伴有光敏感性的青少年肌陣攣癲癇的電臨床研究

陳蓓蓓，張文娟，劉永紅

青少年肌陣攣癲癇是最常見的與基因相關(guān)的特發(fā)性全面性癲癇，主要表現(xiàn)為肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure，Mjs)，伴或不伴有全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(generalizedtonic-clonicseizure，GTCS)和(或)典型失神發(fā)作(typical absenceseizure，Abs)[1，2]，發(fā)作間期腦電圖主要表現(xiàn)為不規(guī)則的3～6 Hz廣泛性棘慢、多棘慢復(fù)合波暴發(fā)(generalized spike wave discharges，GSWDs)[3]。光敏性反應(yīng)(photosensitivityresponse，PPR)又稱光陣發(fā)性反應(yīng)，是指由間斷閃光刺激(intermittent photic stimulation，IPS)誘發(fā)出局灶或廣泛性癲癇樣放電[4～6]。青少年肌陣攣癲癇患者常伴有光敏性反應(yīng)[7]，而既往針對伴有光敏感性的JME患者鮮有報道。本研究旨在探討伴有光敏感性的JME患者的臨床及腦電生理特點(diǎn)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集從2015年9月～2017年5月期間在本院神經(jīng)內(nèi)科腦電監(jiān)測中心確診為伴有光敏感性的JME患者。JME的診斷符合2011年國際JME工作組制定的JME診斷標(biāo)準(zhǔn)II級[7]：(1)Mjs主要發(fā)生在覺醒后；(2)睡眠剝奪、壓力、光刺激誘發(fā)的Mjs；(3)EEG：正常腦電背景下，至少有1次發(fā)作間期各導(dǎo)棘慢、多棘慢復(fù)合波發(fā)放；(4)沒有智能發(fā)育遲滯或者減退；(5)起病年齡在6～25歲。光敏感性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：間斷閃光刺激期間產(chǎn)生的異常腦電圖反應(yīng)，具體包括：棘波僅限于枕區(qū)，與光刺激頻率相關(guān)，不持續(xù)；頂枕區(qū)的棘波和雙相慢波；棘波和慢波傳導(dǎo)至額區(qū)；廣泛性2～5 Hz的棘波和慢波復(fù)合波發(fā)放，額區(qū)和中央?yún)^(qū)顯著，期間可以伴有癲癇發(fā)作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的父母或監(jiān)護(hù)人拒絕參加研究；(2)不能配合或拒絕IPS。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本中心采用美國Nicolet、Bio-logic、日本Nihon Kohden 3種類型視頻腦電監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。按國際10～20系統(tǒng)放置19導(dǎo)記錄電極，采用平均導(dǎo)聯(lián)參考，描記時間為24 h。所有患者均進(jìn)行睜閉眼實驗、間斷閃光刺激和過度換氣誘發(fā)實驗，每兩個實驗之間至少間隔5 min。閃光刺激實驗均在患者自然的夜間睡眠覺醒后(檢查前一晚充分睡眠)進(jìn)行，若 IPS 未誘發(fā)出異常腦電反應(yīng)，而患者有明確的光刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作史，或者是對睡眠剝奪敏感的患者，第二次IPS安排在次日早晨，告知患者適當(dāng)縮短夜間睡眠時間。總之，盡可能選擇在容易誘發(fā)的時段進(jìn)行IPS。進(jìn)行IPS時關(guān)閉室內(nèi)燈光，囑患者坐位，使用帶有圓形反射鏡的燈，閃光強(qiáng)度不低于 0.7 J，距患者鼻根 30 cm，分別在3種不同眼狀態(tài)(睜眼狀態(tài)：整個閃光過程中保持睜眼；閉眼狀態(tài)：整個閃光序列中保持閉目；合眼狀態(tài)：每個刺激頻率開始時即刻閉眼，到這個頻率結(jié)束后睜眼)下，每5 s給予一次閃光刺激，以確定PPR的范圍。按以下閃光頻率順序進(jìn)行刺激：1-2-8-10-15-18-20-25-40-50-60 Hz，當(dāng)在某一刺激頻率出現(xiàn)全面性 PPR，即為閾值下限，略過剩余順序的刺激頻率，從 60 Hz 逆序(60-50-40-25-20-18-15-10-8-2-1 Hz)刺激，直至再次出現(xiàn)全面性 PPR，即為閾值上限。由3名腦電圖技師和1名臨床醫(yī)師共同進(jìn)行腦電圖分析，確定閃光誘發(fā)的(伴或不伴癲癇發(fā)作)腦電圖異常放電范圍。癲癇綜合征的診斷是由2名有經(jīng)驗的癲癇專科醫(yī)師確定。

