產房急診5分鐘剖宮產模擬急救演練效果評價

呂海榮，李 靜

(1.西安市第四醫院產房中心，陜西 西安 710004；2.南方醫科大學深圳醫院產房，廣東 深圳 518101)

隨著國家二孩政策的開放，臨床上高危孕產婦明顯增多，對產科醫護人員的急救意識及急救應急能力提出了新的考驗[1-2]。5分鐘剖宮產手術是指當在分娩過程中出現子宮破裂、羊水栓塞、臍帶脫垂等情況，為挽救產婦及新生兒的生命而采取的即刻剖宮產。由于決定剖宮產到娩出胎兒可利用的時間極短，所以即刻剖宮產所能利用的時間只能≤5分鐘，期間娩出的胎兒存活率較高，但這段時間內對產科醫護人員的急救應變能力、急救意識是非常嚴峻的考驗。本文對參加產房急診5分鐘剖宮產模擬急救演練的51名助產士進行問卷調查，比較演練前后的急救效果及應變能力，為產婦、胎兒的生命安全提供重要保障，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2017年1月至6月西安市第四醫院對產房醫護人員進行產房急診5分鐘剖宮產模擬急救演練的全員培訓，共培訓7次，參加人員79名，包括產科主任、產科醫生、麻醉科醫生、新生兒科醫生、助產士、產房護士長、麻醉科護士、手術室護士，見表1。

表1 培訓人員資料

1.2方法

成立模擬急救演練小組，由產房主任擔任組長，產房護士長擔任副組長。依據產科實際病歷為腳本，修改后確認為產房急診5分鐘剖宮產模擬急救演練病歷，由科主任組織實施，其具體步驟如下。

演練設施：模擬產房和急救演練設備，包括模擬分娩模型及生命體征操作平臺等。

角色配置：由兩名產科醫生分別扮演產婦及家屬，其他人員有產科一線醫生A、二線值班醫生A；產房助產士A、助產士B、助產士C，新生兒科醫生；麻醉科醫生A進行麻醉配合，手術室護士A、護士B，由產房護士長1名進行后勤保障，攝像1名，電腦操作人員1名。

演練過程：由產科主任主持，確保產房急診5分鐘剖宮產模擬急救演練過程與臨床搶救盡量一致。病歷簡介：趙某，孕2產0，孕40周，頭先露，臨產，于2017年1月7日入待產室待產，宮口開大2cm，已行硬膜外鎮痛分娩。待產時，胎膜破裂后胎監顯示胎心每分鐘60次，助產士立即陰道檢查發現臍帶脫垂，呼叫產科醫生同時，上推胎頭，立即啟動5分鐘剖宮產結束分娩。人員各自介紹，組內成員確定各自職責，分配角色，準備好道具，確保各項監護設備、攝像、電腦程序及數據均處于待用狀態。演練過程遵循急診5分鐘剖宮產急救流程圖，見圖1。

本次演習從啟動緊急剖宮產預案到胎兒娩出僅需4分14秒，胎兒娩出后，產科醫生在手術臺上立即斷臍后將新生兒置于輻射臺上，助產士C立即更換滅菌手套，行新生兒臍帶處置及護理等措施，必要時與新生兒科醫生對其進行窒息復蘇搶救；麻醉科醫生和產科醫生為產婦完成后續手術。本次共有79名醫護人員觀摩急救模擬演練過程，結束后填寫調查問卷，并在急救模擬演練結束后，組內成員相互交流心得，總結不足之處。本院麻醉科醫生24小時常駐產房。規模較小的醫院或人員緊張時，急救演練可不需要麻醉護士及助產士B角色。

1.3觀察指標

1.3.1理論考核情況

采用閉卷方式，對51名助產士分別于演練前、演練后進行考核，滿分為100分。統計兩次助產士的得分情況。

應急操作能力考評，滿分100分。病情判斷能力20分，規定時間內要求助產士快速全面地評估產婦病情，突出快速判斷病情的重點；解決問題能力20分，內容包括開放靜脈通道、持續心電監護、留置導尿及準備母兒搶救用物等，要求急救藥品、物品準備齊全，各項操作快速妥當；護患溝通能力20分，要求可獲得家屬及產婦的認同感，在溝通正確到位的情況下獲取產婦及其家屬信任，可積極配合搶救；配合協調能力20分，要求急救小組成員分工明確、配合默契，在通知、呼叫麻醉科醫生及主治醫生時可準確有效，并按口頭醫囑復述執行；整體搶救流程20分，要求整體效果達標，可在搶救過程中沉著應對，有條不紊地處理各項突發事件，確保整體流暢。

