深層咽肌神經刺激聯合針刺治療腦卒中后吞咽障礙40例

劉小青，王 穎

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

吞咽障礙的主要臨床表現為不能伸舌、發音不清晰、吞咽疼痛、吞咽困難等，可由單、雙側皮質或皮質延髓束的上運動神經細胞損傷引起，為腦卒中后常見并發癥，據報道腦卒中后約45%的患者存在吞咽障礙[1-3]。吞咽障礙患者如得不到及時治療，可導致脫水、窒息、吸入性肺炎及營養不良等不良反應，對患者的生活質量產生嚴重影響。國內外多采用康復訓練療法和針灸療法治療腦卒中后吞咽障礙，但效果均不理想[4]。深層咽肌神經刺激療法是近年來開發的一種康復療法，對腦卒中后吞咽障礙患者具有較好的療效[5]。筆者運用深層咽肌神經刺激聯合針灸療法治療腦卒中后吞咽障礙，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 經顱腦CT或者顱腦核磁共振證實為腦卒中(腦梗死或腦出血)，病程中伴隨吞咽困難癥狀，經洼田飲水試驗確定為中度或重度(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度)吞咽障礙。

1.2 納入標準 ①符合腦卒中伴吞咽障礙診斷標準。②腦卒中病程>10個月。③患者神志清楚,或者輕度嗜睡，能夠配合治療及體格檢查。④無其他可以引起吞咽障礙的疾病。

1.3 排除標準 ①非腦卒中引起的吞咽障礙的患者(如合并帕金森病、重癥肌無力、腦腫瘤、腦外傷及多發性硬化)；②患者神志昏迷不能配合治療；③患者對針刺治療依從性差。

1.4 一般資料 全部病例均為安徽中醫藥大學第二附屬醫院2017年7月至2019年6月經顱腦CT證實為腦梗死或腦出血患者，其中男55例、女25例，年齡39～86歲，平均年齡(67.54±11.28)歲，腦梗死69例、腦出血11例。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男28例，女12例，平均年齡(68.20±9.43)歲，平均病程(26.13±12.36)d。對照組男27例，女13例，平均年齡(66.88±13.09)歲，平均病程(23.10±15.81)d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(性別：χ2=0.058，P=0.809；年齡：t=-0.519，P=0.605；病程：Z=-1.784，P=0.074)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 所有病例均積極進行腦卒中二級預防，如抗血小板聚集，調控血壓、血糖、血尿酸、血脂，穩定斑塊等對癥治療。此外，對兩組患者均進行面部肌肉運動和進食訓練。面部肌肉運動訓練：指導患者進行口、舌、唇以及上下頜的咀嚼動作，對于唇部肌張力降低的患者，指導其進行閉口訓練加強抗阻力能力，每次訓練40 min，每日1次。進食訓練：先幫助患者坐直，讓其向患側稍微旋轉頸部，頭前傾，首先進食2～4 mL糊狀食物，訓練1周后，改為固體食物，并逐漸加量。

對照組在康復鍛煉的基礎上采用針刺治療。舌針：在患者舌體和舌后的1/3處進行點刺針灸，刺入即出不留針，刺入約1 cm，每日1次；天突穴直刺0.6～1 cm，然后將針尖向下，緊靠胸骨柄后方刺入3.3～5 cm。外金津與外玉液向舌根方向斜刺3.3～5 cm，輕捻緩進；廉泉與夾廉泉穴進針5～6.7 cm；雙側風池與供血，針尖微下，向喉結方向斜刺1.7～2.7 cm；以上穴位使用平補平瀉法，針刺留針40 min，期間行針1次，每日1次。

