不同鎮痛方法對PICC置管時患者疼痛及舒適度對比觀察

梁曉一 楊滿紅 邱玲（通訊作者）

（廣州醫科大學附屬第一醫院放療科 廣東 廣州 510230）

世界衛生組織報道稱癌癥是全球第二大死因。化療是治療癌癥最有效的手段之一。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）能夠保證化療藥物的輸注，同時保護患者的外周靜脈，是化療患者重要的靜脈通路。但是PICC穿刺過程中，常會引起患者疼痛，造成血管痙攣，引發患者極度的不舒適，甚至會導致置管失敗。現行PICC置管時，操作護士會在刀片擴皮前行利多卡因注射液皮內注射以達到局部止痛效果。然而此方法忽略了皮內注射藥物時的疼痛。國外學者Cheryl Fry等，國內學者吳婭利等[1]采用利多卡因乳膏分別在腫瘤患兒和成年患者的PICC置管中取得良好鎮痛療效。中國醫學博大精深，云南白藥氣霧劑是常用的中醫止痛藥物，有活血化瘀、消腫止痛的功效，臨床中在PICC置管研究主要關于置管后的止血、治療機械性靜脈炎及預防肉芽腫等方面[2-3]。本研究探討云南白藥氣霧劑聯合復方利多卡因乳膏在PICC穿刺中的預防性鎮痛效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月-2016年12月在我科行化療的患者。納入標準：（1）年齡≥20歲；（2）意識清楚能正確表達痛覺；（3）無利多卡因過敏史；（4）無云南白藥過敏史；（5）無酒精過敏史；（6）出凝血時間和血小板計數無異常；（7）滿足以上條件且能完成調查的患者。排除標準：（1）不自愿參加的患者；（2）不能由始至終參加研究的人員；（3）不能依從研究方案者。將符合標準的90例患者根據隨機數表法分為A組、B組、C組3組。90例患者中鼻咽癌34例，肺癌17例，宮頸癌9例，食管癌8例，喉癌6例，舌癌3例，下咽癌2例，胸腺瘤2例，直腸癌2例，甲狀腺癌1例，腦癌1例，膀胱癌1例，前列腺癌1例，頰粘膜癌1例，子宮內膜癌1例，皮膚鱗癌1例。3組患者性別、年齡、身高、體重、穿刺側手臂、穿刺靜脈，均無統計學差異（P＞0.05），見表1。本研究已獲我醫院倫理委員會批準，患者知曉且愿意配合研究并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較（）

表1 3組患者一般資料比較（）

項目 性別 年齡（歲） 身高cm 體重Kg 穿刺手臂 穿刺靜脈貴要靜脈 頭靜脈A 20 10 54.67±12.104 164.17±7.12559.43±9.943 23 7 30 0 B 16 14 55.63±10.371 161.07±8.68657.67±8.707 23 7 29 1 C 23 7 55.10±11.666 164.60±5.88260.93±9.316 24 6 29 1[t]χ2 3.601 0.195 [2.811][2.401][0.127]1.011 1.011 1.023 1.023 P 0.165 0.907 0.245 0.301 0.938 0.603 0.603 ＞0.05 ＞0.05男女左右

1.2 樣本量

本研究為非劣效性試驗，對照組、實驗組按1：1的比例安排例數，根據統計學的一般要求，取α=0.05，β=0.20，等效標準δ=0.15，平均有效率P=0.95，由傳統計算公式N=12.365×（P×（1-P））／δ2，N：每組的估算例數N1=N2=N3，N1、N2、N3分別是三組的例數。P：平均有效率；δ：等效標準；α：顯著性水平，α=0.05時，表示來自同一總體的樣本可能為來自不同總體的概率為5%；β：1-β稱為檢驗效能把握度，β=0.2時表示當兩總體確實有差異時，按α水準有80%的把握能發現他們有所差別。

根據統計學的一般要求，取α=0.05，β=0.20，等效標準δ=0.15，平均有效率р=0.95，由上訴公式計算得到N≈26，假定樣本流失率為15%，得出試驗設計每組需完成30例。

1.3 干預措施

A組患者在PICC穿刺前使用復方利多卡因乳膏涂抹穿刺點周圍皮膚，約1.5g/10cm2，面積約1.5cm×3.0cm，厚度約1mm。涂藥時間不少于60min。B組患者在PICC穿刺前使用云南白藥氣霧劑噴涂穿刺點周圍皮膚，面積約10cm×10cm，自然干燥。C組則是在聯合使用兩種鎮痛藥物，首先使用復方利多卡因乳膏涂抹穿刺點周圍皮膚，用量、面積、厚度、時間同A組，再使用云南白藥氣霧劑噴涂，面積、方法同B組。在以上干預措施后，由經驗豐富的置管護士開始常規的消毒及PICC穿刺。

1.4 PICC置管用物及操作

三組患者均使用美國巴德公司生產的PICC導管，型號為7717405，規格4Fr，長度60cm的單腔導管。操作者為靜脈輸液治療專科護士，負責PICC置管、維護及教學工作。置管部位均為肘上，約5～7cm左右。均采用B超引導下改良賽丁格法置入PICC管，同時在置管操作前對患者進行PICC穿刺相關健康宣教，在置管過程中給患者適度的心理關懷，置管后對患者進行PICC帶管期間注意事項的健康宣教。

