原發性中樞神經系統血管炎1例臨床報告

柯紹發，馬傳花，王 鳳，甘梅富

原發性中樞神經系統血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)是發病原因不清、臨床表現復雜的非特異性疾病，曾被稱為孤立性中樞神經系統血管炎、肉芽腫性血管炎等。平均發病年齡在40多歲(3～74歲)，男女均可累及，男性略多。主要起病方式為急性，但也有亞急性起病。約半數以上的人有頭痛、精神癥狀等腦部彌漫性損害。一般沒有發熱和累及全身臟器損害的表現。臨床表現和實驗室檢查無特異性，因此容易造成誤診和漏診。PACNS診斷的金標準為腦活檢，早診斷和早治療對該疾病非常關鍵。本院收治并隨訪了一例經臨床和病理檢查證實的原發性中樞神經系統血管炎患者，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，56歲，既往體健。初次就診因“反應遲鈍伴記憶力減退2 w”來院，表現為進行性反應遲鈍、近記憶力減退，伴有頭痛。入院查體：神志清，記憶力、計算力減退，余無明顯陽性神經系統定位體征。頭部CT(見圖1A)檢查提示右側額葉片狀稍低密度影。主動脈弓上血管CTA(見圖1B)：右側大腦中動脈分支及右側大腦前動脈細小，左側鎖骨下動脈斑塊形成伴相應管腔中度狹窄，兩側椎動脈不對稱，右側相對細小。頭部MRI(見圖1C)提示右側大腦半球白質區片狀異常信號，中線結構局部稍左偏。頭部磁共振增強(見圖1D)提示右側大腦半球白質區片狀異常信號，不規則強化。血常規、生化、抗核抗體、免疫系列無明確陽性提示。腰穿腦脊液檢查未見異常。疾病診斷不明確，動員行腦活檢術，病理結果(見圖2)提示“腦內變性增生腦組織，切片內可見多灶軟化灶伴炎性細胞(以泡沫吞噬細胞為主)，血管壁周圍淋巴細胞呈套狀浸潤”。

入院后，病情進行性加重，出現行走不穩、頭痛、惡心、視物模糊等癥狀，右眼外展受限，左上下肢肌力Ⅳ級，左側肢體腱反射活躍。予以甲強龍針每日500 mg共5 d沖擊治療，后逐漸減量，及護胃對癥等治療，期間患者出現類固醇糖尿病，予降糖治療。患者癥狀明顯改善。復查頭部MR(見圖3A)提示右側額葉術后改變，右額葉腦軟化灶，右頂葉片狀異常信號，病灶范圍較前明顯縮小。出院后繼續口服甲強龍片及硫唑嘌呤片鞏固治療。

第二次住院是因“反復肢體抽搐、意識不清16 h”入院，查體除記憶力、計算力減退外未見明確陽性定位體征，考慮“癥狀性癲癇”，予以丙戊酸鈉抗癲癇，繼續甲強龍片、硫唑嘌呤片抑制免疫及其他對癥支持治療。經治療患者病情好轉，未再發癲癇。再次復查頭部MR(見圖3B)提示病灶未增大。

2 討 論

PACNS是一種病因不明的局限于中樞神經系統的炎癥性疾病，以累及腦實質的中小血管和軟腦膜微血管管壁為主，動靜脈均可受累，病變主要在腦，故曾被稱為原發性腦血管炎[1]。目前病因及發病機制不明。腦皮質、皮質下和深部白質均可累及，因病灶部位、性質及累及血管大小不同，臨床癥狀、體征和輔助檢查具有很高的可變性[2]。臨床主要表現為頭痛、局灶性神經功能缺失和彌漫性腦損害三大癥狀，個別患者可出現精神癥狀[3]。

腦組織活檢是診斷PACNS的金標準，敏感性達53%～80%[4]，主要病理表現為皮質和軟腦膜血管透壁性炎性細胞浸潤，見肉芽腫、淋巴細胞或急性壞死。由于腦組織活檢有一定風險且受患者較難接受所限而不能作為普查方法。建議在高度懷疑PACNS時加強動員，爭取早期完成腦活檢術。約一半PACNS患者頭部CT可發現異常低密度灶；近全部患者可見磁共振異常，表現為單或雙側的長T1、長T2信號及FLAIR高信號，多累及皮質、皮質下白質或深部灰質；PACNS病灶的特點是多發、形態多樣、新老不一且不符合腦內血管分布的點片狀或腦回樣梗死[5]，部分腦白質可呈現類脫髓鞘樣，少見線粒體腦病或腦炎樣病損，另有部分患者表現為伴水腫的占位樣病灶[6，7]。增強磁共振掃描可見局灶性皮質帶狀強化；皮質下不規則條紋狀強化；彌漫性腦實質血管強化等。也有表現為片狀、不規則及腦回樣強化；還有患者MR增強干脆一點沒有強化；硬腦膜、軟腦脊膜的強化個體差異大，但若存在強化則支持PACNS診斷；DSA缺乏特異性，且異常率低[8]。我們臨床常見的MRA對PACNS診斷的特異性和敏感性也低。本例患者存在頭痛、左側肢體肌力差和認知功能檢查，符號PACNS三大癥狀，頭部CT發現右側額葉片狀稍低密度影。頭部MRI發現右側大腦半球白質區片狀異常信號，頭部磁共振增強有不規則強化，因此，早期動員完成了腦活檢術。