觀察組在對照組基礎上采用深層咽肌神經刺激療法[6]：①制備冷凍檸檬棒，在筷子上包裹清潔紗布，灑適量檸檬水，冷凍，紗布變硬即可，用前均進行無菌操作，且為一次性使用。②該療法于早、中餐后2 h進行，每日兩次，患者取坐位，家屬協助其坐穩，囑患者張開嘴。③用無菌操作后的冷凍檸檬棒刺激雙邊軟腭肌肉和三邊軟腭肌肉，雙邊刺激由弱側平滑到健側，平滑時間1～3 s；三邊刺激在軟腭上由前往后，由弱側平滑到健側，再由中間平滑至懸雍垂，各平滑時間1～3 s。④舌根、舌旁刺激，由舌根或舌根旁開始，由弱側平滑到健側，各平滑時間1～3 s。⑤舌中央刺激，從舌中部位開始，由后往前，平滑時間1～3 s。⑥雙邊咽喉壁刺激，先刺激弱側，再刺激健側，各刺激2～3 s。⑦舌后根回縮反射力量刺激，先輕輕刺激懸雍垂兩邊，再由弱側到健側刺激，刺激時間1～2 s。7 d為1個療程，共治療3個療程。

2.2 指標觀察方法

2.2.1 吞咽功能評價 治療前后分別采用洼田飲水試驗[7]和標準吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment，SSA)[8]對患者吞咽功能進行評價。洼田飲水試驗分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。SSA評分為17～46分，分值越低者吞咽狀況越好。

2.2.2 生活質量評價 采用吞咽相關生活質量量表(swallowing-related quality of life, SWAL-QOL)[9]對患者生活質量進行評定，該評分表包括11個維度44個條目，每個條目分Ⅰ～Ⅴ 5個等級，對應1～5分，分值越高代表生活質量越好。

2.2.3 活動能力評價 采用改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)[7]對患者活動能力進行評定，共10項，每項10分，分值越高代表活動能力越好。

2.2.4 營養狀況測評 患者早晨空腹靜脈取血，采用酶聯免疫吸附法測定血清白蛋白(albumin, ALB)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、血清前白蛋白(prealbumin, PAB)水平。記錄患者治療過程中的不良反應情況，如營養不良、吸入性肺炎、脫水。

2.2.5 吞咽困難療效判定標準 治愈：吃飯吞咽困難癥狀、飲水嗆咳消失，洼田飲水試驗評定為Ⅰ級；有效：在吃飯、飲水過程中嗆咳情況改善顯著，但仍伴有偶爾嗆咳，洼田飲水試驗評定為Ⅱ級或Ⅲ級；無效：吃飯吞咽困難癥狀或飲水嗆咳較治療前幾乎無改善，洼田飲水試驗評定為Ⅳ級或Ⅴ級。

3 結果

3.1 兩組患者吞咽困難療效比較 兩組患者吞咽困難療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示觀察組吞咽困難療效顯著優于對照組。見表1。

表1 兩組患者吞咽困難療效比較

3.2 兩組洼田飲水試驗分級比較 兩組患者治療后洼田飲水試驗分級均較治療前明顯改善(P<0.05)，見表2。觀察組治療后洼田飲水試驗分級變化明顯優于對照組(P<0.05)，見表3。

3.3 兩組患者治療前后SSA評分比較 與治療前比較，治療后兩組患者SSA評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組SSA評分降低程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表4。

3.4 兩組患者治療前后SWAL-QOL、MBI評分比較 治療后，兩組患者SWAL-QOL、MBI評分均明顯升高(P<0.05)，其中觀察組患者MBI評分升高程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表5。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級比較

表3 兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級變化比較

表4 兩組患者治療前后SSA評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.5 兩組患者治療前后PAB、ALB、Hb水平比較 與治療前比較，兩組患者治療后PAB、ALB、Hb水平顯著升高(P<0.05)；觀察組治療后ALB、Hb升高程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 兩組患者治療前后SWAL-QOL、MBI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表6 兩組患者治療前后PAB、ALB、Hb水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.6 兩組不良反應情況比較 治療過程中，觀察組出現6例不良反應(4例脫水，2例吸入性肺炎)；對照組出現9例不良反應(3例脫水，4例吸入性肺炎，2例營養不良)，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

