自身免疫性肝病重疊綜合征的診斷和治療效果體會

【摘 要】目的：討論自身免疫性肝病重疊綜合征的診斷和治療效果。方法：回顧性分析我院2016年3月至2018年3月，收治46例AIH（自身免疫性肝炎）-PBC（原發性膽汁性肝硬化）重疊綜合征患者的臨床診療資料，觀察治療前后臨床療效。結果：患者病癥體征較治療前明顯改善。治療后1周與治療后4周的指標水平，明顯低于治療前，P<0.05。IgG與IgM治療前后水平差異不明顯，P>0.05。抗體轉陰患者總應答率為12.50%，差異不明顯P>0.05。11例患者肝炎病理炎癥程度均下降一個級別，GS評分改善9例，應答率為81.82%，存在統計學差異（P<0.05）。結論：及時有效的診療能夠改善預后，值得臨床應用推廣。

【關鍵詞】AIH;PBC;重疊綜合征;臨床診療

自身免疫性肝病與遺傳、自身因素有關，重疊綜合征是指AIH、PBC、PSC（原發性硬化性膽管炎）之間超過兩種疾病特征的表現，受診療規范與診斷技術不足等因素的影響，疾病控制效果并不理想。為提高診療成效，本文對我院收治46例AIH-PBC患者的診療資料展開回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治46例AIH-PBC患者，當作實驗對象，患者及家屬均知情同意;排除其他系統性疾病、PSC、病毒性肝病等疾病患者。其中男性22例，女性24例;平均年齡36.5±4.6歲。其中AMA陽性者14例，SMA陽性者16例，AMA與SMA均陽性者16例。按照肝炎纖維化（S）與炎癥化（G）分級，其中G3S4程度2例，G3S3程度4例，G2S2程度5例。該研究經過倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

患者均經過CT、B超、生化檢測與病理檢查，PBC診斷標準如下：①GGT≥5倍或ALP≥2倍常規值上限;②血清AMA檢測陽性;③通過肝臟組織學可見膽管損害。AIH診斷標準如下：①GGT≥5倍或ALT≥5倍常規值上限;②AMA陽性或血清IgG≥2倍常規值上限;③通過肝臟組織學可見碎屑樣壞死、重度界面肝炎。AIH-PBC診斷標準：AIH與PBC診斷出現超過兩項。

1.2.2 治療方法

臨床治療以緩解癥狀、改善組織學炎癥、生化學指標為主。利用生化分析儀，常規檢測GGT、ALP、AST與TBil等肝功指標。通過ELISA法完成肝炎標志檢測。AMA與SMA指標用間接免疫螢光法檢測，常規檢測IgM等指標。11例患者在B超引導下穿刺取長度為11.5mm的肝組織標本，鏡下行常規石蠟包埋與HE染色操作。治療前簽訂知情同意書，告知注意事項與長短期副反應，強調依從性的重要性。強的松初始劑量40mg/d，癥狀改善后，每周減少10mg劑量，4周內減至出初始劑量一半。隨后每周減少3mg左右，維持劑量5-10mg/d，或是隔日頓服10mg。長期口服UCDA，反酸嚴重者接受20mg/d的洛賽克（質子泵抑制劑）治療，瘙癢嚴重者接受50mg/d的納洛酮治療。口服1.0-1.5g/d的鈣劑，補充維生素D維持骨密度。

1.3 觀察指標

詢問乏力與疲勞等癥狀減輕程度，記錄治療前后AMA與IgG等免疫學指標;以及AST與ALT等肝臟生化學指標水平;了解治療前后肝臟病理狀態。緩解評定標準為癥狀完全減輕，膽紅素等水平恢復正常，肝組織學明顯改善;治療失敗評定標準為病情進展惡化，需行肝移植術。

1.4 統計學方法

數據處理用spss22.0軟件，組間統計學差異用P<0.05反映。

2 結果

2.1 臨床表現

治療后43例中度納差與乏力等癥狀消失;25例瘙癢癥狀消失;27例黃疸消退;13例疲勞癥狀消失;16例肝臟恢復正常。

2.2 實驗室檢查

治療后1周與治療后4周的指標水平，明顯低于治療前，P<0.05。IgG與IgM治療前后水平差異不明顯，P>0.05;如表1所示。

2.3 抗體變化

治療第4周與治療前比對，抗體轉陰患者6例。AMA、SMA、AMA與SMA均陽性者均有2例抗體轉陰患者，總應答率為12.50%，差異不明顯，P>0.05。

2.4 病理學檢查

11例患者肝炎病理炎癥程度均下降一個級別，G3S4程度2例降至G2S4;G3S3程度4例降至G2S2;G2S2程度5例降至G1S1。GS評分改善9例，應答率為81.82%，存在統計學差異（P<0.05）。