1.5 評價指標

（1）疼痛：以患者的感覺、接受PICC置管時的面部表情以及穿刺后詢問對疼痛的反應為基準，參照國際常用疼痛評分法——馬克蓋爾法[4]將疼痛分為輕、中、重三度。輕度：無痛或有輕微疼痛，即面部表情無改變、無反應，局部無痛或有輕微痛感，計分0～3分；中度：面部表情緊張，皺眉，局部刺痛感較重，計分4～6分；重度：有縮回上肢的抵抗動作，張口甚至呻吟，穿刺點疼痛難以忍受，計分7～10分。評分時機有三個，分別是穿刺靜脈、刀片擴皮、穿刺靜脈鞘三個時機。（2）舒適度：運用美國國立衛生研究所制定的視覺模擬評分法 (visual analogue scale，VAS)，測評患者對舒適度的認知。畫一條 10cm長的直線，分為10等份，從左到右依次標明數字并依次計0～10分。由專人指導測試對象完成，最左端“0”代表舒適，最右端“10”代表極度不舒適，患者選擇一個最能代表自身狀態的數字。患者如果認為自身狀態為舒適，可在0、1、2中選擇；如輕度不舒適，可在3、4中選擇；如中度不舒適，在5、6中選擇；若重度不舒適，在7、8中選擇；若極度不舒適，可在9、10中選擇。（3）滿意度：在置管后使用滿意度調查表，主要內容涉及護理服務態度、護理技術、操作前中后的健康指導等。采用Likert5級評分法，1～5分別為非常不滿意、不滿意，中立，滿意，非常滿意。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 患者置管時疼痛程度比較

3組患者疼痛評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），結合均數的估計值，C組疼痛評分最低，A組、B組疼痛評分較高，見表2。

表2 3組患者PICC置管時疼痛程度比較 （，分）

表2 3組患者PICC置管時疼痛程度比較 （，分）

注：C與A、B比較，P＜0.05

項目 例數 疼痛A組 30 1.80±1.243 B組 30 1.93±0.944 C組 30 1.23±0.661

2.2 患者置管后的舒適度及滿意度比較

3組患者置管后舒適度比較差異有統計學意義（P＜0.05），C組評分最低，表示C組舒適度較高，A組、B組評分較高，表示A組、B組舒適度較低。3組患者滿意度無統計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者舒適度及滿意度比較 （，分）

表3 3組患者舒適度及滿意度比較 （，分）

注：*與A、B比較，P＜0.05；#與A、B比較，P＞0.05

項目 例數 舒適度 滿意度A 組 30 1.80±1.24 23.37±2.312 B 組 30 1.93±0.94 24.27±1.660 C 組 30 1.20±0.70* 24.17±1.744#

3.討論

3.1 云南白藥氣霧劑聯合復方利多卡因乳膏可以有效減輕置管時患者的疼痛

疼痛是機體的伴隨現存或潛在組織損傷而產生的令人不快的感覺，現在已作為第五項生命體征，列入患者評估的重要環節。PICC置管作為一項具有侵入性的操作，置管中有刀片擴皮等會令患者產生明顯機體損傷的操作。另外，在使用B超引導下改良賽丁格技術進行PICC管穿刺時，護理人員會在刀片擴皮前行利多卡因注射液皮內注射以達到麻醉鎮痛效果，而皮內注射藥物也可能會增加患者疼痛次數。隨著PICC置管中無痛護理的提出及發展[5]，減輕患者置管過程中的疼痛成為重要的一環。

復方利多卡因乳膏含有丙胺卡因和利多卡因，可以釋放利多卡因和丙胺卡因到皮下層阻滯痛覺感受器的神經沖動產生，從而產生局部麻醉止痛作用；云南白藥氣霧劑含有田七、冰片、散瘀草等，有活血散瘀、消腫止痛的效果。本研究發現，PICC穿刺前，單獨使用云南白藥氣霧劑與單獨使用復方利多卡因乳膏的鎮痛效果比較無統計學差異，這可能說明云南白藥氣霧劑與復方利多卡因乳膏有同樣的鎮痛效果。現代藥理研究表明，云南白藥可以促進血小板內顆粒如a顆粒和致密顆粒的釋放，促進毛細血管的生存，能夠改善局部的微循環[6]。本研究中，云南白藥促進微循環的作用，可能使復方利多卡因乳膏更容易滲透于組織中，從而增強了兩種藥物的陣痛效果。

3.2 云南白藥氣霧劑聯合復方利多卡因乳膏可以有效提高患者舒適度

舒適護理是使人在身心社靈全方面達到最愉快的狀態或降低不愉快的程度。由于PICC置管是一項侵入性操作，國內患者對留置PICC缺乏認識，害怕疼痛，擔心置管后對生活造成不便等原因，會產生焦慮等不良情緒，而焦慮水平是影響置管疼痛的原因之一[7]。焦慮與緊張會引發患者血管收縮、痙攣，導致疼痛甚至送管困難，極度影響患者的舒適度。有研究顯示，通過正性暗示[8]及舒適護理[9]可以提高腫瘤患者舒適度，能夠預防送管困難，提高置管成功率。本研究中云南白藥氣霧劑聯合復方利多卡因乳膏可以有效減輕置管時的疼痛，達到微痛甚至無痛的效果。其次，云南白藥氣霧劑活血化瘀的藥效，促進了傷口的愈合，減少并發癥的發生。再次，云南白藥氣霧劑有中藥的特殊香味，可使患者放松心情。

3.3 缺點與不足

本研究由于條件限制，僅在一家三甲醫院進行，可能會在一定程度上限制了干預的可推廣性；同時由于時間及人員有限，未能對干預效果進行更大規模的納入及更長時間的追蹤評價。

綜上所述，云南白藥氣霧劑聯合復方利多卡因乳膏可以有效減輕患者在PICC置管時的疼痛，提高患者的舒適度。