4 討論

腦卒中又稱中風，以吞咽障礙、肢體行動不便、失語等為其主要臨床表現。如何改善腦卒中患者的吞咽障礙是醫務工作者研究的焦點。研究顯示，基礎康復訓練、針對舌進行針灸對腦卒中患者吞咽障礙雖然具有一定的改善作用，但效果欠佳[10]。因此，尋找新的治療方法至關重要。

深層咽肌神經刺激療法是一種應用冰凍檸檬棒刺激舌、咽縮肌和軟腭部等部位的康復療法，該法通過對口腔部位進行反復的不同溫度和壓力刺激，可以增強患者咽喉肌力量，提高神經受體、營養因子水平，進而促進咽部肌肉恢復，加快吞咽障礙的康復進程[11-12]。本研究顯示，觀察組吞咽困難療效明顯優于對照組，且洼田飲水試驗分級、SSA評分改善程度明顯優于對照組(P<0.05)，說明在一般康復治療和針刺的基礎上采用深層咽肌神經刺激療法可以很好地改善腦卒后吞咽障礙。可能原因：

(1)深層咽肌神經刺激療法通過改變冰凍檸檬棒溫度、壓力和酸度，加強味覺刺激，增強吞咽肌的敏感性和力量，進而促進患者吞咽功能的恢復。而針刺通過刺激咽喉局部穴位，來調節和興奮咽喉部的神經功能，促進吞咽反射弧的修復和重建。因此，深層咽肌神經刺激療法和針刺可以協同促進吞咽功能的修復。

(2)深層咽肌神經刺激療法通過提高咽部和軟腭的敏感性，興奮運動神經細胞，促進神經細胞軸突再生，而針刺通過對舌直接刺激，也可興奮運動神經細胞，兩者通過協同作用，加快神經細胞軸突再生，促進患者的康復。

洼田飲水試驗評分、SSA評分僅是對腦卒中后吞咽功能恢復情況進行的評價，而不能全面反映患者的心理、社會功能及機體其他功能，因此為了更為全面客觀地了解患者生物-心理-社會等方面的治療效果，本研究采用SWAL-QOL量表、MBI量表對患者生活質量和日常活動能力進行評估。SWAL-QOL量表包括心理負擔、食欲、語言交流、社會交往等44項條目，可針對某一疾病導致的吞咽障礙患者的生活質量進行評估，評估時不易被其他疾病所干擾。MBI量表從行走、大小便、穿衣、進食等方面對他人的依賴程度進行評估，依賴程度越高評分越低，該量表能比較全面地反映患者的日常活動能力。結果顯示，治療后觀察組SWAL-QOL、MBI評分改善程度明顯大于對照組，說明深層咽肌神經刺激療法對腦卒中后吞咽障礙患者的生活質量和日常活動能力具有較好的改善作用。腦卒中后吞咽障礙導致患者進食困難、飲水嗆咳，造成機體缺水和營養不良，而營養不良又會延緩患者吞咽功能的恢復，因此考察患者營養狀況具有重要意義。ALB、Hb是臨床中常用于反映營養狀況的機體儲存蛋白，PAB是一種對營養狀況較為敏感的合成蛋白。本研究顯示，治療后觀察組ALB、Hb、PAB水平顯著高于治療前和對照組，說明深層咽肌神經刺激療法對腦卒中后吞咽困難患者的營養狀況具有顯著的改善作用。本研究結果亦顯示，觀察組和對照組主要不良反應為脫水、吸入性肺炎和營養不良，兩組患者不良反應率的差異無統計學意義，說明深層咽肌神經刺激療法沒有引起更多的不良反應。

綜上所述，深層咽肌神經刺激聯合針刺對腦卒中后吞咽障礙患者具有協同療效，可顯著改善患者的吞咽功能和營養狀況，且安全可靠。