健康保險，風(fēng)口來臨

南方周末記者 崔慧瑩

健康保險風(fēng)口已至。

2019年12月1日，銀保監(jiān)會公布的新版《健康保險管理辦法》（以下簡稱辦法）正式實施，這是該辦法自2006年頒布十三年來的首次大修。

與舊版相比，新辦法的條款從53條擴展至72條。醫(yī)療意外險被首次納入健康保險，對保護患者利益、減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。

數(shù)據(jù)顯示，2019年前三季度，我國健康險保費收入5677億元，同比增長31%，已成為增長最快、最受市場關(guān)注的險種之一。

多位業(yè)內(nèi)人士指出，長期醫(yī)療險可以調(diào)整費率；鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合等新規(guī)，正為健康保險行業(yè)的巨變指明方向。

對于業(yè)內(nèi)爭議較大的基因檢測問題，辦法也明確規(guī)定，“保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件”。

“老百姓對健康、康養(yǎng)越來越重視，健康保險占保險市場份額比重也明顯上升，2006年的管理辦法比較陳舊，現(xiàn)在很多新的疾病統(tǒng)計數(shù)據(jù)，包括基因檢測等新技術(shù)都出現(xiàn)了。”中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院副院長徐曉華這樣介紹辦法出臺的背景。

長期醫(yī)療險

可“漲價”

新辦法引發(fā)最多討論的條款是長期醫(yī)療險可以調(diào)整費率。

目前醫(yī)療險（包括百萬醫(yī)療險）幾乎都是一年期的，最長承諾五六年保證續(xù)保的醫(yī)療險已是極致。即使有產(chǎn)品聲稱終身保證續(xù)保，也是類似于指定60種重疾、30種輕癥的保障范圍，而且存在終身賠付限額。

之所以保險公司不愿意開發(fā)長期醫(yī)療險，源于沒人能預(yù)期未來通貨膨脹、醫(yī)療費用上漲或者賠付率上升等風(fēng)險，保險公司也怕“賠穿”——收取的保費低于賠償?shù)谋ｎ~。

“目前沒有任何一家公司能做到絕對長期保證續(xù)保的、不限定終身額度，而且不限定病種的醫(yī)療險。”明亞保險經(jīng)濟醫(yī)療險部總經(jīng)理劉存鑫說。

在新政之后，如果保險公司認為，長期醫(yī)療險可以通過調(diào)整費率的形式控制賠付風(fēng)險，可能會有更強的意愿嘗試開發(fā)可以長期續(xù)保的產(chǎn)品。

但目前對于保險費率調(diào)整的觸發(fā)因素有哪些，如何在產(chǎn)品中進行約定的相關(guān)細則尚未出臺，行業(yè)仍處于觀望狀態(tài)。

辦法正式實施的幾天前，11月27日，銀保監(jiān)會向人身險公司下發(fā)了《關(guān)于長期醫(yī)療保險費率調(diào)整有關(guān)問題的通知（征求意見稿）》。內(nèi)容包括“長期醫(yī)療保險產(chǎn)品應(yīng)當以單個產(chǎn)品為單位進行費率調(diào)整。首次費率調(diào)整時間應(yīng)當不早于產(chǎn)品銷售之日起滿3年，每次費率調(diào)整間隔不得短于一年。應(yīng)明確每次費率調(diào)整的幅度上限等”。

費率調(diào)整的觸發(fā)條件則可包括經(jīng)審計的實際賠付情況、醫(yī)療通脹情況、國家醫(yī)保政策的重大變化情況。費率調(diào)整辦法無需審批備案，但要在公司網(wǎng)站顯著位置披露。

而現(xiàn)實情況中，消費者對費率調(diào)整的直觀感覺就是“漲價”，這就要求保險公司不僅要考慮市場風(fēng)險，也要考慮到上調(diào)后監(jiān)管部門和消費者的反饋。

南開大學(xué)金融學(xué)院保險學(xué)系教授朱銘來告訴南方周末記者，如何讓消費者更有獲得感，“是否能在健康保險產(chǎn)品上搭配分紅制度，可能是下一步需要考慮并在政策上予以突破的。”

鼓勵健康管理服務(wù)

辦法中另一亮點是，鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供體檢、健康咨詢、慢性病管理等服務(wù)，分攤成本不超過凈保險費的20%。

