下咽滑膜肉瘤1例報告

王 萌 沈 納 黃新生 侯英勇 陳伶俐

(1復旦大學附屬中山醫院耳鼻咽喉-頭頸外科,2病理科 上海 200032)

滑膜肉瘤(synovial sarcoma,SS)是一類較為罕見的多發于四肢關節旁和周圍腱鞘軟組織的惡性腫瘤,偶發于肺、胸膜和腹壁,瘤細胞具有向上皮及間胚葉細胞雙向分化功能,約占軟組織肉瘤的10%,多見于青壯年[1]。頭頸部滑膜肉瘤僅占所有頭頸部惡性腫瘤的0.1%,而下咽部受累的更為少見[2]。現將我科收治的1例下咽滑膜肉瘤進行匯報。

病例資料患者男性,61歲,因 “反復咽痛半年,加重伴吞咽困難1個月。” 于2018年2月收治入復旦大學附屬中山醫院耳鼻咽喉-頭頸外科。病程中患者出現呼吸不暢,發音含糊,偶有痰中帶血。收治入院后完善喉鏡檢查示:會厭(-),咽后壁見一巨大菜花樣腫物,表面黏膜糜爛,直徑約3.0 cm,廣基底,聲門無法暴露,咽腔明顯狹窄(圖1A)。入院后即行喉鏡下咽后壁腫物活檢術,術后病理示上皮樣細胞惡性腫瘤 。全身PET-CT掃描圖像示:喉咽后壁見糖代謝增高的軟組織腫塊,累及右側梨狀窩,大小約3.6 cm*2.3 cm (圖1B)。雙側頸血管旁見糖代謝增高的淋巴結,左、右側較大的分別為1.4 cm*0.8 cm和1.4 cm*0.7 cm。骨骼及余胸腹部PET-CT圖像未見糖代謝異常增高灶。患者于入院后10天行喉咽切除術+喉部分切除術+右側頸部淋巴結清掃+氣管切開術。術中采取了右側Ⅱ-Ⅳ區頸淋巴結清掃,保留胸鎖乳突肌和頸內靜脈。從舌骨下偏左側進入喉咽腔,可見腫瘤基本已阻塞喉咽腔,根部位于喉咽前側壁。切除部分喉咽、右側聲門上部分甲狀軟骨,固定會厭,將甲狀軟骨與舌骨固定,殘存喉咽黏膜封閉右側喉咽。術中冰凍淋巴結未見癌腫轉移,冰凍切緣均為陰性,腫瘤完整切除。

A:Preoperative laryngoscope showed a large cauliflower like mass appeared on the posterior pharyngeal wall,the surface mucous membrane was erosive,glottis could not be exposed.B:PET-CT showed that the soft tissue mass with increased glucose metabolism on the posterior wall of the larynx involved the piriform fossa on the right side.C:It was a laryngoscope image 2 months after operation.

圖1 下咽滑膜肉瘤術前及術后影像學比較
Fig 1 Preoperative and postoperative comparison in synovial sarcoma of the hypopharynx

術后情況術后病理顯示喉咽部低分化惡性腫瘤,部分區域可見雙相分化(圖2A),細胞明顯異型,核分裂相近100/50 HPF。脈管內見瘤栓。免疫組化示TLE-1(+)、 EMA(部分+)、 CK{PAN}(部分+)、CD99(部分+)、CK8(+)、DES(-) 等;行雙色熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)后,SYT-SSX分離探針檢測結果顯示約70% 腫瘤細胞可見SYT-SSX基因紅綠信號分離,提示FISH結果陽性(圖2B-D)。結合以上情況,該例符合SS。評估腫瘤分級為Ⅱ期(T2N0M0)。患者術后恢復可,無咽瘺形成。1個月后可進食,無吞咽嗆咳。出院后封堵氣管套管,呼吸順暢。術后1個半月再次入院后順利拔管。術后補充放療,采用了三維適性調強。術后2個月喉鏡示:雙側聲帶活動佳,聲門裂大,未見新生物(圖1C)。

討論據文獻報道,頭頸部滑膜肉瘤多數起源于脊柱旁結締組織間隙,表現為頸動脈分叉附近孤立的咽旁或咽后腫物[3]。總體5年生存率40%～70%。15%～20%的患者中有淋巴結受累,但并未影響總生存期 。SS易血行播散,最常見部位是肺。而當原發腫瘤直徑超過5 cm時,患者的生存率也將明顯下降[4]。SS通常分為單相型及雙相型,同時,也可表現為低分化圓形細胞肉瘤,為血管周細胞瘤樣改變,但并非單獨亞型,為腫瘤進展的一種表現形式,在單向型和雙向型腫瘤中均可發生[3]。免疫組化有助于診斷,大多數SS上皮膜抗原和細胞角蛋呈陽性。約90%的SS具有染色體易位t(X;18)(p11.2;q11.2),導致18號染色體上的SYT與 X染色體上的SSX家族成員相融合形成SYT-SSX[5],具有診斷特異性。本例首先在臨床上采取活檢,根據影像診斷、術后大體標本HE染色的判讀、IHC輔助診斷,最終通過FISH確診。因其非特異性癥狀,低臨床發病率,缺乏特定的放射學特征,SS的術前診斷仍具有挑戰性[6]。根據2015年我國專家共識[7]建議通過多學科綜合診療制定治療方案。手術仍是最有效的方式,但建議獲取安全外科邊界(MRI顯示肉瘤邊緣或反應區外1 cm處),術后輔以放化療。對于工期手術難以根治的病例,需行術前放療和介入治療后,再考慮廣泛切除。SS是化療敏感性腫瘤,有效藥物包括阿霉素、表柔比星和異環磷酰胺。目前一些靶向治療也納入了臨床試驗中,包括G6PD、EZH2以及依維莫司與伊馬替尼的聯合方案等[3];與此同時,免疫治療的探索也如火如荼。不同的治療方式給SS的臨床緩解、遠期預后帶來了新的展望。

A:HE-staining (*50),This case is bilateral synovial sarcoma,which is composed of spindle cells and epithelioidcells,and consists of both spindle cell and epithelial components;B:Break-apart FISH image (*400).About 70% of the tumor cells were found to have broken separation signals;C:TLE-1 staining:positive.D:CK {pan} staining:positive.C-D:Immunohisto chemisty (*50).

圖2 下咽滑膜肉瘤術后病理學特征
Fig 2 The pathological features of synovial sarcoma of the hypopharynx