經皮穿肝介入治療肝移植(LT)術后門靜脈并發癥(PVC)
——附長期隨訪報告

張 華 王建華 劉 嶸 錢 晟 王 飛

(1復旦大學附屬中山醫院介入治療科 上海 200032; 2上海市影像醫學研究所 上海 200032; 3新鄉市中心醫院介入科 新鄉 453000)

肝移植(liver transplantation,LT)術后門靜脈并發癥(portal vein complication,PVC)在臨床上并不多見,相關文獻報道其總體發病率小于3%[1-2],主要包括門靜脈狹窄(portal vein stenosis,PVS)和門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)形成。如不及時處理將嚴重危害移植物功能。相較于LT術后PVC的傳統治療方式,介入處理具有創傷小、恢復快、更高效、便捷等優點。截至到目前,采用介入方式處理LT術后PVC已成為主流[3-4],但具體處理方式尚無最終定論,且缺乏長期隨訪結果。本文回顧性分析復旦大學附屬中山醫院2003年1月至2015年12月收治的26例PVC患者的介入處理方式及長期隨訪資料,以總結相關處理經驗,評估其近期及遠期療效。

資料和方法

臨床資料選取2003年1月至2015年12月我院肝外科/肝移植中心接受介入治療并最終經門靜脈造影證實的26例LT術后PVC患者(21例PVS,5例PVT)。其中男性22例,女性2例,年齡10～71歲,平均(44.9±16.1)歲。22例行同種異體原位LT,4例行親體活體LT。原發疾病中肝惡性腫瘤10例,乙肝肝硬化失代償期12例,肝豆狀核變形2例,藥物性肝炎1例,先天性膽道閉鎖1例。23例患者出現門靜脈高壓表現,其中腹脹 15 例、腹水 18 例、胸水10 例、脾大 15 例、食管胃底靜脈曲張7例、消化道出血 4 例、脾腎分流 1 例。26例PVC發生于肝移植術后1～4 679天,平均(754.9±1 292.3)天。

排除標準患者出現如下情況將不適宜進行經皮穿肝介入手術:(1) 活化部分促凝血酶原激酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)>3倍正常值;(2) 凝血酶原時間(prothrombin time,PT)>2.5倍正常值;(3) 國際標準凝血酶原比值(international standard prothrombin ratio,INR)>3;(4) 纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)<100 mg/dL;(5) 血小板計數<50*109/L;(4)總膽紅素/結合膽紅素>3倍正常值。

經皮穿肝門靜脈造影彩超引導下穿刺肝內門靜脈分支,0.018′微導絲仔細探查,在導絲探查進入門靜脈主干后交換 5F鞘,0.035′導絲在導管配合下探查進入腸系膜上靜脈 、脾靜脈,交換入豬尾巴導管分別行脾靜脈、腸系膜上靜脈造影,了解門靜脈狹窄/血栓范圍(圖1A、1B)。

血管成形術對于PVS,引入測壓導管測量狹窄兩側的壓力差,對大量分流門靜脈血液的或具有較高出血風險的側枝循環行聯合彈簧圈栓塞(圖1C)。引入球囊導管擴張門靜脈狹窄段,隨后植入支架復造影了解支架擴張情況及門靜脈血流通暢情況,如果此時支架擴張不滿意,可交換球囊導管于支架內再次擴張狹窄段,直至門靜脈狹窄消失,血流完全通暢后,再次測量壓力差(圖1D-I)。

局部置管溶栓對于PVT,導絲導管配合下小心貫穿閉塞段,造影了解門靜脈分支顯影情況,4 000 U肝素靜脈推注或經導管灌注全身肝素化,引入溶栓導管將溶栓導管側孔放至于血栓內,尿激酶(10～25)*104U 15 min團注完畢。重復造影,若溶栓效果不佳,尿激酶(25～75)*104U 30 min再次團注。根據造影情況可酌情追加(5～10)*104U尿激酶。此時若血栓不溶解,門靜脈部分血流無法恢復,則直接植入支架開通門靜脈血供,溶栓導管置于支架內,固定溶栓導管后將患者送回病房,尿激酶(3～5)*104U/h 經導管持續泵入,低分子肝素鈉4 100 U、12 h 皮下注射 1 次,每 8～24 h 重復造影1次并適當調整導管位置。治療期間密切隨訪患者凝血功能狀態,嚴密觀察癥狀體征,適時調整藥物劑量。當門靜脈恢復血液灌流,或出現與溶栓治療相關的活動性出血,或尿激酶累積劑量達到500*104U時終止溶栓治療,封閉穿刺道,繼續給予低分子肝素抗凝治療。