3 討論

PBC與AIH的臨床特征表現不同，但治療不及時將會發展為終末期肝病，嚴重威脅病人身心健康與生命安全。尤其是AIH-PBC患者，病理機制相對復雜，具有復雜性與可變性等疾病特征，需要及時展開診療，若出現診斷失誤，將促進病情加重，進一步損傷肝臟組織。目前尚未有明確的診斷標準，但臨床實踐證明，各種診斷方法的敏感度較高，尤其是活體穿刺檢查技術，可有效提高診斷成效。由于重疊綜合征得病情復雜，臨床治療以綜合療法為主，包括糖皮激素與熊去氧膽酸加等療法。從免疫抑制療法入手分析，免疫抑制療法臨床應用效果顯著，能夠降低抗原物質活動，起到調節身體免疫、控制病情的作用，防止病情向纖維化態勢發展。但整體療效提升，更得益于藥物應用的針對性與規范性;對此，還需根據病人實際情況調整劑量，合理控制療程與藥物期間副作用。抑制療法能夠抑制核糖核酸形成，從而阻止淋巴細胞產生，以此起到抑制淋巴細胞功能的效果，促使解體速度提升。運用免疫抑制療法，能夠快速減少抗體量，以此達到最終治療目的。同時UDCA治療效果顯著且安全可靠，能夠有效改善生化學指標，具有較高的臨床應用價值，值得深入研究[1-2]。

本次研究結果顯示，AIH-PBC患者具有明顯的肝臟腫大、瘙癢與納差等臨床表現，經過治療后癥狀明顯改善。ALT、AST等肝臟生化學指標治療后得到明顯改善，水平大幅度降低，且治療第4周的降低幅度明顯大于治療第1周，表示隨著治療時間延長，治療效果更加顯著。推測與強的松減輕肝膽細胞炎癥活性與緩解細胞水腫的作用影響，以及UDCA保護肝細胞、免疫調節、降低膽汁毒性等作用影響有關。由于膽管損害嚴重，修復時間相對較長，導致TBil指標不與其他生化指標同步下降。IgM與IgG指標下降無明顯統計學差異，且治療前后的AMA等指標變化無明顯統計學差異，表示強的松抑制T細胞活性的作用不強，產生的黏附分析與抑制細胞因子不多，或是療程偏短，亦或是AMA等指標與疾病療效評估的關聯度偏低等因素有關。治療第4周后，超過81.82%的患者GS評分均出現明顯改善，但有2例患者無變化，推測與療程短或膽管損害嚴重有關。臨床療效提升更得益于病人依從性的提升;對此，加強病人心理護理與健康教育意義重大，提高其健康知識掌握度與自我管理能力，以改善預后與生活質量[3]。

綜上所述，在運用輔助治療檢測手段基礎上，科學選擇治療方法，診斷不明確患者，應當展開活體穿刺病檢，盡快確診病情。UDCA聯合強的松治療AIH-PBC效果顯著，能夠改善生化學指標，降低膽管與干細胞損害程度，緩解臨床癥狀，得到病理狀態調節的目的。

參考文獻

[1]王婷婷，魯昌立，凡小麗，等.自身免疫性肝炎-原發性膽汁性膽管炎重疊綜合征的臨床及病理學特征分析[J].臨床肝膽病雜志，2017（11）：140-146.

[2]梁彥玲，崔付超，姬廣森.血清IgG4水平對自身免疫性肝病患者的診斷及病情評估的意義[J].熱帶醫學雜志，2018.

[3]張璐，劉麗娜.自身免疫性肝病并發腹腔淋巴結腫大的臨床特征分析[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（11）.

作者簡介

孟秀琳（1982-），女，山西省侯馬市人。2004年畢業于長治醫學院臨床醫學專業，學士學位。山西省侯馬市人民醫院消化內科，主治醫師。研究方向為肝硬化、肝衰竭、PBC、肝癌。