標準劑量表阿霉素新輔助化療的療效與安全性及療效相關因素分析

李薔薇，單本杰，劉 偉，潘躍銀，張敬杰

乳腺癌已成為危害婦女健康最常見的惡性腫瘤之一[1]，新輔助化療的出現為乳腺癌患者提供了降低復發率、獲得手術及保乳的機會。目前多種指南建議方案多參照于術后輔助化療，以蒽環類藥物為主。在中國，由于擔心蒽環類藥物的毒副反應往往沒有嚴格按照標準劑量實施因而療效不能達到預期。近幾年二代測序(next generation sequencing，NGS)技術在乳腺癌治療領域的應用取得了突破性進展，已有研究使用NGS對乳腺癌致病基因進行測序，發現了新的治療靶點，并對常見的突變基因與化療療效相關性進行了探討，結果顯示部分基因的突變或功能缺失與常見化療藥物的療效相關[2-3]。該研究將探究標準劑量下表阿霉素(epirubicin，EPI)新輔助化療的有效性與安全性及療效相關因素、NGS技術是否可以有效地預測其療效。

1 材料與方法

1.1 納入標準及排除標準標準劑量組納入標準為：患者年齡18～70 歲，經細針或空芯針穿刺活檢，病理學證實為Ⅱ～Ⅲ期原發性乳腺癌(除外Luminal A型 )；ECOG評分≤2分；有明確可測量的腫瘤病灶，且在MRI掃描中病灶長徑≥10 mm；治療前1周內的血液學及影像學檢查需同時滿足以下要求：白細胞(white blood cell,WBC)≥3.0×109/L，血紅蛋白(hemoglobin,Hb)≥100 g/L，中性粒細胞絕對值(absolute neutrophil count,ANC)≥1.5×109/L，血小板(platelet,PLT)≥90×109/L，總膽紅素(total bilirubin,TBIL)≤1.5×正常值上限(upper limit of normal,ULN)，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase,AST)和谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase,ALT)≤2.5×ULN，尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)≤1.5×ULN，肌酐(creatinine,Cr)≤1.5×ULN，心臟彩超：左室射血分數的基線≥50%。標準劑量組排除標準為：伴有心臟疾病，已接受過化療、放療、內分泌治療或靶向治療的患者。低劑量組納入標準及排除標準與標準劑量組相同，入組患者臨床及病理特征與標準劑量組相匹配。

1.2 方法

1.2.1標準劑量組 采用EC-TC 方案(此方案通過倫理委員會審核，項目編號1704a0802148)(EPI 100 mg/m2，環磷酰胺600 mg/m2每2周1次，共4個療程，序貫紫杉醇80 mg/m2+卡鉑血藥濃度-時間曲線下面積(area under the curve,AUC)=1.5每周1次共12個療程)第1個療程均接受足劑量方案化療，常規給予預防性止吐治療，為避免影響第1次化療后的血液檢查，第1個療程不推薦預防性升白治療。每一位患者均在第1次新輔助化療前與手術前接受過乳腺MRI檢查，并且均在第1次新輔助化療前及化療后第3、5、7、10、14天各檢查1次血常規。在第1次新輔助化療前、化療后的每周各檢查1次血液生化指標。

1.2.2低劑量組 使用FEC-T方案(氟尿嘧啶500 mg/m2，EPI 75 mg/m2，環磷酰胺600 mg/m2每3周1次，共4個療程，序貫紫杉醇80 mg/m2每周1次，共8個療程)。

1.2.3曲妥珠單抗使用說明 為了保證所有患者化療方案的均衡性，所有入組的Her-2過表達患者均來自因經濟情況而放棄使用曲妥珠單抗的乳腺癌患者。

1.2.4重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)及右丙亞胺使用說明 除第1個療程外其余療程可進行預防性升白治療，發生血液系統毒性時可給予升白治療。給予高齡患者(>65歲)右丙亞胺預防性用藥。

1.3 療效評估標準依據實體腫瘤的療效評價標準RECIST 1.1進行評定，評估結果分為：完全緩解(CR)：所有靶病灶消失；部分緩解(PR):原發腫瘤病灶直徑之和比基線腫瘤病灶減少≥30%；疾病穩定(SD):靶病的變化介于CR與PR兩者之間(以直徑之和的最小值作為參考)；疾病進展(PD)：以治療過程中所有測量的原發腫瘤病灶直徑之和的最小值為依據，直徑之和增加≥20%或出現的新病灶。有效率以CR與PR之和表示。病理學完全緩解(pCR)以ypT0ypN0(乳腺及腋窩淋巴結均無浸潤性癌及原位癌殘留)，ypT0/is ypN0(乳腺及腋窩淋巴結均無浸潤性癌殘留，但乳腺導管癌原位癌)為標準。標準劑量組分別以RECIST 1.1標準及pCR率評估療效，低劑量組使用pCR率評估療效。