A:A patients had portal vein stenosis with collateral formations;B:The pig-tail catheter was placed in superior mesenteric to find narrow segment of portal vein;C:Collateral formations were embolized with coils;D:Balloon dilatation was performed;E:The degree of portal vein stenosis was improved greatly;F:Stent was implanted;G:The angiography was repeated,the stenosis did not disappear completely;H:Dilatation within the stent was performed;I:Portal vein stenosis disappeared and stent blood flow was unobstructed.

圖1 經皮穿肝介入治療肝移植術后門靜脈狹窄
Fig 1 Percutaneous transhepatic interventional therapy for portal vein stenosis

隨訪方法隨訪起點為患者安全康復出院,隨訪期間,彩色多普勒超聲、肝腎功能、血常規、凝血功能術后1次/月。如果患者出現可疑的再狹窄或阻塞則進一步行CT/MRI增強掃描明確診斷。如果隨訪期間無可疑的再狹窄或阻塞,CT或者MRI 1～2次/年。隨訪時間終點為2016年12月30日或者患者死亡。

結 果

26例PCV中PVS 21例,狹窄程度均大于自身門靜脈直徑的50%,其中2例狹窄程度達90%。術前跨狹窄壓力梯度為2～24 cmH2O,平均(9.8±7.3) cmH2O。術后壓力梯度為0～3 cmH2O,平均(1.2±0.9) cmH2O。Pearson法評估術前壓差與門靜脈狹窄程度(r=0.49,P=0.35),兩者不存在相關性。Pearson法評估術后壓差與門靜脈長期通暢時間(r=0.10,P=0.70),兩者不存在相關性。球囊擴張聯合支架植入在26例患者中執行,共植入支架26枚,直徑8～14 mm,長度40～100 mm,5例患者合并重度胃冠狀靜脈曲張,行胃冠狀靜脈栓塞術。PVT 5例,尿激酶置管溶栓在5例患者中執行,溶栓時間分別為5、24、24、72、96 h,尿激酶用量分別為50*104、131*104、150*104、275*104和307*104U。1例患者在溶栓過程中行脾腎分流道栓塞。技術成功率100%,無介入操作相關并發癥及出血并發癥。臨床成功率為100%。患者門靜脈阻塞表現出來的門靜脈高壓癥狀如腹水、胸水、消化道出血在2周之內基本消失。門靜脈1、3、5、10年通暢率分別為96%、92%、88%、84%。門靜脈患者1、3、5、10年生存率分別為96%、84%、84%、40%,患者的中位生存期為110個月(圖2)。

圖2 Kaplane-Meier描述患者術后總體生存期Fig 2 Kaplane-Meier estimate the rate of overall survival time

Raby等[5]于 1991年首次將 PTA 應用于LT術后 PVS 患者,獲得較好的療效。雖然 PTA 治療 PVS 成功率高、恢復快,現已在全球范圍內廣泛使用,但單純行PTA術后出現血管再狹窄的幾率高。Funaki等[6]研究表明單獨使用 PTA 組術后6.3個月PV的再狹窄率高達50%,而聯合支架植入組在術后隨訪的47個月間,無一例發生再狹窄。所以現在對于PVS均主張早期聯合支架植入,可獲得不錯的長期通暢率。我們的研究得到了相同的結果,門靜脈5年通暢率可達到 96%。值得一提的是關于PVS干預的時機國內外尚無定論。Funaki等[7]認為狹窄兩端的壓差>5 mmHg則可診斷為有功能意義的狹窄,可進行干預。但根據我們的研究結果提示:門靜脈實際狹窄程度與門靜脈高壓臨床表現嚴重程度無相關性,術前壓差與門靜脈狹窄程度不存在相關性,且術后壓差并不影響門靜脈長期通暢率。目前,影響狹窄兩端壓力差的因素尚不能完全確定,但可以肯定的是側枝循環的形成對壓差具有直接影響[8]。基于以上結果,我們認為介入干預PVS的時機無須完全參考壓差,只要PVS患者具有門靜脈高壓的臨床表現均可進行介入干預。