通過患者本人或其至少1名家屬來獲取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，主要包括患者的發(fā)病年齡、發(fā)作類型、家族史、熱驚厥史、用藥、癲癇發(fā)作的誘發(fā)因素及癲癇發(fā)作控制情況。癲癇發(fā)作的類型是基于發(fā)病時患者本人、目擊者及家屬描述結(jié)合視頻腦電監(jiān)測綜合判斷。本研究中我們不干預(yù)患者的用藥及其他治療，只是進(jìn)行定期隨訪觀察，用藥由患者選擇的就診醫(yī)生決定。一旦確診為伴有光敏感性的青少年肌陣攣癲癇，我們會告知患者及家屬該病的特點(diǎn)及生活中的注意事項，每月進(jìn)行1次電話隨訪，每6 m面談1次。隨訪時間為1 y。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料特點(diǎn) 42例患者確診為伴有光敏感性的JME。其中，男性12例，女性30例，男∶女為0.4∶1。起病年齡7～25歲，平均年齡(13.21±3.35)歲，病程2 w～14 y，平均病程(3.43±4.19)y。其中，7例有熱性驚厥史，1例有家族史(見表1)。癲癇發(fā)作形式(見表2)：42例均有Mjs，占100%；有GTCS 40例，占95.24%；有Abs 5例，占11.90%；有5例患者3種發(fā)作類型均有，占11.90%。以GTCS就診的為10例，占23.81%；以Mjs就診的有32例，占76.19%。

表1 伴有光敏感性的JME的一般臨床資料

表2 伴有光敏感性的JME的臨床發(fā)作特點(diǎn)

2.2 EEG結(jié)果 42例患者中雖然所有患者清醒閉目背景均在α波頻帶內(nèi)(7.5～13 Hz)，但是6例患者背景腦電圖較同齡人減慢(7.5～9 Hz)，這6例患者中，5例為病程>5 y的患者。39例患者伴有局灶性癲癇性放電(focalepilepticdischarges，F(xiàn)EDs)，其中服用抗癲癇藥物的為7例，2例服藥仍有癲癇發(fā)作，病程>5 y的為5例。39例患者發(fā)作間期EEG表現(xiàn)為GSWDs，2例表現(xiàn)為FDs；有39例表現(xiàn)為清醒期放電，其中，21例表現(xiàn)為清醒期GSWDs，1例表現(xiàn)為FDs，16例表現(xiàn)為GSWDs+FDs；38例表現(xiàn)為睡眠期放電，其中，15例表現(xiàn)為睡眠期GSWDs，5例表現(xiàn)為睡眠期FDs，16例表現(xiàn)為睡眠期GSWDs+FDs，2例患者清醒期及睡眠期均未見癲癇樣放電，僅在IPS中出現(xiàn)了PPR(見表3)。在睜眼、閉眼、合眼3種眼狀態(tài)下，有92.86%(39/42)在睜眼狀態(tài)誘發(fā)出PPR，83.33%(35/42)患者在閉眼狀態(tài)下誘發(fā)了 PPR，有 97.62%(41/42)患者在合眼狀態(tài)誘發(fā)出 PPR。7例患者僅在合眼狀態(tài)或睜眼狀態(tài)出現(xiàn) PPR。71.43%(30/42)的患者在3種眼狀態(tài)下在8～25 Hz的頻率范圍內(nèi)出現(xiàn)了PPR(見表4)。

42例患者中，17例患者(40.48%)接受 IPS時誘發(fā)出癲癇發(fā)作，誘發(fā)頻率范圍是8～25 Hz，均出現(xiàn)在合眼狀態(tài)。對比3種不同眼狀態(tài)下IPS誘發(fā)出的不同類型的發(fā)作形式，可見Mjs是最常見的光驚厥反應(yīng)發(fā)作形式，其次為GTCS及Mjs-GTCS，僅有1例患者誘發(fā)出Abs。在不同的眼狀態(tài)中，Mjs最易被合眼狀態(tài)誘發(fā)，1例患者睜眼狀態(tài)被誘發(fā)Mjs-GTCS，因本次發(fā)作為一次臨床癥狀較重的Mjs-GTCS，患者家屬拒絕繼續(xù)進(jìn)行IPS，未給該患者在閉眼或合眼狀態(tài)進(jìn)行IPS(見表5)。

