胎盤早剝與胎兒生物物理評分在臨床應用的價值

楊林 陳玉梅

（1 天水市第四人民醫院功能科 甘肅 天水 741020）

（2 天水市第四人民醫院產科 甘肅 天水 741020）

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。此疾病發展迅猛，若不及時處理可危及母兒生命。胎盤早剝的發生率在0.4%-1.0%（1），是各種妊娠期并發癥當中比較嚴重的一種，同時隨著胎盤早剝的發生、也會直接導致發生產前出血。因剝離位置、面積大小的不僅相同，該癥狀在臨床上的表現也都是各異的，病情或是發展速度很快、或是發展速度比較慢，但無論如何都難以管控，是直接嚴重威脅到母嬰安全的一個關鍵性因素。伴隨胎盤早剝的發生，會加大新生兒胎死宮內、重度窒息的發生率，而對于母體來說，則易于發生休克、DIC、產后出血、急性腎功能衰竭等。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年1月-2019年1月共收治胎盤早剝患者103例，所有患者均為妊娠30～34周；隨機分為研究組：55例，患者年齡26～40歲，平均32.9歲；孕次：1次5例、2次40例、3次10例；Ⅰ級胎盤早剝28例，Ⅱ級胎盤早剝20例，Ⅲ級胎盤早剝7例。對照組：48例，患者年齡25～39歲，平均32.0歲；孕次：1次4例、2次34例、3次10例；Ⅰ級胎盤早剝26例，Ⅱ級胎盤早剝22例，Ⅲ級胎盤早剝7例。

2.方法

對照組：單純采用超聲診斷胎盤早剝而終止妊娠。

研究組：采用超聲聯合胎兒生物物理評分診斷胎盤早剝而終止妊娠。

（1）診斷方法：（國外資料將胎盤早剝進行分級[2]）

Ⅰ級：胎盤后方的出血量平均在150-500ml左右，或是并無臨床癥狀表現，分娩之后對胎盤進行檢查來看，后壁胎盤特別是有如此表現；該級或有不規則腹痛的表現，且表現同先兆早產/臨產易于誤診。該級別的危害并不大，但也存在著有向Ⅱ級發展的可能，所以在做臨床處理時，要保持警惕。

Ⅱ級：該級表現出有產前出血癥狀，胎兒目前是存活著的，胎盤后方出血量平均在150-500ml左右，并且大約有1/4的患者出血量是超過500ml的，該級患者絕大多數都伴有胎心率異常問題，且剝離面積較之于Ⅰ級有很大幅度的增加，有陰道出血、不規律腹痛的表現，同時存在子宮張力高的表現。若臨床查體不仔細或是問診不詳盡的話，與先兆早產或是臨產有混淆診斷的可能，在觀察期待的過程當中，有較大的胎兒窘迫、胎死宮內發生幾率。

Ⅲ級：有胎兒窘迫的表現，該級的母嬰死亡率極高，如果再細分，又可以分成：ⅢA與ⅢB級，前者是代表不僅存在胎兒窘迫，而且母體凝血功能也處于異常狀態下；后者除了早期有胎兒窘迫的問題之外，癥狀表現也會日趨于典型，所以該級別的臨床診斷比較容易。

（2）胎兒生物物理評分，尤其胎兒監護結果、可以作為是胎盤早剝盡早診斷的一個重要性指標，特別是對還沒有足月的胎盤早剝病例來說，由于其臨床指征表現并不特異、所以難以做出是否終止妊娠的決定，在這種情況下，進行持續性、動態性的電子胎心監護，不失為是一種安全性高、可行性高的方法。若經由電子胎心監護發現有胎兒窘迫的問題，則可以作為是立即終止妊娠的一個重要參考指標，以此來進一步降低圍產兒不良結局發生率。

表1 胎兒生物物理相評分

此評分滿分10分，10～8分則考慮沒有急、慢性缺氧；6-4分考慮有急性或慢性缺氧；4～2分考慮有急性缺氧伴慢性缺氧；0分考慮有急、慢性缺氧。

（3）術中及產后出血量的測量方法：采用容積法及稱重法計算，手術后所有的紗布、紗墊重量減去術前所有的紗布、紗墊重量等于失血量（0.95g/ml），并加上吸引器內及術畢陰道出血量。

（4）統計學處理：全部資料用SPSS25.0統計軟件包進行統計分析，計量資料用 表示，兩組比較用獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示。P＜0.05差異有統計學意義。

3.結果

兩組方法對胎盤早剝終止妊娠后母嬰結局中，研究組在新生兒窒息、胎兒死亡、產后出血及子宮切除等于對照組差異均有顯著性（P＜0.05）,見表2。

表2 兩種方法比較（）

表2 兩種方法比較（）

n 新生兒窒息 胎兒死亡 產后出血（ml） 子宮切除研究組 55 1（1.8） 0（0.0） 542.3±110.6 1（1.8）對照組 48 6（12.5） 3（6.3） 781.0±325.5 6（12.5）χ2[t]4.617 3.541 3.105 4.617 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4.討論

臨床上對于胎盤早剝的早期診斷，除了要參考影像學檢查結果之外，還需結合以患者當前的疾病癥狀表現和體征做出最終的綜合診斷[3]。由于胎盤所在位置、剝離的所在位置和剝離面積大小等因素影響，胎盤早剝的臨床表現也都是多種多樣的。如果出現的是胎兒宮內窘迫、陰道流血或是嚴重腹痛等典型癥狀表現，那么想要明確診斷并不困難，但如果母嬰已經是處在一種危急狀態下了，那么想要順利進行臨床處理便是一個棘手的問題了。再加上胎盤早剝的早期癥狀、體征表現大都是不典型的，所以也因此加大了臨床診斷的難度。而一旦確診為是胎盤早剝，便應即刻進行處理，所選擇的處理方案要結合當前疾病的嚴重程度表現、是否存在并發癥狀、母親與胎兒的具體情況以及孕周大小等因素做出綜合的判定。對于那些病情程度較為嚴重的、已經伴有并發癥出現直接威脅到了母嬰安全的，應立即終止妊娠；對于孕周較小、病情相對來說比較穩定、早剝面積較小而且尚無顯著病情進展的，亦或是未能明確診斷，在上述這些情形之下，都允許在持續觀察的前提下期待孕周延長。

本文采取的超聲診斷胎盤早剝及胎兒生物物理評分法，指導臨床終止妊娠的時機，明顯減少了新生兒窒息、胎兒死亡、產后出血及子宮切除的發生，值得臨床應用。