圖1急診5分鐘剖宮產急救流程圖

Fig.1 Flow chart of emergency 5-minute cesarean section

1.3.2有效性的評價

自行設計問卷調查表，調查內容主要為對產房急診5分鐘剖宮產模擬急救演練的有效性，包括應急處理能力(提高、不可提高)，應急操作能力(提高、不可提高)，涉及對產婦、新生兒急救儀器的使用能力(提高、不可提高)，理論聯系實際能力(提高，不可提高)，演練方式(有效、無效)。演練結束后當場發放51查問卷，并收回51效問卷。

1.4統計學方法

2結果

2.1訓練前后醫護人員理論考核及應急操作考核的比較

對51名助產士進行理論和應急操作考核結果顯示，演練后的理論考核得分高于演練前的得分，且差異有統計學意義(P<0.05)；演練后應急操作5項考核得分均高于演練前得分，且差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 51名助產士演練前后理論及應急操作考核得分的比較結果(分，

2.2產科急診5分鐘模擬急救演練有效性的比較

對51名助產士問卷調查結果顯示，應急處理能力、應急操作能力、急救儀器的使用能力、理論聯系實際能力和團隊協作力的可提高/有效的比例均高于不可提高/無效的比例，其差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 51名助產士問卷調查能力分布的比較結果[n(%)]

注：*為Fisher確切概率法。

3討論

3.1急診5分鐘剖宮產模擬急救演練有助于提高助產士對危重癥救治的理論和操作技能

妊娠期高血壓、羊水栓塞及妊娠期心臟病等均可造成孕產婦死亡。臍帶脫垂可導致胎兒急性缺血缺氧，是分娩期胎兒死亡的重要原因[3]。近年由“無痛分娩中國行”項目組將5分鐘即刻剖宮產引進我國，主要用于分娩鎮痛過程中急診應對非常緊急狀況下，包括心跳驟停后5分鐘內取出胎兒，這是挽救孕產婦和圍生期高危胎兒生命的關鍵[4]。Bujold等[5]報道，在持續胎心過緩分別出現15、16、23分鐘后娩出的3例新生兒最終均發展為缺血性腦病。因此，縮短緊急剖宮產術時間，即從決定手術至胎兒娩出的時間(DDI)至關重要。1952年丹麥哥本哈根成立了全球第一家對重癥監護室患者的應急管理團隊[6]，其核心內容是對普通病房患者借鑒ICU管理模式，在患者病情出現變化初期就進行有效救治。2014年美國婦產科協會專家共識中，將產科快速反應團隊(rapid respond team，RRT)列為有效的孕產婦管理模式，通過日常模擬訓練，提高醫護配合能力，從而改善母嬰結局[7]。當前，我國國內醫療單位開展的急救情景模擬演練較少，特別是產科急重癥處理方面的急救演練，而助產士的急救能力則是依靠工作年限和工作經驗。因此，需要加強情景模擬演練。本研究發現通過急診5分鐘剖宮產模擬急救演練后，助產士的理論考核、應急操作考核成績均優于演練前，提示急診5分鐘剖宮產模擬急救演練能有效提高助產士對病情的判斷能力、解決問題能力、整體搶救流程、護患溝通能力、協調配合能力。

3.2急診5分鐘剖宮產模擬急救演練可有效提高助產士團隊協作能力和危重癥救治應急能力

醫務人員的培訓分為三個層次：知識、技能和行為，目前我國的醫學培訓現狀基本上停留在前面兩個層次，很少能進入到第三個層次[8]。隨著生活水平的提高，人們對醫院整體服務水平提出了更高的要求，尤其是涉及家庭意義極為特殊的產房。針對發生率較高的產科急癥，如妊娠期高血壓、胎兒窘迫等，通過既定方案進行定期演練，可提高RRT的應急能力，減少孕產婦不良結局[9]。有研究表明，急診5分鐘剖宮產的安全性與團隊的默契配合密切相關，通過應急模擬演練，RRT成員可練習在緊急情況下如何相互溝通[10-11]。本調查結果顯示，演練中將多項知識和急救技能操作充分運用起來，將其穿插于搶救過程中，加深了理論水平與實踐操作的結合度，在模擬環境下熟練掌握應急預案流程，提高了團隊協作能力，為在緊急狀態下展開工作提供了相關的經驗，有利于在日后臨床工作中沉穩冷靜的應對緊急狀態。在急診5分鐘剖宮產模擬急救演練時，理論知識和技能固然重要，但更重要的是每次演練后的討論與反思，通過不斷總結經驗和調整及反復地演練，一旦遇到危急情況就可以做出慣性反應。

綜上所述，產房急診5分鐘剖宮產是救治緊急胎兒窘迫的有效方案，可提高全體醫務工作者的急救意識、急救能力、全員配合能力，從而降低產婦及胎兒的危險性。我國各級產科醫療單位應根據自身情況建立符合自身條件的急診剖宮產模擬演練流程，以保障母嬰安全。