表3 伴有光敏感性的JME的發(fā)作間期癇性放電特點(diǎn)

表4 伴有光敏感性JME的不同眼狀態(tài)IPS特點(diǎn)

表5 伴有光敏感性JME的不同眼狀態(tài)光驚厥特點(diǎn)

在42例伴有PPR的JME患者中，4例患者完全無發(fā)作，其發(fā)作類型組合是3例Mjs+GTCS，1例單純Mjs；其腦電背景無變慢，3例仍有局灶性放電；病程均小于5 y。36例患者報告GTCS與熬夜、情緒不好有關(guān)；15例患者報告對強(qiáng)烈光線感到不適，有發(fā)作的預(yù)感。39例患者在進(jìn)行此次腦電監(jiān)測之前，從未接受過正規(guī)的閃光刺激誘發(fā)實驗，沒有被告知過其確切的診斷(確診為JME)，不了解該類癲癇的平時注意事項，3例患者進(jìn)行腦電監(jiān)測之前服用卡馬西平，1例服用苯妥英鈉。在末次隨訪時，所有患者及家屬均認(rèn)為告知的注意事項對控制癲癇發(fā)作有幫助。

3 討 論

青少年肌陣攣癲癇是一種年齡相關(guān)的特發(fā)性全面性癲癇綜合征(idiopathic generalized epilepsy，IGE)，是IGE中最常見的類型之一，在全部癲癇兒童中占5%～10%，占IGE的23.3%～26%[1，2，8～14]。既往報道，JME男女發(fā)病率相等，80%的JME起病年齡在12～18歲，平均發(fā)病年齡為14.6歲。Wolf等[15]的研究顯示，在伴有光敏感性的JME患者中女性比男性患者更常見，我們的研究與上述結(jié)果類似，42例伴有光敏感性的JME患者中，男∶女為0.4∶1，有學(xué)者研究證實，女性激素可調(diào)節(jié)癲癇或非癲癇女性患者的皮質(zhì)興奮性[16～18]，可能可以解釋這一現(xiàn)象。以往有關(guān)JME的研究以及我們之前研究均顯示，GTCS是大多數(shù)JME患者的就診原因，而我們此次研究發(fā)現(xiàn)，70%以上的伴有光敏感性的JME患者是由于Mjs就診，也有研究發(fā)現(xiàn)[12，15]，在伴有光敏感性的JME患者中，以Mjs組最常見，提示伴有光敏感性的JME 患者的Mjs可能更頻繁而嚴(yán)重，對患者影響更大，導(dǎo)致患者就診。

光敏性癲癇(photosensitive epilepsy，PSE)是最常見的反射性癲癇，有證據(jù)證實光敏感性與基因突變有關(guān)，為不完全常染色體顯性遺傳，包括家族成員共患病以及增加兄弟姐妹的患病風(fēng)險，IPS 結(jié)果為全面性 PPR 的光敏感性患者，其兄弟姐妹患光敏感性的風(fēng)險為19.3%，相比之下，健康對照組人群的風(fēng)險僅為3.4%。目前已有學(xué)者對3個光敏感性家族進(jìn)行研究并證實與光敏感性相關(guān)的遺傳基因有染色體 7q32的D7S1804位點(diǎn)和染色體16q13的D16S3395位點(diǎn)。光敏性癲癇是一組疾病，包括單純的PSE和癲癇伴光敏感。單純的PSE是指僅在視覺刺激時出現(xiàn)癇性發(fā)作，而癲癇伴光敏感是指既有自發(fā)癇性發(fā)作，又存在光敏感。我們報道的患者均屬于癲癇伴光敏感。光敏感性反應(yīng)又稱光陣發(fā)性反應(yīng)，是指對間斷閃光刺激產(chǎn)生的異常腦電圖反應(yīng)。本研究中的42例伴有光敏感性的JME患者，1例患者有癲癇家族史，為患者奶奶，其臨床特征與JME相似，且有過看電影誘發(fā)的病史。另有2例患者有明確的視覺刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作病史，1例患者是在直視陽光時誘發(fā)了癲癇發(fā)作，1例患者是在觀看電視轉(zhuǎn)換頻道時出現(xiàn)了發(fā)作，2例患者均為女性，年齡分別為7歲和9歲，均未服藥治療。有學(xué)者報道20例JME患者共有21位親屬患有癲癇[7]。光敏感性不僅與基因相關(guān)，還存在種族差異性。未來有必要對伴有光敏感性的JME患者的致病基因進(jìn)行研究。