1.4 磁共振檢查標準MRI檢查采用GE Signa HDxT 3.0T MR掃描儀，8通道Torsor相控陣線圈。掃描序均采用常規序列橫斷位T1WI、矢狀位T2WI及DCE-MRI及IVIM-DWI掃描，并于最后補充常規橫軸及矢狀位增強掃描。其中磁共振動力學指標腫瘤時間-信號強度曲線(TIC)以患者新輔助化療前的結果為依據分為I型(漸增型)、Ⅱ型(平臺型)、Ⅲ(流出型)及Ⅱ～Ⅲ型。其中I型多為良性病變，Ⅲ型為惡性病變。TIC的變化分為：下降(Ⅲ型下降至Ⅱ型或Ⅰ、Ⅲ～Ⅱ型下降至Ⅱ型或Ⅰ型、Ⅱ型下降至Ⅰ型)及上升或無變化(除外上述的變化)。TIC變化中的下降視為化療有效，上升或無變化視為化療無效。

1.5 NGS技術及其結果分析使用患者的基線血樣標本，對乳腺癌化療藥物相關基因、療效預測相關基因、驅動基因等416個基因的全部外顯子及相關內含子進行測序。將測序結果經生物信息學分析得到與乳腺癌標準劑量新輔助化療療效相關的突變基因及單核苷酸多態性(single nucleotide polymorphism，SNP)。

1.6 毒副反應評估標準根據WHO的化療毒副反應分級標準進行評估，將化療藥物的毒副反應由輕到重分評估為0、I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。分別對骨髓抑制、肝腎功能、心臟不良反應進行評估。

1.7 統計學處理采用SPSS 16.0軟件進行數據分析，組間比較選用χ2或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 標準劑量組與低劑量組患者臨床特征經比較,標準劑量組與低劑量組組間在臨床特征病理特征上為均衡狀態，無顯著差異。見表1。

2.2 標準劑量組臨床療效經RECIST1.1標準評估標準劑量組CR率(24例)為36.92%，PR率(33例)為50.77%，SD率(5例)為7.69%，PD率(3例)為4.62%，有效率(CR+PR)(57例)為87.69%。

2.3 標準劑量組與低劑量組pCR率的比較標準劑量組pCR率明顯高于低劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4 毒副反應標準劑量組的Ⅱ～Ⅳ級WBC減少、Ⅲ～Ⅳ中性粒細胞減少、Ⅱ～Ⅲ級肝功能損害、異常心電圖發生率高于低劑量組，但差異無統計學意義。見表3。

2.5 標準劑量組療效相關因素分析分析標準劑量組患者的臨床病理特征與pCR率的相關性，結果顯示年齡≤50歲、臨床分期為Ⅲ期、腫瘤大小為T2期、淋巴結為N1或N2、三陰性乳腺癌、TIC類型為Ⅲ型、Ki-67%≥14%的乳腺癌患者具有較高的pCR率。其中Ki-67%≥14%的pCR率(28.26%)與Ki-67%<14%(15.79%)相比差異有統計學意義(P<0.05)，其余特征間的差異均無統計學意義。見表4。

表1 標準劑量組與低劑量組患者臨床特征對比

表2 標準劑量組與低劑量組患者pCR比較[n(%)]

表3 標準劑量組與低劑量組毒副反應比較[n(%)]

表4 標準劑量組療效相關因素分析

2.6 標準劑量組NGS結果對標準劑量組中32例患者進行測序，分為pCR組12例，Non-pCR組20例。

圖1 標準劑量組32例患者腫瘤特有突變圖譜

圖2 TP53基因突變位點分布

2.6.1乳腺癌相關基因突變及其與新輔助化療療效的關系 標準劑量組32例患者乳腺癌相關基因突變中最常見的變異為TP53、ERBB2、PIK3CA、FBXW7、GATA3。其中TP53突變率最高共8例(25%)，TP53在Non-pCR組突變率為30%(6/20)，高于pCR組的16.7%(2/12)，見圖1。TP53所有突變中G376-1T突變意義未知，其余突變均分布于DNA結合域，都為錯義突變。見圖2、表5。