過往的保險銷售，保險公司與客戶的關(guān)系是，發(fā)生了多少醫(yī)療費用，按合約賠付多少，并沒有形成與客戶之間的良性互動。

保險公司叫苦不迭，很大原因在于缺乏對客戶的健康管理。通過健身、飲食等干預(yù)、早期體檢篩查和健康咨詢，很可能幫客戶降低潛在的患病風(fēng)險，同時也幫助保險公司降低賠付風(fēng)險，形成雙贏機制。

“假如保險公司給客戶贈送一個手環(huán)，記錄他每兩天完成一個5公里的跑步，可能會幫助客戶減少肥胖，降低高血壓、高血脂的風(fēng)險，也降低癌癥或者心腦血管疾病的風(fēng)險。再通過完成任務(wù)贈送體檢如低劑量螺旋CT等方式，客戶到晚期才被發(fā)現(xiàn)肺癌的幾率也幾乎不存在了。”劉存鑫說。

此前，也有保險公司嘗試過類似方式，消費者可以通過手環(huán)積分換領(lǐng)健身卡。“但有消費者把手環(huán)綁在了寵物狗身上，根本沒做運動。”劉存鑫認為這些模式只是很粗淺的嘗試，保險公司在開發(fā)專業(yè)的長期健康險時，有很大的開發(fā)空間。

“比如一個投了糖尿病相關(guān)保險的患者，就把他包給一位社區(qū)醫(yī)生，通過各種方式幫他控制血糖不發(fā)病，降低了后續(xù)打胰島素、吃降糖藥的醫(yī)療費用開支，那保險公司是不是可以給到社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)院一定的激勵？”朱銘來說。

正因如此，多位專家把保險公司介入健康管理視作“打破零和博弈、從根本上減輕商業(yè)醫(yī)療險甚至社保醫(yī)保賠付壓力”的關(guān)鍵——無論保險公司還是消費者，本質(zhì)上都不希望醫(yī)療保險賠付生效——消費者承受疾病痛苦，保險公司賠錢。

擔(dān)心市場過度熱情

一項業(yè)內(nèi)共識是，醫(yī)保體系建設(shè)是全球性難題，沒有一個可照抄照搬的模式。而商業(yè)健康保險的經(jīng)營管理是商業(yè)保險業(yè)務(wù)中最為復(fù)雜的，涉及到政府、監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)、消費者等多方主體，對于專業(yè)度的要求極高。

無論是對于人身險還是財產(chǎn)險公司，健康險都已經(jīng)成為最重要的保費增長極之一。但長期以來，在保險公司的實際經(jīng)營中，其一直與壽險產(chǎn)品混為一談。參與的市場主體良莠不齊，多數(shù)公司專業(yè)能力不足，健康險市場已隱現(xiàn)破壞性開發(fā)之憂。

以網(wǎng)紅產(chǎn)品百萬醫(yī)療險為例，產(chǎn)品價格一再下降、傭金費用日漸走高、保障責(zé)任不斷放寬，但從風(fēng)控能力看，部分公司對醫(yī)改政策、醫(yī)療服務(wù)的特點、健康產(chǎn)業(yè)的邏輯等的研究幾近空白。“很多產(chǎn)品的高額保費，就是拍腦袋算出來的，有些互聯(lián)網(wǎng)上的網(wǎng)紅保險產(chǎn)品早就賠穿了，賠錢賺吆喝，風(fēng)險很大。”一位保險業(yè)內(nèi)人士指出。

新辦法明確提出，專業(yè)健康險公司以外的保險公司經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)需要成立專門的健康險事業(yè)部，進行單獨的核算、精算、核保、理賠、數(shù)據(jù)管理與信息披露等制度，有醫(yī)學(xué)教育背景的管理人員等。

多位專家提到，任何一家保險公司，真正想要提供健康保險領(lǐng)域的服務(wù)，都需要大規(guī)模的前期投入，進行專業(yè)化經(jīng)營，這不是個別中小公司能夠承受的。

“現(xiàn)在不是擔(dān)心市場的積極性不高，而是怕太多資本競相涌入了。希望健康險業(yè)務(wù)不要像車險市場，大家為了爭搶業(yè)務(wù)做展開價格大戰(zhàn)的惡性競爭，而是要形成一個良性的進出機制。”朱銘來告訴南方周末記者。