乳腺癌與生育內(nèi)分泌

萬(wàn)芳

得了乳腺癌，還能要孩子嗎

30歲的小王結(jié)婚2年，準(zhǔn)備要孩子。單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左乳有一個(gè)2cm的腫塊，來(lái)醫(yī)院進(jìn)行腫塊切除時(shí)發(fā)現(xiàn)為乳腺癌，進(jìn)一步做了乳腺癌保乳手術(shù)。但王女士擔(dān)心得過(guò)乳腺癌再生孩子會(huì)導(dǎo)致乳腺癌復(fù)發(fā)。那么，得了乳腺癌，就真的不能懷孕生孩子了嗎？

懷孕生子對(duì)于大部分女性及家庭來(lái)說(shuō)是人生中非常重要的事情。而對(duì)于腫瘤患者，在腫瘤治療后能否像正常人一樣懷孕生子，是目前醫(yī)學(xué)界及患者都頗為關(guān)注的事情。乳腺癌有其他腫瘤不具有的一些特點(diǎn)，即乳腺癌治療效果比較好，大多數(shù)患者在腫瘤治療后長(zhǎng)期健康生存，隨著二胎政策的放開及越來(lái)越多女性推遲首次妊娠的年齡和乳腺癌發(fā)病的年輕化，越來(lái)越多有生育要求的乳腺癌患者最關(guān)心的就是兩個(gè)方面的問(wèn)題：第一，懷孕生子對(duì)我的健康有影響嗎？第二，乳腺癌需要接受化療、放療、靶向治療和內(nèi)分泌治療，這會(huì)影響我懷孕和孩子的健康嗎？

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，乳腺癌是一種雌激素依賴性腫瘤，乳腺癌的發(fā)病與女性激素水平異常（特別是雌激素的異常）有關(guān)。很多患者的腫瘤情況受體內(nèi)激素水平的調(diào)控，而懷孕必將擾亂體內(nèi)正常的激素水平，妊娠期間，女性體內(nèi)的雌孕激素水平會(huì)明顯升高，可能會(huì)刺激雌激素敏感型癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)，這也是導(dǎo)致很多乳腺癌患者治療后不敢生孩子的主要原因。目前沒(méi)有明確的證據(jù)提示乳腺癌治療后懷孕會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)懷孕生育的孩子存在健康的隱患，甚至越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為妊娠對(duì)預(yù)后有改善作用。

腫瘤權(quán)威雜志《JCO》先后兩次報(bào)道了長(zhǎng)期觀察隨訪的結(jié)果：不管是雌激素受體陽(yáng)性還是陰性，懷孕均不會(huì)影響乳腺癌患者的生存率，且對(duì)于雌激素受體陰性的乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，懷孕可以改善他們的總生存率。因此，該研究者呼吁乳腺癌患者只要接受正規(guī)綜合治療，妊娠是安全可行的，只要患者有生育需求和意愿，均應(yīng)給予鼓勵(lì)。

那么，乳腺癌治療對(duì)患者生下的孩子有影響嗎？

2018年美國(guó)《癌癥》雜志上發(fā)表的研究報(bào)告表明，乳腺癌患者在放化療治療結(jié)束后1年內(nèi)妊娠患者與無(wú)癌女性相比，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，但是1年后懷孕患者與正常無(wú)癌婦女相比，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異。但對(duì)這些胎兒的長(zhǎng)期隨訪缺乏報(bào)道，因此目前沒(méi)有明確的證據(jù)提示乳腺癌治療后懷孕會(huì)增加乳腺癌的復(fù)發(fā)，也沒(méi)有明確的證據(jù)提示乳腺癌治療后懷孕生育的孩子會(huì)有健康隱患。

但是對(duì)于有生育要求的乳腺癌患者，我們的建議是：

1.乳腺癌術(shù)后生育建議人群為中早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的中早期乳腺癌患者（0期、I期、 II期），對(duì)于III期以上甚至已經(jīng)晚期轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后的生存期不穩(wěn)定，不建議懷孕。

2.對(duì)于接受了乳腺癌放化療等治療的患者，建議2～3年后再懷孕，這主要是因?yàn)槿橄侔┲委熃Y(jié)束最初2～3年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較高，但是對(duì)于導(dǎo)管原位癌等不需要放化療的患者，妊娠時(shí)間可以酌情提前。

3.服用他莫昔芬進(jìn)行內(nèi)分泌治療的患者需要至少停藥3～6個(gè)月后懷孕。

4.為避免化療藥物或靶向藥物對(duì)胎兒的潛在危害，化療剛結(jié)束后或者在靶向治療期間或者靶向治療結(jié)束后6個(gè)月之內(nèi)不建議懷孕。

