側臥位直接前方入路和后外側入路對于全髖關節置換術后早期平衡及本體感覺差異的比較研究

鄧 晨，倪朝民，羅正亮，李 旭，凌曉冬，吳科榮，尚希福

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療髖骨關節炎、強直性脊柱炎髖關節累及、股骨頭壞死等疾病終末期病變的最重要和最有效的手術之一。美國現總人口中的0.83%接受過人工髖關節置換術[1]。20世紀30年代THA開始在臨床上逐步應用，如今手術入路、手術技術、圍手術期藥物管理、術后康復鍛煉、假體材料等方面均有了長足的發展。近些年，直接前方入路(direct anterior approach, DAA)逐漸成為流行的髖關節置換手術入路[2]，而體位的選擇則有平臥位及側臥位。目前已經有>1/5的美國骨科關節外科醫師在學習和探索DAA入路，可見DAA入路的關注度之高[3]。THA術后平衡性及關節本體感覺受損，影響患者術后平衡控制能力，平衡受損與跌倒的頻率有關，從而增加死亡率和降低生活質量[4]。該研究旨在分析不同入路THA術后早期平衡及本體感覺差異及其臨床意義，以期為THA入路的選擇提供幫助。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取安徽省立醫院2016年3月～2018年6月接受單側THA治療的患者作為研究對象。根據納入標準及排除標準共215例(215髖)對象納入研究，其中116例患者采用L-DAA入路(研究組)，年齡45～65(55.28±5.66)歲，男女比例約為1 ∶1。另外99例患者采用PLA入路(對照組)，年齡47～66(56.65±5.82)歲，男女比例約為1 ∶1。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入組標準：① 各種原因引起的終末期髖關節病變伴嚴重髖部疼痛和(或)功能障礙需行全髖關節置換者；② 均為單側初次髖關節置換；③ 由安徽醫科大學附屬省立醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：① 存在認知障礙或視覺和前庭系統問題等患者；② 髖關節既往手術史合并內固定物殘留；③ 嚴重骨質疏松；④ Crowe 3、4型髖關節發育不良；⑤ 髖關節病變嚴重且不能按要求完成評估的患者；⑥ 隨訪丟失患者。

1.2 手術方法

1.2.1L-DAA入路THA 患者固定健側臥位，自髂前上棘外下2 cm做一長度約6～8 cm的切口。逐層切開皮膚和皮下組織，暴露闊筋膜張肌與縫匠肌，于肌間隙外側切開闊筋膜張肌筋膜，鈍性分離闊筋膜張肌內側緣與筋膜，避免股外側皮神經的損傷。將闊筋膜張肌牽向外側，內側牽開縫匠肌，顯露Heuter間隙。縫合結扎旋股外側動脈升支，鈍性分離、暴露髖關節前方關節囊。電刀切除髖關節前方關節囊，確定股骨頸截骨平面后截斷股骨頸，然后在股骨頭頸交界處進行第2次截骨，取出股骨頸截骨塊和股骨頭。充分顯露髖臼，鑿除髖臼周緣增生骨贅，切除髖臼盂唇和臼底脂肪墊，依次使用球形磨銼打磨髖臼，沖洗臼窩骨床后壓配植入非骨水泥髖臼杯，安裝內襯。隨后，將股骨近端自髖臼后方牽向前方，極度內收、外旋及后伸髖關節，徹底松解后外側關節囊的股骨轉子窩附著區。參考股骨后髁平面以15°前傾用髓腔銼手動擴髓，選擇型號合適的假體后，置入生物型股骨柄假體和股骨頭假體，完成復位后比較雙下肢長度。再次評估重建髖關節的穩定性。沖洗手術切口，關節腔放置引流管，經引流管注入關節腔20 ml的10%氨甲環酸。逐層關閉切口。

1.2.2PLA入路THA 患者固定健側臥位，以大轉子為中心做弧形切口約10 cm，逐層切開皮下組織、淺筋膜及深筋膜，顯露外旋肌在大粗隆的止點，將該肌在止點處切斷，向近端翻起，顯露后關節囊并切開，顯露股骨頭及股骨頸，屈曲內旋脫出股骨頭并觸摸股骨頸與股骨小轉子間的間距，確定截骨平面，垂直股骨頸鋸斷后取出股骨頭。充分顯露髖臼底部，將髖臼邊緣增生的組織切除，切除臼底滑膜及圓韌帶，避免術中過度牽拉軟組織，依次使用球形磨銼打磨髖臼，按外展45°、前傾15°由小到大打磨，沖洗臼窩骨床后壓配植入非骨水泥髖臼杯，安裝內襯，注意檢查是否有軟組織卡鉗。助手幫助屈髖屈膝內旋患肢，暴露股骨近端后開口器開髓，依次擴髓滿意后植入合適的非骨水泥股骨假體及股骨頭，復位后再次評估重建髖關節的穩定性、髖關節松緊程度及假體是否存在撞擊，檢查滿意后仔細術區止血，沖洗手術切口，將外旋肌群原位縫合重建。關節腔放置引流管，經引流管注入關節腔20 ml的10%氨甲環酸，逐層關閉切口。兩組患者均采用相同的圍手術期處理。