本研究中，IPS誘發(fā)的PPR均為GSWDs，即全面性 PPR。所有患者均在合眼狀態(tài)誘發(fā)全面性PPR，提示我們3種眼狀態(tài)進(jìn)行IPS更有利于發(fā)現(xiàn)具有光敏性的癲癇。我們的研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)光驚厥反應(yīng)均在合眼狀態(tài)出現(xiàn)，閃光刺激頻率范圍是8～25 Hz。因此，對于懷疑伴有光敏感性的JME的患者給予IPS，在合眼狀態(tài)8～25 Hz范圍閃光刺激時，應(yīng)給予患者適當(dāng)癲癇發(fā)作的保護(hù)。盡管近一半(40%)的伴有光敏感性的JME患者在接受IPS時誘發(fā)了癲癇發(fā)作，但是所有發(fā)作均具有自限性，無其他不良后果；而且絕大多數(shù)(13/17)的發(fā)作為Mjs。因此，科學(xué)安全的進(jìn)行IPS對于癲癇綜合征的診斷實屬必要。現(xiàn)有的腦電生理和神經(jīng)影像方面的研究表明[16～18]，PPR 的產(chǎn)生是由于視覺皮質(zhì)的異常興奮，閃光刺激反應(yīng)表現(xiàn)為更強(qiáng)的皮質(zhì)內(nèi)中間神經(jīng)元對運(yùn)動系統(tǒng)的抑制作用。在42例伴有光敏感性的JME患者中，有10例患者在IPS時已服用AEDs治療。其中，2例患者為聯(lián)合治療，8例患者為單藥治療，4例患者達(dá)到至少1 y無發(fā)作。3例患者在3種眼狀態(tài)下均出現(xiàn) PPR，7例患者僅在合眼或睜眼狀態(tài)出現(xiàn) PPR。抗癲癇藥物對PPR的影響以及PPR與癲癇預(yù)后的關(guān)系都是未來需要關(guān)注的問題(相關(guān)文章待發(fā)表)。

JME的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，明確指出患者清醒閉目時背景腦電圖應(yīng)該在正常范圍內(nèi)，然而，我們發(fā)現(xiàn)，在42例伴有光敏感性的JME患者中，雖然所有患者清醒閉目背景均在α波頻帶內(nèi)(8～13 Hz)，但是6例患者背景腦電圖較同齡人減慢(7.5～9 Hz)，在評估了其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、IQ及腦電圖的特征后，我們認(rèn)為其JME的診斷是確定的。有趣的是，其中5例患者均為病程>5 y的患者，且均為GTCS+Mjs組，末次隨訪仍存在偶見的GTCS，熬夜及勞累后易出現(xiàn)Mjs。我們發(fā)現(xiàn)，該類患者發(fā)病早期接受腦電監(jiān)測時，其背景腦電圖是正常的，隨著時間延長，尤其是藥物控制不理想的JME，這類患者的背景腦電圖可能會相對偏慢，但不能根據(jù)以上原因隨意否定JME的診斷。因此，首次長程視頻腦電監(jiān)測對于癲癇綜合征的診斷非常重要，腦電結(jié)果的判讀需要考慮患者的起病時間、病程及用藥等。

鑒于我們的研究樣本量小，隨訪時間短，尚不能準(zhǔn)確的反映伴有光敏性的JME電臨床特點(diǎn)，未來有必要開展更大樣本的相關(guān)研究以更好的認(rèn)識伴有光敏性的JME。對于有明確視覺刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作病史和伴有光敏性的JME患者，臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者及家屬避免誘因并做好預(yù)防措施，例如，戴有色眼鏡、避免注視太陽光、變換電視頻道時目光避開熒光屏等，有些患者做到避免誘因或許即可達(dá)到無發(fā)作，而不需要過大的藥物治療劑量。

4 結(jié) 論

伴有光敏感性的JME患者中，女性具有顯著發(fā)病優(yōu)勢，Mjs是伴有光敏感性的JME患者主要就診原因，PPR和光驚厥反應(yīng)最常出現(xiàn)于合眼狀態(tài)。