A：頭部CT：右側額葉片狀稍低密度影。 B：主動脈弓上血管CTA：右側大腦中動脈分支及右側大腦前動脈細小，左側鎖骨下動脈斑塊形成伴相應管腔中度狹窄；兩側椎動脈不對稱，右側相對細小。C：頭部MR右側大腦半球白質區片狀異常信號，表現為長T1、長T2信號及FLAIR高信號，DWI偏高信號，中線結構局部稍左偏。D：頭部磁共振增強檢查右側大腦半球白質區片狀異常信號，皮質下存在不規則條紋狀強化，腦實質血管點片狀、不規則強化；腦膜可見強化

圖1 治療前影像學檢查

鏡下：腦組織間可見多灶軟化灶，泡沫細胞聚集，少量淋巴細胞浸潤，小血管增生，血管壁周圍淋巴細胞呈套狀浸潤，部分血管壁可見淀粉樣變。A：腦組織間可見多灶軟化灶，泡沫細胞聚集，少量淋巴細胞浸潤。B：腦組織間可見多灶軟化灶，泡沫細胞聚集，附近膠質細胞瘤樣增生；C：血管壁周圍淋巴細胞呈套狀浸潤。D：特殊染色：網染(未見增多)。所有圖片均10×10倍

圖2 病理學檢查

A：頭部MR右側額葉術后改變，右額葉腦軟化灶。右頂葉片狀異常信號，長T1、長T2信號及FLAIR高信號。病灶范圍較前明顯縮小。B：頭部MR右側額葉術后改變，右額葉腦軟化灶。右頂葉片狀異常信號，長T1、長T2信號及FLAIR高信號。病灶范圍同前相仿

圖3 治療后頭部MR復查

關于PACNS診斷，Moore[9]建議采取以下標準：(1)頭痛及多灶性神經功能缺失癥狀持續時間至少6 m；(2)腦血管造影結果提示多個腦區域的節段性動脈狹窄；(3)排除全身性炎癥和感染；(4)經軟腦膜和腦實質病理活檢證實為血管炎，除外動脈粥樣硬化、腫瘤和感染。因腦組織活檢有創而不易被國內的患者接受，因此國內的專家討論了以臨床及影像為主，不受病理檢查的限制，可提高PACNS的臨床檢出率的專家共識[4]，具體如下：(1)有僅限于中樞神經系統的腦損害癥狀體征；(2)腦脊液檢查無異常或僅有輕度非特異性異常；(3)符合上述血管炎性改變的MRI病灶特點及血管成像學特點；(4)對免疫抑制劑治療較敏感；(5)經持續3～6 m的病程隨訪，除可有復發病變外，未發現其他相關性血管炎改變的疾病，可排除系統性、感染性血管炎；(6)經病理檢查有符合PACNS的證據。符合上述(1)～(4)及(6)條者為確診；符合(1)～(5)條為臨床確診；符合(1)～(4)條為可能。根據上述診斷標準，本患者為確診的PACNS病例，起病及疾病的發展及診療過程具有很好的特征性。

目前推薦的治療方案首選糖皮質激素聯合免疫抑制劑[10]。病情危重的患者建議甲潑尼龍針沖擊治療3～7 d，然后改口服潑尼松片，4 w左右逐漸減量，并聯合環磷酰胺或硫唑嘌呤口服治療。病情較輕的患者建議先口服糖皮質激素片，觀察激素療效，必要時聯用免疫抑制劑。若出現糖皮質激素和免疫抑制劑治療不耐受或不敏感，則考慮加用嗎替麥考酚酯。本例患者糖皮質激素治療效果較好，后減量口服并聯合硫唑嘌呤治療鞏固療效，目前隨訪2 y余未見明顯進展。

綜上所述，PACNS是一種少見的僅累及中樞神經系統的疾病，臨床表現多樣，輔助檢查均缺乏特異性改變，病變腦實質或病變腦膜組織活檢是診斷“金標準”，結合專家共識，及時動員患者進行腦活檢術以期早期明確診斷，并給予合適的糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療可使PACNS患者有良好獲益。