表5 TP53基因突變位點分析

2.6.2乳腺癌相關SNP及其與新輔助化療療效的關系 pCR組與Non-pCR組突變頻率有差異的SNP位點包括SETD2rs4082155、XPCrs1870134、CYP2B6rs2279343、ERBB2rs1058808，差異有統計學意義(P<0.05)。其中SETD2rs4082155、XPCrs1870134在Non-pCR組中突變頻率更高，而CYP2B6rs2279343、ERBB2rs1058808在pCR組中突變頻率更高，見表6。

3 討論

EPI為蒽環類的常用藥物，是阿霉素的同分異構體，作用與阿霉素相似。以往在中國因擔心EPI毒副反應普遍使用劑量不足，而EPI的療效與其劑量存在明顯的劑量-效應關系，已有多項研究[4]表明提高EPI的劑量強度或密度可提高其有效性。研究[5]顯示中國患者使用低劑量EPI(80 mg/m2)方案時的pCR率遠低于國際上使用標準劑量時的pCR率。本研究中標準劑量組pCR率高于低劑量組，且差異有統計學意義(P<0.05)。但增加EPI劑量的同時其毒副反應發生率及程度也會增加[6]。EPI主要毒副反應為骨髓抑制及劑量限制性心臟毒性。本研究中在G-CSF及右丙亞胺的支持下，患者順利完成標準劑量新輔助化療，兩組間毒副反應差異不顯著(P>0.05)。結果表明Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者使用標準劑量EPI方案有效性優于低劑量，且耐受性良好。

表6 pCR與Non-pCR組突變頻率有差異的SNP位點

研究[7]顯示Ki-67高表達(Ki-67≥14%)可能與預后不良相關并可作為預測新輔助化療療效的敏感指標。本研究在標準劑量組對患者年齡、臨床分期、腫瘤大小、淋巴結狀態、分子分型、TIC類型、Ki-67表達與療效的相關性做了分析，結果顯示僅Ki-67高表達與低表達間pCR率的差異有統計學意義(P<0.05)。證實了Ki-67作為新輔助化療療效預測指標的可行性。

MRI可顯示出腫瘤因血管增生而產生不同于正常組織的動力學特征，以時間-信號強度曲線(TIC)表示，乳腺癌患者在接受化療后腫瘤血管減少或消失，且滲透性下降，最終發生血流動力學變化即血供減少，TIC由高級別向低級別轉變如Ⅲ型向Ⅰ型、Ⅱ型轉變，其中Ⅲ型往往具有更好的療效。TIC應用于乳腺癌新輔助化療療效預測時具有較高的靈敏度與準確度[8]。本研究中標準劑量組TIC-Ⅲ型的pCR率高于其他類型，與已有研究[9]相符，同樣證明TIC-Ⅲ型患者具有更好的療效。

本研究通過對標準劑量組pCR與Non-pCR患者的乳腺癌相關基因突變及SNP對比分析，發現TP53為突變率最高的乳腺癌相關基因且在Non-pCR組中的突變率高于pCR組，提示TP53基因突變率越高，標準劑量EPI新輔助化療的療效越差。并且發現具有SETD2rs4082155、XPCrs1870134這兩型SNP的乳腺癌患者可能從標準劑量EPI新輔助化療中獲益較少。而具有CYP2B6rs2279343、ERBB2rs1058808的乳腺癌患者可能更適合接受標準劑量EPI新輔助化療。TP53是一種抑癌基因，與乳腺癌的發生有關。近年來研究[10]發現，TP53胚系突變在家族或遺傳性乳腺癌中，尤其在年輕乳腺癌患者中與乳腺癌的發生相關。SNP是指基因組水平上由單個核苷酸變異所引起的DNA序列多態性，在人類基因組中廣泛存在。大多數SNP被認為是功能中性的，但是一些SNP可能與癌癥的發生及預后相關。SETD2是組蛋白甲基轉移酶，為生成H3K36me3主要催化酶。SETD2 P1962L為胚系突變，并在不同種族的人群中分布頻率有差異[11]。XPC即著色性干皮病基因C，參與全基因組的核苷酸剪切修復，有研究[12]顯示XPC基因多態性與肺癌發生相關。CYP2B6為血紅素-硫醇鹽單加氧酶，已知該酶可代謝一些外源性物質，例如環磷酰胺和異環磷酰胺。研究[13]發現攜帶CYP2B6rs2279343的乳腺癌患者使用阿霉素和環磷酰胺聯合方案療效較差。 ErbB2為表皮生長因子受體家族成員，ErbB2陽性乳腺癌浸潤性強，預后較差。ERBB2rs1058808在漢族人群中與乳腺癌ErbB2高表達相關[14]。