1.3 評估標準和評估方法平衡功能及本體感覺數據由康復醫學科醫師測量評估記錄，而臨床數據由關節外科醫師測量記錄。比較2組患者的手術時間和出血量，手術時間為切皮開始至切口縫合結束的時間，以min為單位。術中出血量(ml)= 吸引器所含液體量(ml)-沖洗液體量(ml) + [濕紗布重量(g)-干紗布重量(g)]÷l g/ml。

目前由于影響平衡功能的因素復雜多變，臨床上暫無統一的平衡功能評估標準， 最常用且本次試驗使用的平衡評定量表為Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)，是由坐到站、轉身向后看、獨立坐、由站到坐、站立位從地上拾物、雙足臺階交替踏、雙足并攏站立、單獨站立、床-椅轉移、站立位上肢前伸、轉身一周、雙足前后站立、閉眼站立、單腿站立14個項目，每個項目分5個標準(0～4)。測試時間約20 min。最高得分是56分，評分越高，提示平衡功能越好[5]。大多數研究本體感覺主要是通過體格檢查評估本體感覺是否存在障礙，目前尚無統一的定量測量方法，而本實驗采用的是角度重建法，該方法的優點主要是受實驗者需用通過自身的主動運動評估被動運動建立的角度，這樣可以最大限度的刺激髖關節周圍軟組織的本體感受器。本體感覺使用JPS測試評估，JPS測試是測量位置復制一個簡單的方法[6]，患者仰臥位行膝關節伸直并向上屈髖，以被動地復制屈髖角度(60°)。患者被告知60°位置，并要求再次主動定位，然后測量角度。記錄與60°的測量差值。測試進行了3次，記錄平均值。記錄患者手術時間(切皮至縫合)和術中失血量。測量患者術前同時隨訪患者術后1個月、術后4個月及術后1年的BBS評分及JPS均值。

1.4 康復治療研究組和對照組均采用相同康復治療方案，患者行術前評估，制定個性化康復計劃，康復宣教；術后返回病房后即介入康復治療，手術24 h內行呼吸訓練、健患側踝泵運動等，術后第1天直至出院在康復醫師的協助下下床進行康復訓練并逐步增加治療次數和下床時間，出院后門診隨訪指導后期康復鍛煉。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料、手術時間及手術出血量比較兩組患者在年齡、性別、患肢左右側比較無差異；研究組患者的手術時間、手術出血量與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術時間、手術出血量比較

2.2 兩組患者的平衡功能及本體感覺比較術前，

表2 兩組患者術前及術后平衡功能及本體感覺比較

兩組患者的BBS評分及JPS測量角度差異無統計學意義，術后1個月、術后4個月、術后1年，研究組患者的BBS評分均高于對照組，而JPS測量角度均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。BBS評分和JPS測量角度的變化趨勢顯示研究組患者術后的平衡功能及本體感覺均優于對照組，見表2。

2.3 患者術前及術后平衡功能及本體感覺比較研究組平均BBS評分術后1個月、術后4個月、術后1年均較術前有所降低(F=13.29,P<0.001)，研究組平均JPS測量角度術后1個月、術后4個月、術后1年均較術前有所升高(F=7.39,P<0.001)。對照組平均BBS評分術后1個月、術后4個月、術后1年也較術前有所降低(F=19.82,P<0.001)。對照組平均JPS測量角度術后1個月、術后4個月、術后1年也較術前有所升高(F=9.56,P<0.001)。髖關節置換術后，研究組和對照組BBS評分及JPS測量角度的時間變化趨勢圖顯示大部分患者術后平衡功能及本體感覺受損，見圖1、2。L-DAA組典型病例見圖3。

3 討論

髖關節置換手術不僅可以影響患者的生理功能，還可以影響就業能力、社會心理狀況和綜合生活質量。雖然手術入路的選擇很多，但股骨頭置換、初次全髖關節置換等髖關節成形手術已越來越多的采

