格氏鏈球菌致亞急性感染性心內膜炎伴多臟器栓塞1例及文獻復習

陶兢兢， 王立新， 李惠平

患者，男，30歲。因“突發左側面部麻木，左側肢體麻木乏力1 d”于2018年7月4日入院。患者于7月3日18時突發左側面部麻木，持續約10 min后緩解。20 min后于行走過程中再次發作，伴左側肢體乏力，行走不穩，休息后完全緩解。21時左右患者再次發作，除上述癥狀外，此次出現左側肢體麻木，不能緩解，遂至我院就診。既往患者于2018年6月12日因反復腹痛發熱1周余入住我院治療，診斷為脾梗死。否認其他內科病史。入院體格檢查：生命體征平穩，心肺腹部查體未見異常。左側面部及肢體軀干痛、溫覺減退，四肢肌張力正常，左側肢體肌力4級，右側肢體肌力5級，未見不自主運動。生理反射存在，病理征未引出。腦膜刺激征(±)。擬診“急性腦梗死”收入神經內科。血常規：WBC 9.49×109/L，N 0.808，RBC 3.65×1012/L，Hb 116.00 g/ L，PLT 260×109/L；ESR 76 mm/ h；BNP 92.46 pg/ml；同型半胱氨酸(Hcy)18.4 μmol/L；肝炎分型6項：戊肝抗體 11.1COI。腦脊液檢查：壓力>300 mmH2O，白細胞計數>270×106/L,蛋白質762 mg/L，葡萄糖2.73 mmol/L,氯125.8 mmol/L。腦脊液涂片找細菌及細菌培養均陰性。心電圖示：竇性心律，P-R間期延長。2018年6月14日全腹CT示：(1)肝臟左內葉膽管小結石或小鈣化，肝S6段小血管瘤可能性大；(2)脾臟所見斑片狀、楔形低密度灶，考慮為脾臟梗死；(3)盆腔少許積液。 顱腦MRA+DWI示：(1)雙側基底節區、右側丘腦、雙側放射冠、半卵圓中心缺血梗死灶，其中右側丘腦病灶考慮為急性梗死；(2)MRA示顱內動脈多發狹窄，提示腦動脈硬化；右側大腦中動脈M2段、右側大腦后動脈P2～3段交界處中—重度狹窄。胸部CT示：雙側胸膜增厚，雙肺未見明確病變。結合檢查結果，急性腦梗死(右側丘腦)診斷明確，予抗血小板聚集、調血脂、穩定斑塊、營養腦神經及護胃、護肝等對癥治療。7月4日、6日夜間2次出現高熱，體溫最高達39.3℃，伴少許惡寒及右枕部搏動樣疼痛，追問病史：患者自2018年3月底開始出現反復發熱，體溫最高可達39℃以上，每1～2周發作1次，每次持續1～2 d，多伴有右枕部搏動樣疼痛，口服退熱藥后體溫可降至正常。考慮中樞神經系統感染可能性大，予美羅培南(1 g，q 8 h)靜脈滴注抗感染治療。腰椎穿刺腦脊液檢查提示，腦脊液壓力降低，白細胞、葡萄糖、蛋白均降低。7月10日，顱腦MR增強提示雙側基底節區、右側丘腦、雙側放射冠、半卵圓中心、右側額島葉、左側頂枕葉多發異常信號，增強后斑片狀、腦回狀強化及腦膜增厚強化，符合腦膜腦炎。至此中樞神經系統感染診斷明確，繼續美羅培南抗感染治療。需氧菌、厭氧菌血培養分離出格氏鏈球菌，藥敏試驗對克林霉素、頭孢吡肟、利奈唑胺、萬古霉素、氯霉素敏感。心臟彩色超聲示：(1)LVEF 72%，二尖瓣贅生物(16 mm×5 mm)形成并瓣葉損害，二尖瓣前葉瓣下腱索斷裂并脫垂(A2-A3)；(2)二尖瓣中—大量返流，三尖瓣少量返流。結合血培養及心臟彩色超聲結果，考慮腦梗死、中樞神經系統感染及脾梗死皆繼發于感染性心內膜炎。因神經系統病情穩定，遂轉入心胸外科進一步專科治療，繼續予美羅培南(1 g，q8h)，并根據藥敏結果聯合萬古霉素(1 g，q12h)靜脈滴注抗細菌感染治療。7月16日復查全腹CT示：在原有病變的基礎上，新增右腎斑片狀、楔形低密度灶，考慮為右腎臟梗死灶；腹主動脈CTA示腹腔干開口處略狹窄，擬局部少許斑塊或腹壁血栓可能。抗感染治療1周余，患者又出現新發腎梗死及腹腔干局部血栓形成，結合患者已有2次栓塞史，提示患者存在持續高栓塞風險。遂于7月18日在氣管內插管全麻下行二尖瓣機械瓣膜置換術，術后抗感染治療6周，3次血培養陰性，炎性反應指標均正常，且無發熱惡寒等臨床表現，考慮臨床治愈，停用抗生素。8月23日患者好轉出院，遺留左側肢體麻木。最終主要診斷為：(1)亞急性感染性心內膜炎；(2)二尖瓣脫垂伴二尖瓣贅生物 ；(3)中樞神經系統感染(無菌性腦膜腦炎)；(4)格氏鏈球菌菌血癥；(5)多臟器梗死(腦梗死、脾梗死、腎梗死)。出院后2、4個月，電話隨訪患者恢復良好，復查心臟彩色超聲未見異常。

