病案首頁(yè)中診斷填寫存在的問題及對(duì)策

許 海 珊

(湛江市第二人民醫(yī)院 湛江 524000)

病案首頁(yè)是整份病案中的重要內(nèi)容、主要反映了患者綜合資料，是病案信息最集中、最重要核心部分、其中診斷是疾病分類報(bào)表的重要內(nèi)容，也是反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、綜合能力評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。病案首頁(yè)中診斷填寫正確與否和醫(yī)院技術(shù)水平以及醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。但是一些臨床醫(yī)師對(duì)診斷選擇原則和《國(guó)際疾病分類》相關(guān)知識(shí)缺乏了解[1]，進(jìn)而在填寫病案首頁(yè)中診斷時(shí)，易出現(xiàn)多種錯(cuò)誤，影響了病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，也影響編碼員對(duì)疾病分類編碼工作。本次分析了病案首頁(yè)中診斷填寫存在的問題，并提出有效處理措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取本院2016年7月～2018年5月期間1124份住院病案，按照主管醫(yī)師有無(wú)接受病歷書寫規(guī)范及《國(guó)際疾病分類》相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)分成兩組，接受培訓(xùn)的550份為實(shí)驗(yàn)組，未接受培訓(xùn)的574份為對(duì)照組。

1.2 方法

對(duì)1124份病案與依據(jù)《關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》(暫行)和住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)通知的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合分析，判斷每份病案首頁(yè)診斷，將出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

此次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)選擇統(tǒng)計(jì)軟件SPSS20.0進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比1124份病案填寫缺陷情況

實(shí)驗(yàn)組中13例，缺陷率為2.36%(13/550)；對(duì)照組中71例，缺陷率為12.37%(71/574)。組間對(duì)比有較大差異，呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.665,P=0.000)。

2.2 病案總?cè)毕萋蕵?gòu)成情況

在1124病案中，病案首頁(yè)中診斷填寫缺陷共計(jì)84份(7.47%)，缺陷類型占比最高的為診斷漏診(47.62%)，其次為相關(guān)診斷分解書寫(25.00%)，見表1。

表1 病案總?cè)毕萋蕵?gòu)成情況

缺陷類型例數(shù)占比(%)相關(guān)診斷分解書寫2125.00醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)欠缺規(guī)范或縮寫55.95主要診斷選擇錯(cuò)誤1011.91主要診斷與主要手術(shù)不一致89.52其它診斷漏診4047.62合計(jì)84100.00

3 討論

3.1 病案首頁(yè)中診斷填寫缺陷

本次實(shí)驗(yàn)中，病案首頁(yè)中診斷填寫缺陷詳情包括：相關(guān)診斷分解書寫占比25.00%。主要是在《國(guó)際疾病分類》中，一個(gè)疾病或同時(shí)存有2個(gè)疾病合并發(fā)癥時(shí)，要求不得使用分開編碼，必須使用合并編碼。如高血壓合并冠心病，不能填寫成為高血壓和冠心??；骨質(zhì)疏松性脊柱骨折不能填寫成骨質(zhì)疏松和脊柱骨折、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎不能分開寫膽囊結(jié)石和急性膽囊炎；診斷不規(guī)范或縮寫占比5.95%，例如慢性腎功能不全不寫分期、消化道出血、急性心肌梗死、應(yīng)明確具體部位、慢性阻塞性肺病縮寫COPD；主要診斷選擇錯(cuò)誤占比11.91%，根據(jù)主要診斷選擇原則，比如冠心病、急性前壁心肌梗死，醫(yī)生習(xí)慣把冠心病寫為主要診斷；又如2型糖尿病伴腎病，醫(yī)生習(xí)慣把2型糖尿病寫為主要診斷；醫(yī)生習(xí)慣寫妊娠胎數(shù)(G)、產(chǎn)次(P)、主要診斷與主要手術(shù)操作不相符占比9.52%，主要診斷子宮平滑肌瘤，手術(shù)為卵巢切除術(shù)，其它診斷資料不完整、漏診率占比最高為47.62%，經(jīng)常病理結(jié)果不下診斷，一些并發(fā)癥和合并癥漏寫等。這些首頁(yè)填寫缺陷將進(jìn)一步影響疾病分類編碼準(zhǔn)確率。

3.2 處理缺陷的有效措施

3.2.1加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn)

臨床醫(yī)師進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》及《國(guó)際疾病分類》相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，調(diào)查臨床醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)《國(guó)際疾病分類》知識(shí)的了解程度，并根據(jù)結(jié)果對(duì)其進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并制作成手冊(cè)發(fā)至每位醫(yī)師手中，加強(qiáng)其記憶和印象，并糾正日常一些錯(cuò)誤。同時(shí)對(duì)于一些新進(jìn)醫(yī)院醫(yī)生、實(shí)習(xí)生和進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，正式上崗前也要進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》及《國(guó)際疾病分類》相關(guān)知識(shí)的綜合培訓(xùn)，以減少錯(cuò)誤習(xí)慣的形成。編碼人員在編碼過程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，及時(shí)和相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)系和溝通，及時(shí)更正錯(cuò)誤。

3.2.2提高臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)認(rèn)識(shí)、對(duì)病案質(zhì)量的重視程度

病案首頁(yè)信息是院內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)重要依據(jù)，病案首頁(yè)診斷和DRGS分組和醫(yī)療付費(fèi)密切相關(guān)，新的醫(yī)保政策，首頁(yè)主要診斷和主要手術(shù)操作填寫不僅直接影響醫(yī)療付款，也直接關(guān)系到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、更是醫(yī)院績(jī)效與綜合能力的評(píng)價(jià)。并且病案首頁(yè)診斷是醫(yī)療水平、管理質(zhì)量重要體現(xiàn)，所以必須要正確、規(guī)范填寫，因此需要定期組織等維護(hù)、管理、提供、參與以及醫(yī)學(xué)科研相關(guān)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，著重為其講解其在臨床中的重要作用，并培養(yǎng)其責(zé)任意識(shí)，不斷提高工作人員務(wù)實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，進(jìn)而提升病案信息準(zhǔn)確書寫率[3]。

3.2.3加強(qiáng)編碼人員培訓(xùn)

院內(nèi)管理人員定期組織相關(guān)編碼和書寫專業(yè)講座，并邀請(qǐng)病案質(zhì)控專家進(jìn)行授課，進(jìn)而糾正醫(yī)生的一些不良書寫習(xí)慣，并規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)，同時(shí)還能夠增加臨床醫(yī)生之間、編碼統(tǒng)計(jì)工作人員之間的溝通和交流，進(jìn)而增長(zhǎng)相關(guān)學(xué)習(xí)、交流經(jīng)驗(yàn)。

3.2.4改進(jìn)、完善監(jiān)查制度并制定獎(jiǎng)懲制度

根據(jù)各科室具體情況制定相關(guān)診斷書寫管理制度，并在各個(gè)科室逐層實(shí)施。同時(shí)創(chuàng)建相關(guān)監(jiān)查小組，每月對(duì)各科室各醫(yī)師的填寫的病案首頁(yè)中診斷進(jìn)行檢查，并將出現(xiàn)的問題總結(jié)統(tǒng)計(jì)，在各科室通報(bào)，并創(chuàng)建獎(jiǎng)懲制度，以調(diào)動(dòng)各科室醫(yī)師積極性，進(jìn)而提升填寫病案首頁(yè)中診斷準(zhǔn)確性[6]。

總之，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、提高病案信息重視程度、改正錯(cuò)誤習(xí)慣、加強(qiáng)管理，有助于提升病案首頁(yè)中診斷填寫準(zhǔn)確率。