5.對(duì)于攜帶BRCA1/2突變的遺傳性乳腺癌患者，不建議妊娠。

6.最重要的一條，建議乳腺癌患者在備孕前至乳腺專科和婦科醫(yī)生那里咨詢?cè)u(píng)估病情及卵巢功能狀態(tài)后再進(jìn)行妊娠。

保護(hù)乳腺癌患者的生育力

乳腺癌的治療是一個(gè)綜合性的全身治療，治療方式除了手術(shù)外，還有化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。特別是化療，化療對(duì)于乳腺癌來(lái)說(shuō)是非常重要、有效的方案之一，但有些乳腺癌常用化療藥物如蒽環(huán)類、鉑類，特別是烷化劑對(duì)卵巢有一定的毒性，會(huì)影響卵泡的生長(zhǎng)，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、性功能障礙、閉經(jīng)甚至不孕。曾經(jīng)有這樣一位患者，在乳腺癌治療前沒(méi)有下定決心要不要生孩子，等乳腺癌治療結(jié)束幾年后，覺(jué)得自己病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備要懷孕時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)自己卵巢功能已經(jīng)不好，月經(jīng)遲遲無(wú)法恢復(fù)，很難再受孕。因此，對(duì)于有生育要求的年輕乳腺癌患者，在制定治療方案前，我們必須考慮到患者的生育意愿，根據(jù)不同患者不同個(gè)體情況，聯(lián)合外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、生殖科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患者提供生育咨詢并盡早制定合理的方案，在治療疾病的同時(shí)，合理保護(hù)患者的生育功能。

目前醫(yī)學(xué)上主要有三種方法來(lái)保存乳腺癌患者的生育功能。

第一種是卵子（醫(yī)學(xué)上稱卵母細(xì)胞）或者胚胎的低溫凍存，這是乳腺癌患者進(jìn)行生育功能保護(hù)的首選方法，也是目前技術(shù)最成熟的方法。這種方法需要輔助生殖技術(shù)，對(duì)于已婚患者，可以在B超引導(dǎo)下獲取卵子，體外受精，形成胚胎，冷凍保存，待患者度過(guò)乳腺癌治療及高風(fēng)險(xiǎn)期后，可以通過(guò)胚胎移植進(jìn)行妊娠。胚胎的低溫保存是迄今為止成功率最高的，因而受到國(guó)際組織的推崇。而對(duì)于未婚女子，則可以在B超引導(dǎo)下獲取成熟卵子，將卵子凍存，等待將來(lái)需要生育時(shí)再進(jìn)行體外受精和胚胎移植。卵母細(xì)胞或胚胎的凍存都涉及一個(gè)促排卵的過(guò)程，但對(duì)于激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者，為避免對(duì)卵巢的過(guò)度刺激導(dǎo)致激素水平的明顯變化，可采用改良的微刺激促排卵方案，即使用來(lái)曲唑結(jié)合促性腺素，來(lái)曲唑可以降低血清雌激素水平，同時(shí)將顆粒細(xì)胞中的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，既能避免過(guò)度刺激卵巢引起內(nèi)分泌紊亂影響乳腺癌病情，又不會(huì)影響獲卵率和受精率。

第二種方法就是卵巢組織的低溫凍存。卵巢組織冷凍保存是目前新開展的一項(xiàng)低溫冷凍技術(shù)，通過(guò)腹腔鏡獲取部分卵巢皮質(zhì)或者整個(gè)卵巢并冷凍保存，需要時(shí)再將其解凍，進(jìn)行原位或異位移植，可以一次保留大量原始卵泡。這種方法的優(yōu)點(diǎn)就是不需要進(jìn)行卵巢的促排卵刺激。盡管沒(méi)有足夠的證據(jù)證明早期乳腺癌是否容易轉(zhuǎn)移至卵巢，但有學(xué)者認(rèn)為，該項(xiàng)技術(shù)理論上仍存在潛在的卵巢組織可能存在乳腺癌轉(zhuǎn)移時(shí)癌細(xì)胞再引入的可能，因此不建議攜帶有BRCA1和BRCA2突變基因的患者應(yīng)用該方法。目前國(guó)際上已有開展該項(xiàng)方法成功生育的案例，但大部分醫(yī)院仍處于試驗(yàn)階段，不過(guò)該方法對(duì)青春期前女孩的生育力保存是最優(yōu)的選擇。