圖1 兩組患者術前及術后BBS評分

圖2 兩組患者術前及術后JPS測量角度

圖3 典型病例

患者，男，55歲，左髖關節疼痛伴活動受限2年余，入院診斷：左側股骨頭缺血性壞死(Ficat Ⅲ期)，行L-DAA全髖關節置換術；A:術前雙髖正位X片顯示左側股骨頭塌陷，可見透亮區；B:DAA術后2 d雙髖正位X片顯示髖臼假體外展角、前傾角合適，假體周圍無骨贅卡壓、撞擊；C：DAA術后1月雙髖正位X片顯示髖臼假體及股骨假體穩定，無移位用DAA入路[7]。經典的DAA手術入路采用平臥位，而本研究采用L-DAA入路(側臥位)，雖然仍存在一定學習曲線，但相對于平臥位DAA來說，術者處理髖臼側手術方式不變，也不需要特殊的手術器械及手術床，同時不損傷髖關節周圍肌肉，更有利于術后早期髖關節功能康復，是一種比較理想的手術入路。

早期研究認為DAA較PLA創傷小，可縮短患者的手術時間、下床活動時間和住院時間，對于提高患者生活質量具有重要意義[8]。而早期下床活動能最大化地提升患者后期生活質量和關節功能活動度，更加符合現如今快速康復的理念。有研究[9]表明DAA全髖關節置換術肌肉損傷小，術后疼痛癥狀輕、住院時間短，早期髖臼假體穩定性更好，更有利于早期髖關節功能康復。但也有研究[10]表明DAA術存在的問題就是術中出血量大，手術時間相對較長。這些可能是因為術者本身仍處于學習曲線之中，手術步驟和技術并不能熟練掌握所致。但目前臨床研究多局限于生物力學研究，常忽略平衡功能及本體感覺的研究。

在平衡功能及本體感覺方面，患者在接受THA后，BBS評分降低，JPS測量角度增加，說明平衡功能及本體感覺均受損。本體感覺是指肌、腱、關節等運動器官本身在不同狀態(運動或靜止) 時產生的感覺。關節的本體感覺來源主要是其關節周圍肌肉、肌腱、韌帶和關節囊的感受器[11-12]。本體感覺受損的主要原因是髖關節假體的置入破壞了髖關節固有的本體感受系統，切除關節囊等一系列操作損傷髖周本體感受機械感受器，從而影響本體感覺。而去除股骨頭、打磨髖臼及擴張股骨髓內腔等可能導致髖周本體感覺進一步變差，而術后疼痛也可能影響平衡功能及本體感覺功能。這與之前的研究[13]結果一致，即在THA后，平衡性和本體感受障礙往往持續存在，限制了患者關節功能，并涉及到運動模式的改變，從而導致行走和維持姿勢控制困難。同時本研究發現，隨著患者術后隨訪時間延長，其平衡功能和本體感覺均逐漸恢復，說明平衡功能及本體感覺往往可以通過術后康復、改善疼痛、減少炎性介質釋放、恢復關節位置機制等來改善。在術后的康復過程中，關節間隙及軟組織張力的重塑會導致機械性感受器對殘余關節囊和肌腱結果的反應改變，從而增加關節的活動性及本體感覺。

本研究顯示，接受L-DAA入路的THA患者術后早期的平衡功能及本體感覺恢復要優于接受PLA入路的患者。這可能與L-DAA入路全髖關節置換利用真正的肌肉間隙和神經界面，不損傷髖關節周圍肌肉，最大程度保留了髖關節的穩定結構有關，而傳統的后外側手術入路損傷后方關節囊、臀中肌、臀小肌，術后疼痛癥狀較重。而一些不同入路的THA研究結果[14]也表明DAA入路組術后2周疼痛癥狀更輕、關節功能康復更快，步態分析結果證實髖、膝關節活動范圍優于其他入路。然而也有研究[10]報道DAA入路術后的關節功能、疼痛及生活質量與傳統后外側入路無差異，但這一般往往是在術后2～5年，故其遠期結果還需進一步證實。

本研究尚存在以下不足之處。首先，本研究中的本體感覺是有限的髖關節屈曲。而髖關節外旋也是重要的本體感覺性能，但因臨床測量的難度，同時也為了預防髖關節脫位，未能對比外旋本體感覺的改變。其次，因為平衡功能及本體感覺有多種因素干預，一些其他因素，包括肌肉力量、疼痛程度也客觀影響平衡功能及本體感覺。再次，本研究也不能消除重力的作用及皮膚感覺作用。最后，本實驗研究只采用了量表評定法和JPS測試，如果能采取多種方法對照比較，相信實驗所得出的結論更具有客觀性和比較性。所以為了進一步總結本研究結果，可能需要更多的研究，如加大樣本量、測量骨骼肌肉質量和延長隨訪時間等。

綜上，本研究顯示人工髖關節置換會影響患者平衡功能及本體感覺，而L-DAA入路患者的短期平衡及本體感覺恢復會優于傳統后外側手術PLA入路的患者。在臨床工作中，對于簡單的單側全髖關節置換術，L-DAA入路可能有利于患者術后早期平衡及本體感覺康復。