以骨骼肌受累為主要癥狀的結(jié)節(jié)病1例報告

龐 咪，李曉東，李 剛，宋 佳，付 俊，楊 亮，馬明明

結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)是一種原因不明的多器官和組織受累的肉芽腫性疾病，病變常累及肺門、肺組織、縱膈淋巴結(jié)、眼和皮膚，而累及骨骼肌者罕見[1]，以骨骼肌受累為首發(fā)癥狀者臨床上易誤診，肌肉MRI及肌肉活檢的應(yīng)用提高了該病診斷率。現(xiàn)將我科收治的1例以骨骼肌腫塊為首發(fā)癥狀的結(jié)節(jié)病的臨床、病理、影像及轉(zhuǎn)歸情況匯報如下，供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 病史 患者，女，51歲。以“雙下肢不適4 m余，雙上肢不適2 m余”為主訴就診于我科。4 m余前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢不適，表現(xiàn)為晨起雙下肢伸展困難，活動后癥狀可消失，伴雙側(cè)小腿肚發(fā)緊發(fā)硬感，無肢體無力表現(xiàn)，不影響走路；2 m余前雙上肢出現(xiàn)不適，癥狀與雙下肢相似。1 m余前發(fā)現(xiàn)小腿變粗，可觸及包塊樣結(jié)構(gòu)。既往1 y前行“淚腺下結(jié)節(jié)”手術(shù)治療。查體：雙側(cè)面頰可觸及數(shù)個皮下結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)硬如鼻尖。不可滑動，無觸痛、壓痛，局部皮膚無異常。右側(cè)小腿可觸直徑約2 cm類圓形腫塊，質(zhì)硬，無壓痛，局部皮膚無異常，未見明確神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。實驗室檢查：肌酸激酶：48(10～190 U/L)，堿性磷酸酶：105 U/L，血鈣：2.33 mmol/L；Ro52抗體(弱陽性)；IgG4：2.08 g/L(0.08～1.8)；血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)未見異常；肌電圖：四肢被檢肌呈肌源性損害。肺部CT：(1)雙肺彌漫粟粒小結(jié)節(jié)，雙肺散在軟組織小結(jié)節(jié)。(2)縱膈及右心膈角多發(fā)淋巴結(jié)，部分增大(見圖1)。

1.2 骨骼肌影像學(xué)檢查 見圖2。雙下肢肌肉MRI在T2壓脂相可見肌肉兩種形式異常信號，(1)多個結(jié)節(jié)影，中心區(qū)域呈“星形”低信號，而周圍呈高信號(見圖2A、B箭頭)；縱斷面上呈“高-低-高”三種條帶信號(見圖2C、F箭頭)；(2)均勻一致的高信號(見圖2A、B、D、E)。

1.3 骨骼肌病理檢查 與患者及家屬溝通且簽署知情同意書后，對患者行右腓腸肌活檢術(shù)。一部分標(biāo)本經(jīng)液氮低溫冷凍處理后行冰凍切片，行蘇木精-伊紅(hematoxylineosin，HE)、改良 Gomori三色(modified Gomori Trichrome，MGT)、油紅“O”(Oil red O，ORO)、過碘酸Schiff反應(yīng)(periodic acid Schiff reaction，PAS)、琥珀酸脫氫酶(succinate dehydrogenase，SDH)、細胞色素C氧化酶(cytochrome c oxidase，COX)、還原型輔酶I-四氮唑還原酶(NADH-tetrazolium reductase，NADH-TR)、腺苷三磷酸酶(adenosine triphosphatase，ATPase)、酸性磷酸酶(ACP)等組織學(xué)及酶學(xué)染色，CD4、CD8、CD20、CD68、CD163、MHC-I、dysferlin等免疫組織化學(xué)染色。一部分標(biāo)本經(jīng)石蠟包埋，切片行CD163、CD68免疫組織化學(xué)染色。

鏡下見肌肉組織間見大小不等的肉芽腫，間質(zhì)結(jié)締組織增生，無明顯肌纖維變性、壞死、再生，未見干酪樣壞死，ACP見肉芽腫紅染。CD4(少量+)，CD8(+)，CD68(+)(見圖3)。石蠟組織TB-DNA檢測結(jié)果陰性。

1.4 治療及隨訪 給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉”240 mg QD沖擊治療5 d，患者四肢發(fā)緊發(fā)硬感明顯好轉(zhuǎn)出院并且院外繼續(xù)口服“強的松 30 mg QD”治療。2 m后患者門診復(fù)查小腿肌肉MRI顯示雙側(cè)小腿肌肉少許異常信號，病變較前明顯減少(見圖4)。

圖1 胸部CT：雙肺彌漫粟粒小結(jié)節(jié)；縱膈及右心膈角多發(fā)淋巴結(jié)，部分增大

圖2 上圖：雙大腿MRI T2壓脂相：雙股外側(cè)肌、股二頭肌、半膜肌異常信號，縱斷面見條索狀改變；下圖：雙小腿MRI T2壓脂相：脛前肌和腓腸肌彌漫異常信號，縱斷面見條索狀改變

