80例患者，觀察組40例，對照組40例。

2.1 洼田飲水試驗結果 治療前，2組患者洼田飲水試驗結果比較差異無統計學意義。治療8周后，2組患者洼田飲水試驗結果分級顯示吞咽功能均優于治療前(均P<0.01)，且觀察組患者洼田氏飲水試驗結果優于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后洼田飲水試驗結果比較 例(%)

組內治療前后比較，P<0.01；治療后組間比較，P<0.01

2.2 SSA和SWAL-QOL評分比較 治療前，2組患者的SSA和SWAL-QOL評分比較差異無統計學意義。治療8周后，2組患者的SSA評分較治療前均明顯降低(均P<0.01)，SWAL-QOL評分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組患者SSA和SWAL-QOL評分較對照組改善更為顯著 (均P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后SSA和SWAL-QOL評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

2.3 不良事件發生率比較 觀察組患者不良事件發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的不良事件發生比較 例

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

正常人吞咽過程分為4期：準備期、口腔期、咽期、食管期，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協調，任何環節出現問題都可能導致吞咽功能障礙[10]。腦卒中患者引起的吞咽障礙主要表現在口腔期和咽期，如果早期評估，早期護理干預并實施個體化治療與多種康復相結合的綜合治療[11]，一方面可以改善吞咽肌肉運動的協調性和靈活性,反射性刺激中樞神經系統,使神經網絡重組和側枝芽生，從而促進患者進食和能量攝入,利于疾病的康復;另一方面使患者早期建立良好的吞咽反射，促進吞咽功能的恢復，預防并發癥，促進原發病的好轉[12]，提高患者的生存能力，進而提高腦卒中患者的生活質量[13]。

目前，國內外吞咽功能評定量表和治療方法很多，單一量表很難檢查出所有吞咽問題，且未接受過吞咽障礙培訓的醫護人員無法根據量表結果給出準確可靠的診斷和針對性的治療方法；同時，由于評估量表都采用紙質版本，不易保存，不利于病人病情的長期隨訪和復診，不利于及時對照治療效果。所以我們利用計算機技術和上海交通大學合作，使用Visual Studio 2013進行編寫，采用C#語言與WPF技術相結合，綜合洼田飲水試驗、標準吞咽功能評估、臨床吞咽功能評定、攝食-吞咽過程評估等多個量表和與吞咽有關的神經肌肉檢查以及病史采集，自主研發出吞咽障礙診斷系統，目前已獲得國家計算機軟件著作權。治療師只需要通過系統完成評估檢查即可得出吞咽障礙程度、障礙點以及對應的吞咽治療方案和建議。將評估過程規范化、智能化，評估內容全面，操作簡便易行，提高了臨床醫師的工作效率。病人每一次評估記錄及時保存，及時對照以評估療效，調整治療方案，并將每一次評估結果、治療建議和方案提供給病人，解釋相關吞咽訓練的目的、方法以及飲食與治療的關系，減輕患者的心理負擔，增強治療信心，調整患者的心理狀態，取得患者和家屬的配合和信任，使患者主動參與并堅持訓練，積極配合治療,從而達到最佳治療效果。同時軟件人性化交互設計和智能診斷都降低了治療師學習使用軟件的學習成本和治療師的專業背景要求，有助于向護理人員和其他科室人員和推廣，實現患者在首次攝取食物前進行床邊早期吞咽篩查。

本研究結果表明，觀察組患者洼田飲水試驗結果、SSA和SWAL-QOL評分均較對照組改善更為顯著，不良事件發生率明顯低于對照組，與常規吞咽治療相比，在吞咽功能的恢復、減少不良事件發生以及提高生活質量均有明顯的優勢。說明根據患者不同的吞咽障礙程度和障礙點制定的個體化綜合治療方案與常規吞咽治療相比針對性強，治療師操作手法更精確，障礙點更精準，而非機械式重復治療手法，取得了事半功倍的效果。首先，通過吞咽障礙診斷系統中洼田飲水試驗得出患者吞咽障礙嚴重程度，給予個體化的進食途徑，進行早期口腔護理及進食的指導，提高患者對進食的適應性和安全性，降低誤吸和吸入性肺炎的發生率[14]。其次通過系統中標準吞咽功能評估、與吞咽有關的神經肌肉檢查和臨床吞咽功能評定等量表的評估，檢查吞咽過程中口顏面、舌、下頜、軟腭的運動功能，喉上抬、吞咽反射等方面，得出相應各期的障礙點和異常表現，采用相對應各期和障礙點的不同的治療方法，并聯合低頻電刺激進行輔助治療，一方面保障了患者吞咽治療的漸進階梯式完成，激發中樞神經系統重組和代償能力，以建立起新的運動投射區，恢復機體原有的運動功能，從而幫助吞咽肌力的盡快恢復，改善吞咽功能[15]。另一方面，隨著吞咽功能的改善，患者進食食物的種類拓寬，進食的樂趣增加，心理負擔也得到減輕；另外語言表達能力也隨之提高，增加與他人的溝通，改善悲觀、失望、煩躁和其他消極情緒，減輕疲勞癥狀，改善睡眠質量等，進而提高患者的生活質量。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者可以通過吞咽障礙診斷系統早期評估，早期診斷，明確吞咽障礙嚴重程度及吞咽各期的障礙點，針對性地在采用個體化綜合吞咽治療方案，改善患者的吞咽功能，有效降低患者誤吸和吸入性肺炎的發生率，提高患者的生存和生活質量。