PVT相較PVS處理更加棘手,如何安全、有效開通門靜脈血流成為當務之急。相較于傳統的經靜脈進行全身溶栓的方式,我們采取局部置管溶栓,使得血栓與溶栓物質接觸面積更大,局部溶栓藥物濃度更高,從而減少尿激酶用量,縮短溶栓時間,提高溶栓安全性。值得一提的是,溶栓前利用導管、導絲貫穿閉塞段是十分必要的,可以使溶栓物質更好地到達門靜脈分支,提高溶栓效率。術中我們采取短時間、高劑量、團注尿激酶的方式,有利于較大血栓的快速溶解,恢復部分門靜脈血供,緩解肝臟缺血及門靜脈高壓等癥狀。然而,大部分門靜脈血栓單憑上述術中溶栓方式并不能完全開通,因此針對后續剩余血栓采用小劑量尿激酶持續加壓灌注的方式徹底恢復門靜脈血供。另外,對于單純溶栓療效欠佳的PVT,我們認為應盡早聯合支架植入。原因如下:(1)支架的植入可盡快開通門靜脈血供,減少肝臟缺血,降低腸管淤血壞死、門靜脈高壓出血風險;(2)預防并減少在溶栓過程中因血栓脫落引起的肝內門靜脈栓塞;(3)支架植入后再輔以支架內 PTA 可將引起 PVT潛在的原因如狹窄、扭曲一并修正,做到門靜脈徹底通暢。但需要注意的是,對于廣泛的血栓形成患者支架植入易繼發支架內血栓形成[9]。因此我們認為對于植入支架的PVT患者后續的支架內溶栓是必需的,其可大大減少支架內血栓形成風險,保證門靜脈最終的開通。

彩超引導經皮穿肝門靜脈入路操作相對簡便,成功率高[10],本組26例PVC患者均采用此入路,無穿刺并發癥發生。文獻報道其最大的風險是穿刺道出血。對于如何減少穿刺道出血我們的經驗是在建立穿刺道時盡量減少穿刺次數,穿刺未能成功時針尖退至肝包膜下3～4 cm處重新穿刺,另外,還需強調的是在溶栓結束時必須仔細處理穿刺道,用3～4 mm的彈簧圈自穿刺道進入門靜脈分支開始嚴密填至肝包膜下。此外,確立有效的溶栓終止標準對于減少出血風險也具有重要意義。我們認為對于出現如下指標:(1) APTT>15 s,PT>2.5倍正常值,INR>3;(2)患者出現腹脹、腹痛、嘔血、便血、穿刺點滲血增多、皮下瘀斑擴大;(3)血紅蛋白持續減少、心率增快,血壓下降等活動性出血征象時,均是及時停止溶栓的指征。

完全閉塞的門靜脈多伴有大量側枝循環、海綿樣變及肝動脈代償性充血等現象,經肝途徑會增加出血風險,完全閉塞的門靜脈導絲也很難通過閉塞段到達門靜脈遠端,此時可考慮經脾途徑,成功率更高、對移植物的損傷也更小[12]。但需要注意的是,完全的門靜脈閉塞多伴隨著脾腫大、脾包膜緊張、脾靜脈扭曲等現象,經脾操作應格外輕柔、小心[13]。隨著經頸靜脈門體分流(transjugular portosystemic shunt,TIPS)途徑技術的發展及成熟,PVT治療同樣可采取此途徑,特別對于凝血功異常和大量腹水的患者,此途徑具有相對優勢[14]。但經TIPS途徑手術操作難度較大,尤其對于肝內門靜脈廣泛血栓形成的患者來說,由于穿刺過程中很難通過抽血來判斷導管頭位置,增加了手術難度和肝功能及肝性腦病的風險[15],所以此途徑在PVT治療中尚存在爭議,臨床上并未廣泛開展。盡管采取經皮穿肝介入治療LT術后PVC患者的10年通暢率可達84%,但生存時間超過10年的患者卻僅有40%,這也進一步說明了對于門靜脈閉塞的患者采取經皮穿肝微創方式開通門靜脈的同時,如何采取合理、有效、綜合的方式延長患者生存時間使患者獲得最大的收益,是介入科及移植科醫師共同努力的方向。

綜上所述,經皮穿肝途徑治療LT術后PVC操作簡便,療效確切,可獲得良好的近期及遠期療效,可作為LT術后PVC特別是PVS患者的首選治療方案。