圖3 右腓腸肌病理

圖4 雙側(cè)小腿MRI T2壓脂相：肌間少許異常信號影，病變較前明顯減輕

2 討 論

結(jié)節(jié)病常發(fā)生在青、中年，病因尚不明確，病變常及肺門、縱膈淋巴結(jié)、肺、眼睛和皮膚，而肺外癥狀，尤其是累及骨骼肌者較少。報道顯示累及骨骼肌的結(jié)節(jié)病大約占6%，其中，有骨骼肌癥狀的僅占1.4%；女性患者常見，占73%左右，原因尚不清楚[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)肌肉結(jié)節(jié)病可分為4種類型：(1)結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為多發(fā)痛或無痛的肌肉內(nèi)腫塊；(2)慢性肌病型：主要表現(xiàn)為對稱性的近端肌無力、萎縮，多見于50～60歲女性；(3)急性炎癥型：以彌漫性的肌肉腫脹和疼痛為主要癥狀；(4)無癥狀型：僅僅在肌肉病理中有所發(fā)現(xiàn)[2]。其中，無癥狀肌病型最常見，其次是慢性肌病型，急性炎癥型，最后是結(jié)節(jié)型[3]。

骨骼肌MRI檢查對于評估患者疾病嚴(yán)重程度及指導(dǎo)肌肉活體組織檢查的部位發(fā)揮重要作用[4]。在肌肉MRI應(yīng)用之前，有些肌肉結(jié)節(jié)病被誤診為軟組織肉瘤而進行手術(shù)治療，肌肉MRI檢查可以將其鑒別開來而避免不必要的手術(shù)。1994年[5]有學(xué)者對骨骼肌結(jié)節(jié)病的肌肉的MRI表現(xiàn)進行報道，2004年Tohme-Noun等[6]也報道了3例結(jié)節(jié)型肌肉結(jié)節(jié)病的影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)性肌病患者常表現(xiàn)為肌肉內(nèi)單發(fā)或多發(fā)腫塊，主要累及雙側(cè)下肢，其肌肉MRI顯示腫塊橫斷面上中心區(qū)域呈“星形”低信號，而周圍呈高信號，縱斷面上呈三種條帶信號，即中間低信號區(qū)(纖維結(jié)締組織)被周邊高信號區(qū)(肉芽腫組織及水腫帶)圍繞[7]。我們報道的該例患者與國外文獻所報道有相似表現(xiàn)，但也有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)型肌肉結(jié)節(jié)病患者肌肉MRI并未出現(xiàn)典型的“星形”表現(xiàn)[6]，因此其MRI特異性尚需大樣本研究進一步明確。

該病確定診斷依賴于肌肉活檢，由于病變的不均勻，肌肉MRI定位下活檢及肌肉標(biāo)本連續(xù)切片是必要的。其病理特點為：非干酪性肉芽腫形成，其中含有大量的上皮細胞、巨細胞及淋巴細胞浸潤，研究顯示細胞免疫在肉芽腫形成發(fā)揮重要作用，浸潤細胞大部分是吞噬細胞和CD4及CD8淋巴細胞，CD4/CD8陽性T細胞在疾病不同時期所占比例不同，病情向慢性期進展時肉芽腫內(nèi)CD4/CD8比例下降，可能是由于CD4陽性淋巴細胞與肉芽腫形成而CD8陽性淋巴細胞與肉芽腫成熟相關(guān)[8]。在該例患者的肌肉病理中少量CD4、大量CD8陽性T淋巴細胞浸潤，與患者病程進入慢性期，肉芽腫比較成熟有關(guān)。此外，該患者未見CD20陽性淋巴細胞也是疾病進入慢性期的標(biāo)志[8]。

結(jié)節(jié)病的診斷需結(jié)合臨床、影像及病理結(jié)果。以骨骼肌為首發(fā)癥狀者臨床少見，肌肉MRI可以提供受累肌肉分布及程度，而其指導(dǎo)下的肌肉活檢時最直觀及有效的確診方法。但肌肉病理發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫時，不能忽略結(jié)節(jié)病其他系統(tǒng)受累的證據(jù)。該患者就是在肌肉活檢發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫后，進行胸部CT、全身淺表組織超聲發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)，縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)及淺表淋巴結(jié)增大的表現(xiàn)。同時行結(jié)核菌素試驗及肌肉活檢切片的TB-DNA檢測排除結(jié)核病而得以確診。此外，該患者ACE檢測陰性，考慮與患者進行檢測時已使用激素治療有關(guān)。

免疫治療是目前治療結(jié)節(jié)病的主要方法，包括糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，但是具體劑量及用藥時間尚無統(tǒng)一定論。多數(shù)肌肉內(nèi)結(jié)節(jié)在免疫治療后逐漸消失[9]。該患者住院期間給予甲潑尼龍240 mg QD靜滴3 d，隨后改為30 mg QD口服治療，2 m后患者雙下肢不適感明顯好轉(zhuǎn)，肌肉MRI顯示異常信號大部分消失，與其他報道基本一致，但預(yù)后情況尚需進一步隨訪。

總之，以骨骼肌為首發(fā)癥狀的結(jié)節(jié)病臨床上少見，尤其以肌肉內(nèi)腫塊兒為主要表現(xiàn)者，臨床上容易被誤診或漏診，應(yīng)該引起大家的重視，必要時肌肉MRI及肌肉活檢對疾病診斷提供極大幫助。