討 論亞急性感染性心內膜炎(IE)是一種少見的致命性感染性疾病。IE的確切發病率很難確定，歐洲年發病率為3/10萬～10/10萬[1]。美國每年有10 000～15 000例新診斷的IE病例[2]，而我國尚缺乏IE確切的流行病學證據。男性較女性更易發病，男女比例在3∶2～9∶1之間[3]。

IE的病原菌呈現多樣化分布，但仍以金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌居多[4-5]。本例患者血培養分離出格氏鏈球菌，為極少見的草綠色鏈球菌中的血鏈球菌群。Dadon等[6]回顧性分析了格氏鏈球菌致感染的15例患者中，確診為IE的有11例。但國內格氏鏈球菌致IE鮮有報道。

本例患者按照ESC 2015版指南提出的修改后的Duke診斷標準[7]，可明確診斷IE。超聲心動圖、血培養及臨床特征是IE診斷的基礎。隨著抗生素的廣泛應用，IE患者血培養陰性率明顯升高，高達57.7%[8]，故在臨床中對于血培養陰性者仍需要進一步微生物學檢查。

本例患者亞急性起病，以發熱為首發癥狀，相繼出現脾梗死、腦梗死、中樞神經系統感染、腎梗死等多系統并發癥，沒有明確的感染灶，長期間斷發熱卻未及時就醫做系統檢查，導致延誤診治。回顧該案例的整個診斷過程，接診醫生均未考慮IE可能性，是導致該患者早期誤診誤治的原因。

栓塞事件是IE常見的致命性并發癥，與心臟贅生物脫落遷移相關。20%～50%的IE患者可能發生栓塞事件，腦和脾臟是左心IE最常見的栓塞部位，腦栓塞約占9.34%[9]。由金黃色葡萄球菌所致的IE比其他病原體所致的IE引起并發癥的情況更常見[10]。而格氏鏈球菌作為低毒力的病原體，所致IE出現并發癥的情況較少見，總結國內既往報道的格氏鏈球菌致IE，多無并發癥或僅出現1種并發癥。本例患者為格氏鏈球菌所致左心IE，同時伴腦、脾、腎等多臟器栓塞及中樞神經系統感染4種并發癥，且預后良好，實為罕見。

目前國內外均無針對格氏鏈球菌所致IE的治療方案，治療上可參考草綠色鏈球菌致IE的治療方法。本例患者在確診初期，根據藥敏結果予足量抗生素治療，持續抗感染治療1周患者出現新發腎梗死及腹腔干局部血栓形成，結合患者已有2次栓塞史，且查心臟彩超提示贅生物為16 mm×10 mm，考慮該患者具有持續高危栓塞風險，雖然該患者同時伴有腦栓塞，但其神經系統風險較低，依據ESC 2015版指南，該患者具有緊急手術指征,遂安排該患者進行二尖瓣置換術，術后繼續予萬古霉素聯合美羅培南抗感染治療，最終患者臨床治愈出院。

神經系統并發癥可能是IE患者的主訴癥狀，在腦卒中、腦膜炎或出現體循環動脈栓塞的癥狀或體征的患者中，應考慮到IE是一種可能的病因。尤其對于相對年輕的患者，即使無心臟瓣膜疾病史，在出現無法解釋的發熱同時伴腦動脈、體循環動脈栓塞時要首先考慮IE的可能性。